Средства, угнетающие периферическую симпатическую

Антигипертензивные средства

Артериальная гипертензия – одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Частота артериальной гипертензии среди населения составляет 10-20%. Эта болезнь рассматривается как один из основных факторов риска развития инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти.

Всемирная организация здравоохранения предложила считать гипертензией состояние, когда величина артериального давления составляет 140/90 мм рт.ст. и выше. Различают первичную артериальную (эссенциальную) гипертензию, или гипертоническую болезнь, а также вторичные (симптоматические) гипертензии, которые возникают при заболеваниях почек, нервной системы, инфекциях, патологии эндокринных желез и др.).

Уровень артериального давления зависит от многих факторов, среди которых можно выделить три основных.

Сердечный выброс — определяется силой и частотой сокращений сердца.

Общее периферическое сопротивление — определяется тонусом гладких мышц сосудов.

Объем циркулирующей крови - увеличивается при задержке в организме жидкости.

В регуляции уровня артериального давления принимают участие ЦНС и в первую очередь ее симпатический отдел, ренин-ангиотензин-альдостероновая система, сердечно-сосудистая система и почки, обеспечивающие сохранение на определенном уровне объема внутрисосудистой жидкости. Нарушения в указанных звеньях регуляции могут вызвать изменения уровня артериального давления.

Основными факторами риска возникновения артериальной гипертензии являются: психо-эмоциональные нагрузки, наследственность, увеличение массы тела, атеросклероз, курение, избыточное употребление соли, белков, алкоголя, гиподинамия, гуморальные нарушения. Цель специфической гипотензивной терапии артериальной гипертензии – снизить артериальное давление до нормального или близкого к нему уровня и длительно его поддерживать. Антигипертензивные средства оказывают влияние на различные этапы развития артериальной гипертензии и представлены следующими основными группами:

1) средства, уменьшающие объем циркулирующей крови (диуретики);

2) средства, угнетающие симпатическую нервную систему;

3) средства, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы;

4) средства, расслабляющие гладкую мускулатуру сосудов (вазодилататоры, спазмолитики миотропного действия).

Диуретики	Угнетающие симпатическую НС	Влияющие на РААС	Расслабляющие мускулатуру сосудов
Гидрохлор- тиазид Индапамид Хлорталидон Клопамид Спиронолактон	Центральные Клонидин Метилдофа Гуанфацин Моксонидин Периферические А) адреноблокаторы Атенолол Небиволол Карведилол Лабеталол Доксазозин Б) симпатолитики Адельфан В) ганглиоблокаторы Гексаметоний	Ингибиторы АПФ Каптоприл Эналаприл Периндоприл Лизиноприл Квинаприл Фозиноприл Ингибиторы АР Лозартан Валсартан Эпросартан Ирбесартан	Миолитики Папаверин Дротаверин Бендазол Магния сульфат Вазодилататоры Гидралазин Натрия нитропруссид Антагонисты Са Нифедипин Амлодипин Дилтиазем

1) Средства, уменьшающие объем циркулирующей крови.

При гипертонической болезни нарушается водно-солевой обмен в организме, в частности повышается концентрация натрия в сосудистых стенках, что приводит к повышению тонуса гладких мышц сосудов. Кроме того, задержка натрия увеличивает содержание воды в организме и объем циркулирующей крови, что способствует повышению артериального давления. Поэтому в лечении артериальной гипертензии широко используются мочегонные средства (диуретики), способствующие выделению из организма воды, ионов натрия и хлора. Чаще всего при высоком артериальном давлении используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики: Гидрохлортиазид (дихлотиазид), Индапамид (арифон), Клопамид (бринальдикс), Торасемид (диувер). Применяют также антагонист альдостерона Спиронолактон (верошпирон), который в отличие от тиазидных, тиазидоподобных и петлевых диуретиков не вызывает гипокалиемии (может вызвать гиперкалиемию). Для быстрого снижения артериального давления применяют Фуросемид (см. «Мочегонные средства»).

Диуретики оказывают гипотензивное действие, т.к. выводят ионы натрия, усиливают эффект других гипотензивных средств. Их применяют утром натощак 1 раз день или через день, а также часто вместе с другими антигипертензивными средствами в виде комбинированных таблеток.

Симпатоплегические средства

Снижение артериального давления можно вызвать путем угнетения центров симпатической нервной системы или блокады периферической симпатической иннервации, поэтому нейротропные гипотензивные средства делят на средства центрального и периферического действия. (Рис.28).

Иннервацию сосудов

b - Адреноблокаторы

Механизм антигипертензивного действия b-адреноблокаторов остается неясным. Предполагаются следующие механизмы: 1) уменьшение сердечного выброса; 2) торможение секреции ренина; 3) влияние на сосудодвигательный центр в головном мозге и др.

В последние годы предпочитают ЛС, избирательно блокирующие b₁-адренорецепторы (метопролол, атенолол, талинолол, небиволол). Они обладают более сильным действием на сердце и секрецию ренина, но кардиоселективность уменьшается с повышением дозы этих ЛС. Гипотензивный эффект усиливается при комбинации с диуретиками. b-адреноблокаторам свойственен «синдром отмены», и они могут усиливать «синдром отмены» клонидина (см. также «Адреноблокирующие средства»). b-Адреноблокаторы являются лекарственными средствами выбора при сочетании артериальной гипертензии со стенокардией, тахикардией.

A - Адреноблокаторы

Для лечения гипертензии в основном используется селективныеα₁-адреноблокаторы:Празозин (минипресс), Доксазозин (кардура), Теразозин (сетегис). Кроме того, эти препараты оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышечные волокна сосудов.

Иногда может наблюдаться «эффект первой дозы» – резкая гипотензия, головная боль, головокружение, слабость, сердцебиение. Для предупреждения этого ЛС вначале следует назначать в небольшой дозе и после еды. α-Адреноблокаторы являются средствами выбора при АГ в сочетании с гипертрофией предстательной железы.

A, b - Адреноблокаторы

Лабеталол и Карведилол вызывают выраженное и длительное гипотензивное действие за счет неселективной блокады β-адренорецепторов и селективной блокады α-адренорецепторов.

В результате блокады β-адренорецепторов сердца снижается сердечный выброс. Блокада α-адренорецепторов уменьшает тонус периферических сосудов, что приводит к снижению артериального давления без рефлекторного повышения частоты сердечных сокращений.

Карведилол, кроме того, оказывает антиоксидантное действие и благоприятно влияет на уровень атерогенных липопротеинов плазмы крови.

Препараты применяют для лечения артериальной гипертензии. Лабеталол, кроме того, вводят внутривенно при гипертензивных кризах.

Ганглиоблокаторы

Это активные гипотензивные вещества (бензогексоний и др.), однако в настоящее время они утратили свою значимость в качестве ЛС для лечения артериальной гипертензии. Они не обладают избирательным влиянием на симпатические ганглии, а блокируют одновременно и парасимпатические, что проявляется рядом неблагоприятных побочных эффектов (см. «Холиноблокирующие средства»). В основном применяются при гипертонических кризах.

Симпатолитики

Резерпин приводит к снижению функции симпатического отдела нервной системы и относительному преобладанию функции парасимпатического отдела (см «Адреноблокирующие средства»). Снижает артериальное давление и периферическое сопротивление сосудов, вызывает брадикардию. Чаще для лечения артериальной гипертензии используется в качестве комбинированных ЛС: «Адельфан», «Трирезид-К»,«Бринердин»,«Кристепин» и др., входит в состав таблеток Раунатин, получаемых их корней раувольфии змеиной. В настоящее время считаются малоэффективными средствами.

Канальцы

Осмотические диуретики

Эти вещества в канальцах плохо реабсорбируются. В связи с этим их концентрация в канальцах оказывается высокой, что создает в их просвете высокое осмотическое давление. При этом уменьшается обратное всасывание жидкости в канальцах, возникает сильный водный диурез и одновременный дегидратирующий ткани эффект. При введении гипертонических растворов в вену повышается осмотическое давление плазмы крови и жидкость из отечных тканей переходит в кровь. Применяются 10-20% растворы Маннитола (сормантола, маннита) и 30% растворы Мочевины (карбамида). Вводят их в вену капельно.

Показания к применению: отек мозга, легких, гортани, отравление ядами, острый приступ глаукомы, для интенсивной терапии судорожного статуса. Противопоказаны при почечной, печеночной и сердечной недостаточности.

Ингибиторы карбоангидразы

Ацетазоламид (диакарб), ингибируя фермент карбоангидразу, уменьшает образование угольной кислоты в эпителии почечных канальцев. Возрастает выведение натрия, воды, калия и бикарбонатов с мочой, увеличивается рН мочи. Выделение хлора меняется мало и возможно развитие гиперхлоремического ацидоза (сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону увеличения анионов кислот). В целом мочегонное действие слабое, как самостоятельный диуретик назначается мало. В основном применяется для борьбы с алкалозом (сдвиг кислотно-щелочного равновесия в щелочную сторону), а также в лечении глаукомы.

Калийсберегающие диуретики

ЛС усиливают выделение натрия и хлора и уменьшают выделение ионов калия.

Спиронолактон (верошпирон, верошпилактон) является конкурентным антагонистом гормона альдостерона и конкурирует с последним за связывание с рецептором в цитоплазме клеток эпителия дистальных отделов нефрона. Вследствие этого нарушается альдостеронзависимая реабсорбция натрия из канальцев, одновременно уменьшается секреция и потеря калия с мочой. Мочегонное действие спиронолактона проявляется только на фоне избыточной продукции альдостерона (гиперальдостеронизм).

Диуретический эффект спиронолактона выражен умеренно и проявляется на 2-5 сутки лечения. Для ускорения и усиления диуретического эффекта одновременно назначают другие диуретики, при этом значительно усиливается выделение натрия, а выделение калия задерживается.

Показания к применению: отеки при сердечной недостаточности, цирроз печени, артериальная надпочечниковая гипертензия, гиперальдостеронизм.

Нежелательные побочные эффекты: тошнота, головокружение, сонливость, сыпь, импотенция. Противопоказан при острой почечной недостаточности, в первый триместр беременности.

Триамтерен (птерофен) также обладает калийсберегающим эффектом, блокирует Na⁺ К⁺АТФазу. Диуретический эффект развивается через 2-3 часа после приема и удерживается в течение 12 часов.

Растительные диуретики

Мочегонное действие оказывают также ЛС ряда растений: почечный чай, василек синий, можжевельник обыкновенный, толокнянка, брусника, хвощ полевой, береза, горец птичий (спорыш) и др. Эти растения содержат гликозиды, сапонины, эфирные масла, присутствием которых и объясняется мочегонное действие. Обладают они также противовоспалительными, спазмолитическими, антисептическими свойствами. Практически не влияют на ионный обмен.