Тоще-подвздошная и ободочная кишка
В главе 4 двенадцатиперстная кишка рассматривалась вместе с желудком, поскольку их взаимосвязь - клиническая реальность. Разделение органов пищеварения в целях обучения всегда спорно. В этой главе речь пойдет о тонком и толстом кишечнике от дуоденально-еюнальной флексуры до ануса, протяженность которых, в грубом приближении составляет 8 м. Пищеварительный тракт очень растяжим и при аутопсии он может оказаться на несколько метров длиннее, чем при жизни, ввиду отсутствия тонуса. У меня нет возможности описать все окружение кишечника, поскольку это потребовало бы полного повторения анатомии брюшной и тазовой полостей. При необходимости вы можете обратиться либо к учебникам по анатомии, либо к книге "Висцеральные манипуляции". В ряде случаев я специально обращу внимание на важные моменты.
В остеопатии необходимо проводить лечение кишечника ввиду его способности утрачивать эластичность, образовывать спайки или спазмироваться (что может длиться годами). После любого хирургического вскрытия брюшной полости следует тестировать мобильность кишечника.
ФИЗИОЛОГИЯ И АНАТОМИЯ
Поперечно-ободочная кишка испытывает притяжение диафрагмы. Печеночная и селезеночная флексуры подвешены к диафрагме диафрагмально-ободочными связками и, таким образом, подобно желудку и печени, существенно зависят от диафрагмы. Ранее (глава 3) я упоминал случай миграции селезеночной флексуры в грудную полость после диафрагмальной грыжи. Тоще-подвздошная и сигмо-видная кишки менее подвержены диафрагмальному притяжению.
ДАВЛЕНИЯ И ПРИКРЕПЛЕНИЯ
Тоше-подвздошный сегмент, прикрепленный к перитонеальной стенке корнем брыжейки (проходящим наклонно от области дуодено-еюнальной флексуры к илеоцекальному клапану), ведет себя как тазовый орган. Посмотрите на энтерические птозы и вы увидите, что они начинаются на этой линии. Именно на уровне дуодено-еюнальной флексуры тонкий кишечник теряет фиксацию с абдоминальной стенкой и окружающими внутренними органами. Корень брыжейки содержит брыжеечные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Это высокорефлексогенная область, и наличие в ее пределах зон аномального напряжения может привести к выраженной вазоконстрикции.
Поперечно-ободочная кишка находится в постоянном движении, поднимаясь в наполненном и опускаясь в пустом состоянии. Поэтому орган сложно поддается локализации и удержанию. К счастью, поперечный мезоколон, являющийся объектом лечения, прикрепляется на уровне флексур толстого кишечника.
Слепая кишка представляет зону механических конфликтов, испытывая тяги между мочевой и пищеварительной системами. Ширина илеоцекального соединения составляет 4 см. В определенной мере оно работает как сфинктер, хотя анатомически структуры сфинктера не имеет. Давление на участке слепой кишки обычно приближено к +20 см Н2О относительно давления в тонком кишечнике, поэтому клапан закрыт. Растяжение подвздошной кишки снижает этот дифференциал давлений механическими и рефлекторными средствами, позволяя клапану, когда это необходимо, открываться.
Сигмовидная и прямая кишка испытывают сильные влияния со стороны мочеполовой системы. Они удерживаются сигмовидным мезоколоном, роль которого аналогична вышеописанной роли корня брыжейки. С учетом его рефлексогенных свойств этот мезоколон должен использоваться в лечении. Давление в просвете прямой кишки в крайних случаях может достигать +200 см Н20 при дефекации или сокращении мышц живота иной природы. Нормальное давление при дефекации составляет около +50 см Н2О. Чем менее обилен стул, тем больше усилие.
В заключение отметим, что давление в кишечном тракте колеблется от -5 см Н2О вблизи диафрагмы до +25 см Н2О в тазовой области. Среднее внутри - просветное давление составляет примерно +10 см Н2О.
РЕФЛЕКСЫ И ПИЩЕВАРЕНИЕ
Гормон гастрин усиливает желудочно-пищеводное соединение, повышает мотильность желудка и кишечника и расслабляет илеоцекальный сфинктер. Манипуляции илеоцекального соединения и дуодено-еюнальной флексуры являются полезными, поскольку они стимулируют кишечно-кишечный, желудочно-кишечный и мезо-сигмовидный рефлексы. Полезный кишечно-кишечный рефлекс состоит в релаксации ободочной кишки в результате мгновенного растяжения. Эта релаксация может использоваться для усиления манипуляции этого органа.
Дуодено-еюнальная флексура чувствительна к повышению просветного осмотического давления, снижению рН и концентрациям глицеридов и аминокислот, которые замедляют перистальтику желудка, поэтому эта область имеет большое остеопатическое значение. Интересно отметить, что стимуляция точки в кишечнике может привести к сокращению проксимальных и расслаблению дистальных участков от этой точки; это явление может использоваться в лечении спазмов кишечника.
Автономная иннервация кишечника обеспечивается частично посредством сплетений Ауэрбаха и Мейсснера. Блуждающий нерв стимулирует пищеварительную активность и служит антагонистом симпатических воздействий на органы пищеварения. В среднем ободочная кишка сокращается один раз, двенадцатиперстная кишка двенадцать раз, а подвздошная кишка - четыре раза в минуту. В присутствии такого разнообразия ритмов очень сложно определить ведущего. Всегда представляет интерес сходство ритма двенадцатиперстной кишки с ритмом кранио-сакральной системы. Мезентериальный кровоток весьма значителен и составляет от одного литра в минуту в состоянии покоя до четырех литров в минуту после еды. При существующих ограничениях сердечного выброса кровоток системы пищеварения снижен в пользу головного мозга и почек. Кровоток пищеварительной системы может нарушаться фиброзом, спайками прикреплений или спазмами ободочной кишки. Я полагаю, что многие пищеварительные проблемы являются результатом плохого кровоснабжения органов пищеварения. В таких ситуациях симптомы нарастают в процессе пищеварения.
В тонкий кишечник в день попадает около 9 литров воды: 1,5 литра от переваривания жидкостей, остальное - различные желудочно-кишечные секреции. В ободочную кишку поступает 0,5-1,0 литр, из которых 90% адсорбируется восходящей и поперечно-ободочной кишками. Среди прочих веществ, попадающих в проксимальный отдел тонкого кишечника, - железо, кальций, витамины, жиры и сахара. Основными участками адсорбции являются тощая кишка (сахар, аминокислоты), подвздошная кишка (соли желчи, витамин В12) и ободочная кишка (вода и электролиты, главным образом, слепая кишка). В ободочную кишку поступает 500 мл химуса из терминальной части подвздошной кишки, содержащего не переваренные и не адсорбированные остаточные вещества. Очевидно, что нарушения кишечника не могут быть изолированными. Общее функционирование тела находится под влиянием таких нарушений, особенно мышечных, которые связаны с балансом электролитной ассимиляции. Спазмы и тетания мышц часто зарождаются в кишечнике. Несмотря на локальный характер наших манипуляций, они имеют общий эффект, степень которого не всегда предсказуема.
ПАТОЛОГИЯ
Кишечная функция зависит от диафрагмальной мобильности и перистальтики кишечника, необходимых для ассимиляции и пропульсии химуса. При форсированном дыхании флексуры толстого кишечника могут смещаться на расстояние до 10 см (нормальное движение составляет 3 см), что вызывает продольное напряжение восходящей и нисходящей кишок. При функциональных нарушениях ободочной кишки в присутствии многочисленных спазмов растяжение ограничено возникновением боли вследствие продольного напряжения. Тело, таким образом, ограничивает нормальную стимуляцию, кишечник существенно обездвиживается, что приводит к нарушению нормальной физиологии пищеварения.
ОГРАНИЧЕНИЯ
Продольное напряжение вдоль восходящей и нисходящей кишок возникает при растяжении ободочной кишки при нормальном движении диафрагмы. Если в результате рубцевания (после аппендэктомии) слепая кишка зафиксирована перитонеальными связками, продольное напряжение удерживается нижней точкой фиксации и постепенно нарастает со временем. Заднее прикрепление слепой кишки частично обеспечивается фасцией Толдта, толстой фасцией, покрывающей ободочную кишку сзади и соединяющей ее с задней париетальной брюшиной. Фиброз фасции Толдта создает аномальное напряжение брюшины, приводя к сосудистым спазмам, особенно сосудов, кровоснабжающих ободочную кишку, тонкий кишечник и большой сальник. Освобождение брюшины улучшает, таким образом, местный кровоток. Боль, являющаяся результатом ограничений слепой кишки, локализуется более латерально, чем боль при ограничениях илеоцекального соединения.
Ограничение цекальных связок может играть существенную роль во время беременности. В норме, увеличивающаяся матка смещает слепую кишку кверху на 10-15 см. Если этому движению препятствуют ограничения цекальных связок, повышается напряжение в этой области, приводя к возможному нарушению функций почки и бедренно-полового нерва, которое может вызвать проблемы мочеиспускания, боль в спине, правостороннюю боль большой губы и медиальной поверхности бедра.
Ограничения слепой кишки часто нарушают сон. Боль может возникать в 2-3 часа ночи и исчезать через три часа. Пациенты с такими проблемами стараются спать на правом боку с согнутой правой ногой (в тазобедренном и коленном суставах) и сидеть нога на ногу, при этом правая нога лежит на левой, а туловище развернуто влево. Проблемы слепой кишки могут также вызвать коленную боль. Наиболее часто мы наблюдаем это у девочек в возрасте 10-14 лет, и полагаем, что это связано с гормональным и механическим влиянием созревающих яичников на данную область тела, уже характеризующуюся повышенным напряжением, вызывающим давление на нервы, пересекающие нижнюю часть живота и иннервирующие колено.
Воспаление сигмовидной кишки создает нижние точки фиксации нисходящей кишки. Эти точки ограничивают мобильность диафрагмы и снижают притягивающее воздействие диафрагмы на все органы брюшной полости, эффективный вес которых увеличивается, и они начинают опускаться (см. след. раздел).
Ограничения ободочной кишки влияют и на птоз правой почки. В подобных ситуациях прежде всего необходимо провести манипуляцию печени, поскольку она связана с почечной фасцией (см. главу 9).
ОСМОТР ЖИВОТА
Исследуйте состояние стенки брюшной полости и изменение абдоминального объема. Грыжи, не всегда являющиеся очевидными, могут быть источником боли, выраженных спазмов и явления сосудистого рефлекса. Грыжи локализуются по срединной линии около пупка, в паховых областях и около послеоперационной рубцовой ткани. Они представляют риск ущемления. Имеются либо (1) отверстия или зона низкого сопротивления, окруженная фиброзным кольцом, в который может войти палец и в котором при усилии или кашле может ощущаться выпячивание петли кишечника, либо (2) грыжа как маленькая круглая масса, соответствующая порции петли кишечника, покрытого брюшиной. В случаях ущемления грыжа становится плотной и несжимаемой, не увеличивается при кашле и вызывает сильную боль при пальпации.
Всегда помните об абдоминальной респираторной иммобильности с тахипноэ (аномально частая респирация) с сокращением брюшной стенки. Это может являться признаками аппендицита, холецистита, острого панкреатита или субдиафрагмального скопления гноя. Пациенты с подобными нарушениями порой обращаются к вам первично по поводу боли в спине. Жесткий "деревянный" живот является характерным признаком перитонита. Было бы странно, если бы кто-то пришел на консультацию только при наступлении этой стадии, но странные вещи иногда все же происходят.
Вы можете наблюдать повторяющиеся волнообразные движения, видимые или пальпируемые, которые сопровождаются болезненными спазмами или растяжением. Это явление представляет результат гиперперистальтики как ответной реакции на какие-либо преграды в кишечнике; ее прекращение может указывать на полную окклюзию.
"Баллотированием" мы называем технику, при выполнении которой пальцы одной руки резким движением погружаются в живот и удерживаются там; вы почувствуете отдачу свободно подвижной массы вверх. Это похоже на ощущение, возникающее при попытке погрузить в стакан с водой кусочек льда, и поэтому иногда во Франции это явление называется признаком "кубика льда". Этот признак может указывать либо на уплотнение печени, вызванное скоплением серозной жидкости в перитонеаль-ной полости, либо висцеральной опухолью с увеличением количества перитонеальной жидкости. Если это происходит в левой подвздошной ямке, можно ощутить выпуклости, образованные фекалитами (уплотненным каловым материалом).
ПРОЛАПС
Пролапс кишечника возникает при:
· утрате абдоминального тонуса ввиду возраста или сидячего образа жизни
· наличии рубцов в абдоминальной или тазовой области, приводящих к нарушению баланса давлений и висцеральной мобильности
· любом факторе, который снижает тонус и растяжимость органов и влияет на их прикрепление (см. предшествующие главы)
· ретроверсии матки
Последнее является основной причиной пролапса у женщин. При ретроверсии матка и связанные с ней структуры опущены, и тонкий кишечник занимает освободившееся пространство. Часть тонкого кишечника опускается кпереди от мочевого пузыря, другая часть - за него, между маткой и прямой кишкой. Прежде чем проводить манипуляции моче-половой системы, необходимо освободить тонкий кишечник.
Симптомы пролапса кишечника различны. К наиболее клинически значимым относятся:
· левосторонняя абдоминальная боль с чувствительностью при пальпации
· общая утомляемость (менее выраженная, чем при проблемах печени)
· опоясывающая боль в спине от Т11 до L1 (более сильная слева)
· невозможность лежать на животе и предпочтение не лежать на правом боку
· болезненные спазмы гипертоничных мышц с гиперчувствительностью брюшной стенки
· ощущение дискомфорта во всем животе (при пролапсе желудка дискомфорт локализуется по срединной линии).
АНОМАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ СТУЛА
При нормальном образовании стула его масса составляет 150-200 г в день. Существуют разнообразные признаки и причины аномальной функции:
· твердый стул, сопровождаемый кишечной гиперсекрецией указывает на запор со стазом и дегидратацией фекальных масс
· твердый стул, перемешанный с жидкостью, содержащей кровь указывает на возможность преграды или стеноза нисходящей или сигмовидной кишок
· шпатлевко-образный или пористый стул желтого цвета указывает на проблемы (панкреатического или цекального происхождения) ферментации ободочной кишки с плохой ассимиляцией углеводов
· жидкий стул часто является результатом гиперсекреторной активности нисходящей и сигмовидной кишок
· стул после еды, содержащий большое количество частично переваренной и непереваренной пищи,
· указывает на функциональное нарушение функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки или печени
· зеленоватый стул свидетельствует об избытке биливердина в результате билиарной гиперсекреции; у новорожденных это указывает на острый гастроэнтерит как результат приема коровьего молока
· обесцвеченный стул (цвета замазки, беловатый или сероватый) указывает на дефицит пигментов желчи
· стул, покрытый слизью и ложными беловатыми оболочками, является симптомом псевдомембра-нозного энтероколита
· беловатый стул с высоким содержанием жировых компонентов свидетельствует о дисфункции поджелудочной железы или печени.
Диаррея
Хроническая диаррея часто ассоциируется с функциональными проблемами пищеварения. Некоторые формы хронической диарреи имеют инфекционное происхождение, например, гиардиоз или дизентерия и, фактически, не относятся к нашей компетенции, тем не менее, состояние пациента может улучшиться вследствие улучшения мотильности. Хроническая функциональная диаррея обычно связана с:
· недостаточностью желудочной секреции
· гепато-билиарной дисфункцией, характеризующейся мягкими, жидкими стулами после еды, связанными с гиперхлоргидрией
· панкреатической недостаточностью, приводящей к обильной диаррее с содержанием чрезмерно жирового материала.
Хроническая диаррея с колитом может явиться следствием:
· аномальной ферментации; у пациента наблюдаются три-четыре дефекации в день, стул имеет золотисто-желтый цвет, пенистую консистенцию, резкий запах; часто дефекация сопровождается болезненными спазмами кишечника
· чрезмерной ферментации углеводов вследствие проблем слепой, восходящей кишки и правой части поперечно-ободочной кишки, сопровождаемой ночным зловонным газообразованием
· гниения в результате проблем нисходящей и левой порции поперечно-ободочной кишки, вызванных пищей, излишне богатой белками; стул нечастый, мягкий, коричневый с запахом гниения.
Обратите внимание на разницу запахов в зависимости от правосторонней или левосторонней локализации проблемы в ободочной кишке.
Запор
Запор может быть левого или правого происхождения. Левосторонние запоры переносятся легче, поскольку имеют часто механическую природу. К симптомам относятся:
· затруднения дефекации, фекалии могут определяться при ректальном исследовании
· запор сигмовидной кишки может ощущаться при пальпации живота
· левосторонний ободочный стаз, характеризуемый скоплением фекалитов цепочкой вдоль нисходящей кишки.
Причиной правосторонних запоров обычно является стаз слепой кишки. Пищеварение продолжается за счет активности анаэробных бактерий, что приводит к производству токсинов и, как следствие, головным болям, анорексии, диспепсии, неприятному запаху изо рта и изменению цвета кожи. Возможны повторяющиеся эпизоды лихорадки вторично по отношению инфекции E.coli. Правая подвздошная ямка чувствительна при пальпации ввиду растяжения слепой кишки. Это стойкая форма запора, часто перемежающаяся периодами диарреи.