Заболевания суставов, сухожилий, ладонного апоневроза.

План лекции:

1. Бурситы.

2. Артриты.

3. Артрозы.

4. Тендовагиниты.

5. Контрактуры.

6. Анкилозы.

1. Бурситы –

воспаление околосуставной слизистой сумки. Чаще в области коленного и локтевого суставов. Бывает асептический бурсит - в сумке скапливается густая жидкость желтоватого цвета.

Клиника:

в области сумки, около сустава, определяется опухоль плотноэластической консистенции, с четкой границей, флюктуирующая, безболезненная. При присоединении инфекции развивается острый гнойный бурсит со всеми местными и общими признаками воспаления. При распространении инфекции на суставную сумку - грозное осложнение! - развивается гнойный артрит.

Причины бурситов - чаще микротравмы этой области. Иногда в стенке сумки откладываются соли кальция - "каменистый бурсит".

Лечение:

асептического бурсита: консервативное – пункция сумки, удаление жидкости, введение склерозирующих растворов - как правило, эффекта не даёт, повторно скапливается жидкость, поэтому сумку иссекают;

гнойного бурсита: лечение оперативное – разрез, промывание, дренаж и далее лечение гнойной раны, назначение антибиотиков;

каменистого бурсита: лечение – удаление сумки.

2. Артриты –

это воспалительные заболевания суставов.

Классификация артритов:

1) Травматические асептические артриты:

острые, хронические; водянка сустава, гемартроз, гемофилические артрозы

2) Инфекционные артриты:

острые и хронические; гнойные и специфические (гонорейные, сифилитические, туберкулёзные).

3) Инфекционно - токсические: острые, хронические, ревматические, моноартриты.

4) Артриты, связанные с нарушением обмена и кровоснабжения:

подагра, деформирующий артрит, болезнь Пертеса и др.

Классификаций много, полной и хорошей нет. В одних случаях - по патологоанатомическим изменениям, в других - по рентгенологической картине, по возбудителям и т.д.

К хирургической патологии относят традиционно все острые артриты, требующие оперативных методов лечения; все моноартриты неясной этиологии и генеза т. к. чаще они на самом деле хирургические, хотя часто лечат консервативно.

Всем этим артритам свойственна картина инфекционного микробного воспаления или асептического, но с признаками местного и общего воспаления:

1. dolor – боль;

2. cаlor – местное повышение, температуры, жар;

3. tumor - отёк, опухоль;

4. rubor - гиперемия, краснота;

5. functio lеser- нарушение функции сустава.

Острый гнойный артрит - острое инфекционное воспаление сустава. Развивается при попадании инфекции - стрепто-, стафилококков и др. в сустав: это огнестрельные и неогнестрельные ранения, с кровью и лимфой из отдалённых очагов и контактно при прорыве в сустав близко расположенных очагов - флегмона, остеомиелит костей, гнойное воспаление слизистых сумок, сухожильных влагалищ и др.

Клиника:

при гнойном артрите состояние больного очень тяжёлое: температура до 39°С и выше, потрясающие ознобы, поносы, бессознательное состояние, т. е. интоксикация. В области сустава: резкие боли и в покое, и особенно при движении в суставе; сустав увеличен в объёме, кожа напряжена, контуры сглажены. Может быть прорыв гноя в окружающие образования - панартрит (т.е. все образования сустава с гноем), остеоартрит, флегмона, сепсис.

Лечение:

пункции сустава и введение антибиотиков в сустав, антибиотики внутримышечно и внутривенно, промывание сустава антисептиками, а так же - артротомия, П.Х.0. при ранениях, резекция сустава и в некоторых случаях ампутация конечности.

3. Артрозы –

дегенеративные изменения в хрящах суставов.Хрящ теряет блеск, истончается ("изнашивается"), местами хрящи исчезают, обнажается костная ткань. На боковых краях суставных поверхностей разрастаются различной формы остеофиты, шипы, обезображивается суставная поверхность. Остеофиты и кусочки хряща отделяются и превращаются в свободные тела или “суставные мыши”. Может быть выпот в суставе. Функция сустава всё больше страдает, развиваются контрактуры, но анкилоза не бывает.

Причины:

1. Вторичные артрозы после артритов.

2. Генуинные деформирующие артрозы - причина не ясна, развиваются как первичное поражение сустава.

Клиника:

начинается незаметно с ноющих болей, ощущения неловкости и скованности в суставах, особенно по утрам (потом - "расходятся"). Постепенно с годами подвижность в суставах прогрессивно уменьшается. Чаще бывает у лиц пожилого возраста. Чаще деформирующие артрозы в одном из крупных суставов, но бывают и множественными. Конфигурация сустава меняется, он деформируется внешне. Наличие суставных "мышей" - при их ущемлении - даёт приступы острых болей и блокад сустава (ни согнуть, ни разогнуть). Затем конечность принимает вынужденное положение, развиваются контрактуры. Диагноз - на основании клиники и рентгенограммы.

Лечение:

в основном симптоматическое: тепло, курорт, грязи, массаж, ЛФК, физиопроцедуры, бутадион, новокаиновые блокады суставов (при блоке). В крайнем случае оперативное - анкилозирование сустава при сильных болях, искусственный сустав, внутренний декомпрессор.

4. Тендовагинит–

воспаление сухожильных влагалищ. Могут быть:

1. асептический - боли по ходу сухожилия, резко усиливающиеся при сокращении мышц, снижение мышечной силы из-за болей.

Лечение:

иммобилизация на 10 – 14 дней, сухое тепло, электрофорез, микроволны, парафин, озокерит; реопирин, бутадион, индометацин и т.п.;

2. гнойный тендовагинит - чаше как осложнение флегмон, абсцессов.

Лечение: широкие разрезы, дренирование, антибиотики и т.п.;

З. крепитирующий тендовагинит - заболевание сухожильных влагалищ, сопровождающееся при сокращении мышц шумом трения. Чаще поражаются сухожилия разгибателей пальцев кисти, разгибателя 5-го пальца - у прачек, музыкантов, компьютеропользователей. Происходит либо кровоизлияние, либо отложение фибрина (либо то и то) на внутренней поверхности сухожильного влагалища.

Симптомы:

боли по ходу сухожилий мышц, подвергшихся перенапряжению, при давлении и движении. Особенно характерен шум трения и хруст над этими сухожилиями, слышимый и ощущаемый рукой исследующего при сокращении этих мышц. В свежих случаях - припухлость и может быть гиперемия по ходу сухожилия.

Лечение:

1.Гипсовая лангета на 10-12-14 дней.

2.Сухое тепло, физиопроцедуры.

3.Противовоспалительные препараты.

(В народе – «развилась рука» и перевязывают шерстяной ниткой).

5. Контрактуры –

ограничение подвижности в суставах при активных и пассивныхдвижениях. По характеру ограничения контрактура может быть сгибательной, разгибательной, приводящей, отводящей. По этиологии контрактуры могут быть дерматогенные, десмогенные, миогенные, нейрогенные, артрогенные.

1) Дерматогенные контрактуры - результат заживления вторичным натяжением больших дефектов кожи после ожогов, ранений, отморожений и др.: образующиеся рубцы ограничивают движения в суставе, а иногда ведут к полной неподвижности конечности. Могут быть в любой области.

Лечение: а) консервативное: электрофорез с ронидазой, лидазой, инъекции лидазы, ЛФК, массаж, физиотерапия. Рубцы часто изъязвляются - образуются трофические язвы.

б) оперативное - иссечение рубцов, кожная пластика.

2) Десмогенные контрактуры (тендогенные) - вследствие сморщивания соединительной ткани апоневрозов или сухожилий - это после сухожильных панарициев, гнойных тендовагинитов, перерезки сухожилий и в т.ч. контрактура Дюпюитрена.

Контрактура Дюпюитрена –

представляет собой дегенеративный процесс соединительнойткани ладонного апоневроза, сопровождающийся рубцовым сморщиванием его и сгибанием сначала основной, а затем и средней фаланг 5-4, реже 3-2 пальцев кисти. Заболевание развивается медленно, в течение нескольких лет, чаще у мужчин среднего и пожилого возраста, чаще на обеих руках.

Этиология - не выяснена; имеет значение наследственная предрасположенность и профессиональная травма - плотники, столяры и др.

Лечение: а) консервативное: рассасывающая терапия, ЛФК, массаж - эффект почти "О".

б) оперативное: иссечение ладонного апоневроза. Раньше кожу над раной сшивали, сейчас рану ведут открыто с последующей ранней разработкой: массаж, ЛФК, физиотерапия.

3) Мышечные контрактуры - вследствии рубцовых изменений в мышцах - после повреждений или воспалений, а также от укорочения мышц после длительного вынужденного положения – в гипсовой повязке, на скелетном вытяжении. Например, при длительном вынужденном положении бедра - туберкулезный коксит, если после операции ампутации не была наложена или наложена неправильно гипсовая лонгета – мышечная контрактура культи.

Одним из видов мышечных контрактур является контрактура Фолькмана - развивается при длительном (более 2-х часов) сдавлении сосудов отломком кости (часто при субэпикондиллярном переломе плечевой кости); сдавление гипсовой повязкой, бинтом - петлей - удавкой, гематомой в области перелома, если еще предплечье зафиксировано под острым углом (вплоть до исчезновения пульса на периферии).

Лечение: физиопроцедуры, механотерапия, массаж, также иссечение рубцов в мышцах, удлинение сухожилий, а главное профилактика:

- фиксация конечности в физиологически выгодном положении;

- следить за цветом конечности, за пульсом на периферии при лечении гипсовыми повязками;

- назначение ранних движений конечности, ЛФК.

4) Артрогенные контрактуры - часто при внутрисуставных переломах, кровоизлияниях в сустав (гемофилия в т.ч.) сморщивание капсулы и связочного аппарата сустава.

Лечение: при внутрисуставных переломах - ранние движения в суставе, рассасывающая терапия осторожно т.к. должна образоваться костная мозоль; разработка сустава (механотерапия), редрессация - насильственное увеличение амплитуды движений под наркозом, т.к. нередко уже элементы психогенной контрактуры и под наркозом движения в суставе в большем объеме, без усилий. Применяют этапные гипсовые повязки.

5) Нейрогенные контрактуры - (рефлекторные, спастические паралитические) - вследствие раздражения или повреждения нервов.

Рефлекторные - при болях: конечность занимает положение, при котором боли уменьшаются.

Спастические - при мозговых опухолях, инсультах, истерии, поражении спинного мозга и др.

Паралитические - при повреждении нервов, спинного мозга, инсультах.

Лечение: устранение раздражения нерва (опухоли, кровоизлияния), механотерапия, массаж. При повреждении нервов - ранний шов нерва.

6. Анкилозы–

неподвижность в суставе, является результатом развития глубоких дистрофических процессов в капсуле и суставных поверхностях; м. б анкилоз после операции – специально замыкают сустав, допустим, при болевом синдроме, деформирующем артрозе и др.

Различают анкилозы:

1) костные - происходит сращение суставных концов костей - их освобождают от хряща, делают резекцию - на операции.

2) фиброзные - движения в суставе клинически отсутствуют, но при пассивных движениях с нагрузкой в суставе отмечаются боли и на томограммах видна суставная щель.

Чрезмерная подвижность в суставах(разболтанность, релаксация)- после травмы, разрыва капсулы, связок, при параличах - это патология; и может быть как результат перерастяжений при работе, тренировках – например, у балерин.

Контрольные вопросы.

1. Что такое бурсит?

2. Что такое артрит?

3. Что такое артроз?

4. Что такое тендовагинит?

5. Что такое контрактура?

6. Что такое анкилоз?

7. Значение массажа в лечении патологии суставов и сухожилий.

Задание для самостоятельной внеаудиторной работы:

4. Г. С. Юмашев стр. 507 – 512.

5. Конспект и аудиограмма лекций, учебника.

6. Составить ситуационную задачу, написать доклад, реферат.

Приложение №1.

Виды самостоятельной внеаудиторной работы студентов.

1. Изучение дополнительной литературы.

2. Изучение инструктивно-нормативных документов.

3. Составление cловаря терминов по данным основной и дополнительной литературы.

4. Подготовка рефератов, докладов, составления задач.

5. Составление тематических кроссвордов с использованием медицинских терминов дисциплины.

6. Составление планов сестринских вмешательств при типичных проблемах пациентов с хирургическими заболеваниями.

7. Составление плана обучения пациента (семьи).

8. Составление плана (тезисов) беседы с пациентом (семьей).

9. Составление памяток и рекомендаций пациенту.

10. Подготовка сообщений к семинару.

11. Подготовка к деловой игре.

12. Решение проблемно-ситуационных задач.

13. Составление планов наблюдения и ухода за пациентами с хирургическими, нейрохирургическими, ортопедическими и травматологическими заболеваниями.

14. Работа с компьютерными обучающими программами.

15. Анализ сестринских историй болезни пациентов с определённой хирургической, нейрохирургической, ортопедической и травматологической патологией с целью выявления типичных проблем с последующим планированием.

16. Отработка практических умений и навыков в ЛПУ и кабинете доклинической практики.

17. Изучение схемы обследования пациента.

Приложение №2.

Темы для УИРС – реферативной и исследовательской работы студентов.

1. Безопасность медицинской сестры - массажиста – безопасность пациента.

2. Роль медицинской сестры в профилактике ранних послеоперационных осложнений.

3. Роль медицинской сестры в профилактике рака молочной железы.

4. Особенности транспортировки пострадавших с ЧМТ.

5. Проблемы пострадавшего с осложненной травмой позвоночника.

6. Роль медицинской сестры – массажиста в лечении и восстановлении пациентов после операций.

7. Роль медицинской сестры – массажиста в лечении и восстановлении пациентов с травмами и заболеваниями ОДА.

8. Роль медицинской сестры – массажиста в уходе за больными с переломами позвоночника и костей таза.

Приложение №3.

5. Тестовые задания для обучения и контроля знаний.

Травмы и заболевания органов брюшной полости.

1. Проникающие ранения живота - это повреждение

а) кожи

б) кожи и подкожной клетчатки

в) кожи, подкожной клетчатки и мышц брюшной стенки

г) кожи, подкожной клетчатки, мышц и брюшины

2. Предоперационная подготовка при проникающих ранениях живота включает

а) гигиеническую ванну и бритье волос на животе

б) бритье волос на животе и частичную обработку кожи

в) очистительную клизму и катетеризацию мочевого пузыря

г) промывание желудка и гигиеническую ванну

3. Симптом Щёткина-Блюмберга определяется

а) глубокой пальпацией живота

б) поверхностной пальпацией живота

в) глубокой пальпацией живота и резким отпусканием

г) перкуссией живота

4. Основная жалоба при остром аппендиците

а) тахикардия и падение АД

б) слабость и холодный пот

в) боли в животе

г) язык с коричневым налетом

5. Боль при остром аппендиците в начале заболевания возникает

а) в эпигастральной области

б) левой подвздошной области

в) правой подвздошной области

г) любой части живота

6. Осложнением желудочного кровотечения является

а) коллапс

б) повышение кислотности желудочного сока

в) болевой шок

г) лейкоцитоз и ускоренная СОЭ

7. Отвращение к мясной пище характерно для язвы

а) малигнизированной

б) прободной

в) неосложненной

г) стенозирующей

8. При подозрении на перитонит следует

а) ввести обезболивающее и госпитализировать больного

б) ввести антибиотик и положить грелку на живот

в) применить холод на живот и госпитализировать больного

г) сделать очистительную клизму и промывание желудка

9. При ущемленной грыже следует

а) вправить грыжу в брюшную полость

б) готовить больного к экстренной операции

в) ввести обезболивающие

г) ввести спазмолитики

10. Диета при остром холецистите включает

а) больше витаминов и меньше жиров

б) больше жиров и меньше углеводов

в) больше углеводов и меньше белков

г) больше белков и меньше витаминов

11. При вправляемой грыже выпячивание

а) плотное и безболезненное

б) плотное и болезненное

в) бугристое и гиперемированное

г) мягкое и эластичное

12. Типичное расположение аппендикса

а) в эпигастральной области

б) в левой подвздошной области

в) в правой подвздошной области

г) в правом подреберье

13. Боли при остром холецистите возникают

а) постепенно в эпигастральной области

б) внезапно в левом подреберье

в) внезапно в правом подреберье

г) постепенно в правой подвздошной области

14. Для борьбы с парезом кишечника применяют

а) прозерин

б) спазмолитики

в) слабительные

г) антигистаминные

15. Причина обтурационной ОКН

а) каловые камни

б) спазм кишечника

в) ущемленная грыжа

г) парез кишечника

ВЫБЕРИТЕ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ

16. К симптомам желудочного кровотечения относятся

а) отсутствие стула и газов

б) рвота типа кофейной гущи

в) дегтеобразный стул

г) стул не изменен, рвота алой кровью

д) светлый стул, рвота с желчью

17. Величину кровопотери при желудочном кровотечении оценивают

а) по состоянию больного

б) анализу крови

в) цвету кожных покровов

г) пульсу

д) А Д

18. Признаки перитонита быстро нарастают при повреждении

а) печени

б) желудка

в) толстого кишечника

г) селезенки

д) тонкого кишечника

19. К симптомам разрыва паренхиматозных органов относятся

а) слабость

б) бледность кожи

в) падение А Д

г) слабый частый пульс

д) головокружение

20. К причинам странгуляционной непроходимости относятся

а) кишечный узел

б) заворот кишечника

в) ущемленная грыжа

г) каловые камни

д) аскариды

21. К причинам динамической ОКН относятся

а) спазм кишечника

б) закупорка просвета кишки

в) парез кишечника

г) заворот кишечника

д) ущемленная грыжа

22. К симптомам острого аппендицита относятся

а) Ровзинга

б) Ситковского

в) Пастернацкого

г) Щеткина-Блюмберга

д) Обуховской больницы

23. При закрытой травме живота следует

а) сделать обезболивание

б) обеспечить покой

в) не давать пить

г) наложить асептическую повязку

д) госпитализировать пострадавшего

24. Клинические симптомы прободения язвы возникают

а) после приема грубой пищи и алкоголя

б) после физического напряжения

в) после нервно-психического напряжения

г) при обострении язвы

д) у людей без язвенного анамнеза

25. К симптомам перитонита относятся

а) участие живота в акте дыхания

б) упорная икота

в) сухой язык

г) боли в эпигастральной области

д) резкое повышение температуры

26. Оптимальный срок для операции при перитоните

а) первые 6 часов

б) 6-8 часов

в) 12 часов

г) 24 часа

д) до 48 часов

27. Доврачебная помощь при остром холецистите

а) дать желчегонные

б) ввести спазмолитики

в) назначить голод

г) ввести промедол

д) положить холод на живот

28. Характерное положение больного при прободении язвы

а) полусидячее, неподвижное

б) двигательное возбуждение

в) вынужденное

г) опистотонус

д) с приведенными к животу коленями

29. При желудочном кровотечении вводят

а) глюконат кальция

б) викасол

в) сухую плазму

г) гепарин

д) фибринолизин

30. К симптомам «острого живота» относятся

а) лейкоцитоз

б) лейкопения

в) тромбоцитоз

г) сдвиг лейкоцитарной формула влево

д) сдвиг лейкоцитарной формулы вправо

ОТВЕТЫ

1г, 2б, 3в, 4в, 5г, 6а,7а,8в,9б,10а,11г,12в,13в,14а,15а,16бв,17бгд,18бвд,19абвгд,20 абв,21ав, 22абг,23 бвд,24 абвгд,25 бв, 26 аб, 27 бвд, 28 вд, 29 абв, 30 аг.

Заболевания и повреждения прямой кишки

Выберите один или несколько правильных ответов

1. ДЕЙСТВИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ПОЯВЛЕНИИ АЛОЙ КРОВИ ИЗ ПРЯМОЙ КИШКИ

а) вызвать врача

б) ввести викасол

в) клизма с холодной водой

г) холод на промежность

2. ТРАВМЫ ПРЯМОЙ КИШКИ МОГУТ БЫТЬ ОСЛОЖНЕНИЕМ:

а) перелома костей таза

б) родов

в) эндоскопических исследований

г) рентгенологических исследований

3. ТРЕЩИНЫ ЗАДНЕГО ПРОХОДА - ЭТО ДЕФЕКТ СЛОЕВ:

а) всей стенки

б) мышечного

в) подслизистого

г) слизистого

4. СИМПТОМЫ ТРЕЩИНЫ ЗАДНЕГО ПРОХОДА:

а) выпадение кишки

б) боли при дефекации

в) кровянистые выделения

г) несмыкание ануса

5. ЛЕЧЕНИЕ ТРЕЩИН ЗАДНЕГО ПРОХОДА СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ С:

а) новокаиновой блокады

б) операции

в) очистительной клизмы

г) нормализации стула

6. РАЗЛИЧАЮТ ГЕМОРРОЙ:

а) диффузный

б) узловой

в) наружный

г) внутренний

7. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИМЕНЯЮТ:

а) пальцевое исследование

б) наружный осмотр

в) аноскопию

г) ректоскопию

8. СИМПТОМЫ ВОСПАЛЕННОГО ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО УЗЛА:

а) плотность

б) мягкость

в) болезненность

г) безболезненность

9. ОПЕРАТИВНО ЛЕЧАТ ГЕМОРРОЙ ПРИ:

а) обострении заболевания

б) частых кровотечениях

в) ущемлении узлов

г) выпадении узлов

10. БЕСШЛАКОВАЯ ДИЕТА ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ НАЗНАЧАЕТСЯ

а) за 5 дней до операции

б) за 2 дня до операции

в) в день операции

г) сразу после операции

11. КЛИЗМА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ

а) не ставится

б) ставится вечером накануне операции

в) ставится утром в день операции

г) ставится вечером после операции

12. ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБЛЕМА БОЛЬНОГО В 1-Й ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ

а) затруднение дефекации

б) боли

в) невозможность ходить

г) невозможность сидеть

13. ДЛЯ АНОСКОПИИ НУЖНО ПРИГОТОВИТЬ:

а) цистоскоп

б) ректоскоп

в) ректальное зеркало

г) гастроскоп

14. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВОСПАЛЕННОМ ГЕМОРРОЕ:

а) перевязка узла

б) свечи с анестезином

в) вправление узла

г) холодная сидячая ванночка

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1-аг, 2абв, 3г, 4бв, 5г,6вг, 7абвг, 8ав, 9бвг, 10 б, 11 бв, 12 б, 13 в, 14 бг.

Пороки развития, травмы и заболевания позвоночника, костей и суставов.