Болезнь Пертеса – остеохондропатия головки бедра.

В течении болезни Пертеса различают несколько стадий:

1) некроз костного вещества головки;

2) расплющивание головки из-за перелома ее трабекул от сдавливания;

3)рассасывание некротически измененных и сдавленных костных балочек и заживление их (стадия фрагментации);

4) восстановление, когда в результате лечения головка может принять правильную форму;

5) конечная стадия – или вторичных изменений – происходит деформация головки, развиваются вторичные изменения сустава, характерные для деформирующего артроза – наступает, если лечение было нерациональным, неэффективным.

Чаще поражается один сустав, реже оба.

Чаще болеют мальчики 4-12 лет.

Клиника.

Болезнь развивается медленно. У ребенка развивается усталость при ходьбе, боли в суставе (иногда по всей ноге), хромота, атрофия мышц ягодичной области и бедра, ограничение движений в тазобедренном суставе, укорочение конечности.

Часто заболеванию предшествует травма.

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулёзом тазобедренного сустава: в отличие от него, болезнь Пертеса характеризуется длительным бестемпературным течением, отсутствием натечников и последующего анкилоза.

Лечение:

а) Консервативное:

длительный покой (около 2-х лет постельного режима) и разгрузка сустава при помощи специальных аппаратов (типа Илизарова) или костыли, физиотерапия и санаторно - курортное лечение.

б) Оперативное:

туннелизация шейки бедра (спицей создают несколько каналов) - ускоряются процессы репарации в головке;

в образованный в шейке канал вводят аутотрансплантат, лучше вместе с мышцей на питающей ножке – для улучшения местного кровообращения.

Иногда делают подвертельную остеотомию.

Лечение трудное - в течение нескольких лет требуется постоянное наблюдение, упорство - т.к. дети, мальчики - ранняя нагрузка может вызвать деформацию головки и стойкие контрактуры.

2)Болезнь Келлера1 – остеохондропатия ладьевидной кости стопы. Чаще у мальчиков 3-10 лет, чаще двусторонняя, длится примерно до 1 года.

Клиника- боли на уровне предплюсны, вызывающие хромоту; давление на ладьевидную кость болезненно, иногда здесь имеется припухлость. Боли проявляются ночью. Ребенок старается ходить на наружном своде стопы.

Рентгенологически: фрагментация и уплощение ладьевидной кости.

Лечение - ношение гипсового сапожка. Хирургическое лечение не показано.

Болезнь Келлера-2 - остеохондропатия головок 2-3 плюсневых костей. Болезнь чаще у девочек 10-20 лет. Длится несколько лет.

Клиника- боль в основании 2 и 3 пальцев стопы, усиливается во время ходьбы; может быть припухлость. Заканчивается деформирующим артрозом, что тоже может давать боли.

Лечение:

1.Создание покоя.

2. Ношение ортопедической стельки - разгрузка переднего отдела стопы.

Оперативное - резекция головок плюсневых костей.

3).Болезнь Кенига - рассекающий остеохондроз коленного и тазобедренного суставов.

Некротизируется небольшой участок кости суставного эпифиза и при его отделении возникает «суставная мышь». Болеют чаще мужчины 15-30 лет.

Клиника - незначительные боли в суставе, может быть выпот в суставе.

Лечение – отделившийся костный фрагмент удаляют на операции.

Консервативное - тепло, физиолечение.

4). Болезнь Кинбека - остеохондропатия полулунной кости – это наиболее распространенный вид остеохондропатии. Болеют люди, у которых часты микротравмы кисти.

Клиника- боль в области полулунной кости, усиливается при надавливании. Движения в лучезапястном суставе вызывают сильную боль; здесь же имеется отек.

Рентгенологически – пятнистое уплотнение, уменьшение полулунной кости в размерах.

Лечение - иммобилизация, физиотерапия.

При безуспешности лечения - удаление полулунной кости.

5).Болезнь Осгуда – Шлаттера - остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь футболистов). Болеют чаще мальчики 14-15 лет. Чаще поражение одностороннее.

Рентгенологически - неправильные и неясные контуры эпифизов бугристости б/ берцовой кости, ее фрагментирование.

Клиника- в области бугристости - спонтанные боли, усиливаются при надавливании, при сгибании коленного сустава; отек мягких тканей в области бугристости. Длится заболевание примерно 1 год. Надо ограничивать занятия физкультурой (особенно прыжки), т.к. может быть отрыв бугристости вместе со связкой.

Лечение- физиотерапия: озокерит, парафин, ультразвук, микроволны и др.

При значительной длительности, болях, фрагментации бугристости – операция: фиксация бугристости к большеберцовой кости костным трансплантатом - костным гвоздем.

2. Врождённый вывих бедра.

Встречается часто – более 3% всех ортопедических заболеваний. Чаще односторонний, чаще у девочек.

На 1000 новорожденных – у 16 детей; полный вывих формируется в 5 из 100 случаев заболевания.

В Африке, Юго-Восточной Азии – не встречаются или очень редко: носят детей на спине или на бедре с разведенными ногами (происходит самоизлечение). Считают, что вывихивание головки бедра происходит ещё во внутриутробном периоде. Ребёнок рождается с растянутой капсулой сустава, вследствие чего головка бедра легко выскальзывает из впадины при сведении ножек и вправляется при их разведении. При врожденном вывихе бедра отмечается дисплазия (недоразвитие) тазобедренного сустава. С одной стороны – вертлужная впадина: она плоская, крыша её не выражена или отсутствует, полость заполнена жировой тканью, капсула растянута, поэтому головка бедра легко выскальзывает; с другой стороны – головка бедра: – ядро окостенения всегда меньше, чем в норме, головка бедра становится овальной, теряет округлость. При полном вывихе на месте стояния головки образуется новая впадина, хрящевая поверхность головки деформируется; изменяется шеечнодиафизарный угол - увеличивается.

Различают:

а) подвывих бедра: на фоне дисплазии сустава головка бедра смещается кнаружи и кверху, но остаётся в суставе, суставные поверхности соприкасаются;

б) вывих бедра – головка смещается ещё больше кнаружи и вверх за пределы суставной впадины.

Клиника и диагностика:

Диагноз должен быть поставлен ещё в родильном доме, т.к. чем раньше начать лечение, тем успешнее оно будет. Часто определяют уже в возрасте около 9 месяцев, когда ребёнок привстаёт на ножки; чаще отмечают бабушки: пытаются поставить ребенка на ноги, а он больной ногой «встаёт на цыпочки».

Ранняя диагностика дисплазии и вывиха в тазобедренном суставе: сбор анамнеза: выяснение наследственности (особенно у девочек), как протекала беременность, характер течения родов – при родах в тазовом предлежании плода вывих встречается чаще.

Осмотр.

1.Асимметрия ягодичных складок – ребенка укладывают на живот с симметрично уложенными ножками: ягодично – бедренные и подколенные складки должны быть симметричны и равны по количеству, если патология – на больной стороне они расположены выше.

2.Укорочение нижней конечности - ребенок на спине, ножки согнуты под прямым углом в коленных и тазобедренных суставах; на стороне патологии коленный сустав расположен ниже - это при односторонней патологии. Можно сравнивать длину по расположению лодыжек и пяток при выпрямленных конечностях.

3.Наружная ротация нижней конечности – заметна при патологии с одной стороны и особенно у спящего на спине ребенка.

4.Ограничение отведения бедра – ребенок на спине, ножки берут за коленные суставы, сгибают в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом и отводят их в стороны; чем больше патология, тем больше ограничено отведение (в норме в первые месяцы жизни до 70 – 90гр.) –очень осторожно, можно сломать ножку!

5.симптом соскальзывания и щелчка – разводят ножки с одновременным давлением на большой вертел – головка вправляется и ощущается щелчок - проводить осторожно!

Диагностика вывиха в более старшем возрасте не представляет особых трудностей: дети начинают ходить примерно с14 месяцев; неустойчивая походка, хромота; при двусторонней патологии – «утиная» походка.

Окончательный диагноз - после рентгенологического исследования: видны дисплазия сустава, подвывих и полный вывих.

Лечение:

а) консервативное:

1.ещё в роддоме пеленать, прокладывая между ножек 2 пелёнки;

2.ношение шин ЦИТО, Виленского, Волкова, гипсово-деревянных распорок, «кандалов» с распорками - ножки в положении отведения - ношение 4-6 месяцев, с рентгенологическим контролем и наблюдением до 5 лет;

3.ЛФК, массаж;

4.антирахитическое лечение (витамины Д, С, солнечные ванны.).

После одного года раньше вправляли вывих под наркозом, а затем ношение гипса; но этот метод часто давал некроз головки; поэтому сейчас - вправление постепенное, лечение функциональное.

б) оперативный метод: производит открытое вправление вывиха, реконструктивные операции, аппарат Илизарова.

Оперативные методы часто не дают эффекта. Наблюдение за больными до 20-ти лет.

3.Врожденная косолапость.

Наиболее частая врожденная деформация - до 35-38% всех врожденных деформаций. Встречается чаще у мальчиков, чаще двусторонняя.

Клиника - положение стопы характеризуется следующим:

1. Подошвенное сгибание стопы (эквинус);

2. Поворот подошвенной поверхности внутрь и кверху (супинация);

3. Приведение стопы в переднем ее отделе (аддукция);

4. Ротацияголени внутрь;

5. Ограничение подвижности в голеностопном суставе.

При хождении ребенка косолапость увеличивается, появляются омозолелости,кости стопы смещаются по отношению друг к другу, образуются новые суставныеповерхности, запустевают старые; походка характерна - дети переносят одну стопу через другую.

Формы косолапости:

А) легкая - встречается редко и легко излечивается;

Б) мягко-тканные - так называемые связочные формы - встречаются чаще всего.

В) костные - выступают по наружной поверхности стопы костные выступы.

Причины косолапости:

1.механические – интранатальные - давление на стопы амниотических тяжей, пуповины, опухолей при маловодии и др.;

2.нарушение закладки зародыша – поэтому часто косолапость сочетается с заячьей губой, сращением пальцев и др.;

3.наследственная форма;

4.патологии беременности;

5.нарушение иннервации со стороны спинномозговых нервов.

Лечение:

а) консервативное - ручная одномоментная редрессация с последующими: бинтование мягкими бинтами (фланель) и гипсовыми повязками - при более тяжелых формах – последовательно, постоянно, ежедневно, в сочетании с ЛФК, массажем;

б) оперативное – с 2 до 2,5 лет: рассекают, подшивают связки и делают резекцию костей; в последнее время - аппарат Илизарова.

Контрольные вопросы.

1. Что такое остеохондропатия?

2. Перечислите основные этапы течения болезни Пертеса.

3. Что поражается при болезнях Келлера, Кенига, Кинбека, Осгуд – Шлаттера?

4.Основные принципы лечения остеохондропатий. Роль массажа.

5. Что такое врождённый вывих бедра?

6. Перечислите основные клинические признаки врождённого вывиха бедра.

7. Основные принципы лечения. Роль массажа.

8. Какой вид косолапости встречается чаще?

9. Назовите вид врождённой косолапости, при котором отмечается наибольшая эффективность массажа?

Задание для самостоятельной внеаудиторной работы: