Случай 5: Эми — ребенок, страдающий элективным мутизмом

По данным Брауна и Ллойда (цитируемых в Kolvin, Fundudis, 1981) на каждую тысячу детей приходится примерно 7,2 ребенка, которые не разговаривают в школе. Колвин и Фандадис (Kolvin, Fundudis, 1981) определяют этот феномен, элективный мутизм, как «странное обстоятельство, когда способность говорить ограничивается только определенной ситуацией или небольшой группой близких людей» (стр. 219). Далее они сообщают, что родители детей, страдающих элективным мутизмом, свидетельствуют, что на начальном этапе овладения речью ребенок развивался нормально, но по мере вхождения в более сложные социальные ситуации, доминирующей чертой становилась застенчивость.

Элективный мутизм и энурез

В этом разделе описывается случай Эми, пятилетней девочки, страдающей элективным мутизмом. Ее мать обратилась в Центр в связи с тем, что ее беспокоило то, что Эми отказывается говорить в школе или в других ситуациях вне дома. Эми также была чрезмерно застенчива и страдала энурезом — ночным недержанием мочи. В семье Эми была средним ребенком. У нее было два брата. Видно было, что она особенно близка к матери и зависима от нее, как это обычно бывает у детей с элективным мутизмом (Kolvin, Fundudis, 1981).

Дети с элективным мутизмом обычно бывают очень зависимыми от своих родителей, особенно матерей. Так это было и в случае с Эми. Идея пройти курс игровой терапии принадлежала ее матери, и именно она водила Эми в Центр на всем протяжении лечения. Отец Эми не появился ни разу, но говорили, что дома он очень помогал в занятиях с девочкой. При работе с детьми идеальной для терапевта является такая консультация, когда занятиями интересуются оба родителя. Этот случай, однако, свидетельствует о том, что игровая терапия может иметь положительные результаты даже в том случае, когда консультации проводятся только с одним родителем.

Кроме беспокойства в связи с элективным мутизмом, мать Эми жаловалась также на то, что Эми по ночам мочится в постель. Братья Эми страдали тем же недугом. В исследовании 24 детей, страдающих элективным мутизмом, Колвин и Фандадис (1981) отмечают весьма высокий уровень энуреза у обследованных детей. Они также обнаружили, что у этих детей имеется много поведенческих проблем, они страдают чрезмерной застенчивостью, они более незрелы (особенно в том, что касается речевого развития), это нарушение чаще свойственно девочкам, чем мальчикам, и что оно с трудом поддается лечению. В книге американской психиатрической ассоциации (1987) «Диагностическое и статистическое руководство по умственным нарушениям» также отмечается, что у детей с элективным мутизмом наблюдается чрезмерная застенчивость, социальная изоляция, трудности в поведении и, возможно, энурез.

Проявления поведения

Поведение и развитие Эми вполне соответствовало примерам, описанным в исследовании Колвина и Фандадиса (1981). По словам учительницы Эми, у девочки наблюдалось отставание в развитии; в пять лет она страдала от энуреза. Она была чрезвычайно застенчива, и, по словам матери и учителей, ее поведение не всегда соответствовало ее возрасту. Не удалось выделить никаких четких событий, которые могли повлечь за собой развитие у девочки избирательного мутизма. В обзоре литературы Колвин и Фандадис (1981) не обнаружили никаких конкретных специфических причин, приводящих к развитию элективного мутизма.

Эми не произнесла ни одного слова в течение первых пяти месяцев своего пребывания в школе. Она справилась со всеми балльными заданиями для ее возрастной группы по тесту диагностики развития в раннем детстве и была направлена в класс выравнивания. Учительница Эми отмечает, что это была пассивная маленькая Девочка, сидевшая молча и наблюдавшая за тем, что происходит вокруг нее. У нее фактически отсутствовали навыки общения. Она не играла вместе с ребятами, а предпочитала играть одна или со взрослым. Когда одна тихая девочка — новенькая в группе — заинтересовалась ею, Эми отвергла ее. Сначала новенькая пыталась говорить с Эми, а потом стала перенимать ее жестикуляцию. С течением времени Эми стала более активной и в ее лице появилось больше жизни. Иногда даже она улыбалась и смеялась.

Во дворе Эми топталась на площадке и следовала за одноклассниками. Когда учитель брал ее за руку, чтобы подвести к песочнице или качелям, Эми вырывалась.

Эми совершала и другие необычные поступки. Она хватала помощницу учительницы за горло мертвой хваткой и при этом улыбалась. Она часто тыкала куклу вилкой. Она часто мочила штанишки, если учительница забывала спросить, не нужно ли ей в туалет, хотя ее и предупреждали, что сходить в туалет можно в любое время.

Ее мать сказала, что Эми как будто не чувствовала боли. Однажды она сидела в ванной с очень горячей водой и, когда бабушка спросила, почему она до сих пор в воде, девочка непонимающе посмотрела на нее. Однажды во время игры ей вырвали из ушей сережки, и она ничего не сказала учительнице, хотя мочки ушей у нее кровоточили. Она упала в гимнастическом зале так, что разбила рот, а когда учительница спросила, больно ли ей, девочка отрицательно покачала головой. Она не проявляла ни радости, ни волнения, ни на прогулках, ни на праздниках.

Усилия учителя

Учителя Эми пользовались разными приемами, пытаясь заставить девочку говорить. Иногда ее принимали в игру как молчаливого участника. Затем пытались не обращать на нее внимания в тех случаях, когда она не давала вербальных реакций. Когда и это не подействовало, ее стали сажать на «штрафной» стул, если она не говорила; но казалось, что Эми нравилось сидеть на этом стуле. По словам ее учительницы, она была так же нормальна, как и любой другой ребенок, если он не произносит ни слова. На прикосновения она все-таки реагировала, и несколько раз сама забиралась к учительнице на колени и следила за тем, как играют другие ребята. Учителя описывают Эми как пассивную, эмоционально невыразительную, сопротивляющуюся, иногда враждебно настроенную девочку, которая совершенно сознательно хранит молчание, умеет добиваться своего, управляет ситуацией, но с другой стороны готова принимать некоторых людей, отзывается на ласку и желает копировать поведение других людей.

Игровая терапия

При работе с ребенком, страдающим элективным мутизмом, чрезвычайно важно, чтобы терапевтическое общение опиралось на средства экспрессии, удобные для ребенка. Терапевту, опирающемуся во взаимодействии с такими детьми исключительно на вербальные способы коммуникации, нередко не удается эффективно построить отношения с ребенком. Ребенок с элективным мутизмом легко управляет взаимодействием, используя молчание, и, следовательно, управляет развитием отношений с терапевтом. Все усилия, направленные на то, чтобы с помощью похвалы, поддержки, обмана или хитрости заставить ребенка заговорить, кончаются, как правило, тем, что ребенок продолжает хранить молчание, а терапевт впадает в фрустрацию.

Ребенок с элективным мутизмом по прежнему опыту знает, что хотят взрослые: вербализации — и как легко сопротивляться их усилиям, храня молчание. Таким образом, коль скоро игра является естественным средством самовыражения детей, в работе с Эми предпочтение было отдано игровой терапии. Ее терапевт считал, что Эми нуждалась в такой терапевтической обстановке, где она могла бы чувствовать себя комфортно; имела место, в котором она отвечала бы в определенных пределах за построение отношений со взрослым и могла бы общаться на своих условиях, без слов, чего обычно ожидали от нее взрослые.

Говоря о ценности игры, Кони (1951) утверждает: «Каждый игровой метод в терапии есть форма процесса научения, в котором ребенок научается принимать и конструктивно использовать личную ответственность и самодисциплину в той степени, в которой они необходимы для эффективного самовыражения и жизни в социуме» (стр. 753).

Молчаливое начало

Во время первого сеанса игровой терапии Эми вообще не пользовалась словами. Она спряталась под этюдником и в течение сорока пяти минут пользовалась только жестами. Терапевт отвечал теми же жестами и словесными замечаниями в надежде показать ребенку, что он понимает его чувства. Если терапевт оставался неподвижным и хранил молчание даже в течение непродолжительного времени, Эми выглядывала из-под этюдника, чтобы удостовериться, что она по-прежнему безраздельно владеет вниманием терапевта. В конце сессии Эми с готовностью вылезла из-под этюдника.

На вторую сессию с Эми пришла ее кузина Сьюзен. Эми стала сопротивляться, не желая возвращаться в игровую комнату, и тогда терапевт пригласил туда и Сьюзен. Едва переступив порог, Сьюзен стала болтать, а Эми снова заняла свое убежище под этюдником. Сьюзен играла со множеством игрушек и минут через десять Эми присоединилась к ней. Они непринужденно обменивались репликами и дружно играли около часа. Никто бы не поверил, глядя на них, что в Эми есть что-то необычное.

Это был такой неожиданный поворот событий, что терапевт решил на третьем приеме присоединить к Эми ее девятилетнего брата Бена, для того чтобы лучше понять динамику межличностных отношений с Эми. На этом приеме Бен и Сьюзен играли вместе и не обращали внимания на Эми, которая в конце концов возвратилась в свое убежище под этюдником. После третьего приема Сьюзен уехала к себе домой, в другой город. Терапевту надо было решить, работать ли с Эми индивидуально или пригласить на прием и ее старшего брата. У Эми был еще и младший брат, Нэд, которому очень хотелось прийти в игровую комнату.