Нужно ли проводить психотерапевтическую работу с родителями?

Вне всякого сомнения, родители играют жизненно важную роль в жизни своих детей, и, следовательно, они должны быть включены, насколько это возможно, в какие-то терапевтические процедуры. Нужна ли родителям терапия или обучение навыкам воспитания – это вопрос, который должен решить игровой терапевт. Если работа с родителями представляется необходимой, в большинстве случаев можно рекомендовать заняться созданием системы обучения родителей навыкам воспитания. В результате терапии у родителей может появиться новый взгляд на вещи улучшится собственная Я-концепция, они станут менее тревожными, и т. д., и, тем не менее, вернувшись домой, будут обращаться с ребенком далеко не лучшим образом. Многие родители просто не знают, как помочь детям эмоционально приспособиться, да они и не могут этого знать, потому что их никогда в жизни этому не учили. Однако, когда родители чувствуют себя лучше меньше тревожатся, и т. п., вероятность того, что они будут более благосклонно реагировать на поведение детей, повышается. Иными словами, здесь мы хотим подчеркнуть, что обучение родителей является предпочтительным, но не единственно возможным подходом.

Часто задают вопрос: «Может ли быть эффективной игровая терапия, если родители терапии не получают?». Рекомендовать родителям пройти терапию или научиться навыкам воспитания желательно всегда, когда это возможно; и если это делается, позитивных результатов можно достичь за более короткое время; тем не менее, с детьми могут происходить (и действительно происходят) существенные изменения к лучшему и в тех случаях, когда родители терапии не получают. Нельзя сказать, что дети полностью зависят от окружающей среды. Если бы это было так, как могли бы мы объяснить тот факт, что дети, выросшие в ужасных домашних условиях, становятся вполне приспособленными и преуспевающими взрослыми? Хотя это и возможно, но нетипично; и, тем не менее указывает на способность индивида расти и преодолевать трудности. Игровая терапия может быть эффективной и без специальной терапии для родителей или их обучения. В пользу этого свидетельствуют школьные консультативные программы.

Невозможно ожидать, что каждый школьный психолог станет работать с родителями каждого ребенка, с которым он проводит терапию. В большинстве начальных школ психологи-консультанты сообщают о существенных изменениях в поведении ребенка, даже если они устанавливали минимальные контакты с минимальным числом родителей. А что происходит в закрытых учреждениях, где родители вообще недоступны? Может ли быть успешной терапия с детьми в таких условиях? Или следует отказаться от помощи, поскольку там нет возможностей работать с родителями? Или следует воздержаться от помощи до тех пор, пока вновь поступивший ребенок не установит такие отношения со значимым взрослым из числа работников учреждения, что можно будет работать с этим значимым взрослым? Ответ на эти вопросы очевиден. Опыт работы в школе и в закрытых учреждениях свидетельствует о том, что у детей существует способность справляться с обстоятельствами, приспосабливаться к ним, расти и изменяться даже в том случае, если родители не получают помощи. В большинстве исследований, которые показали эффективность различных подходов к терапии с детьми, терапевтической работы с родителями не проводилось.

Настаивать на том, чтобы не проводить терапию с детьми до тех пор, пока не прошли терапию их родители – значит отрицать потенциал роста и способность справляться с ситуацией, а также отказывать родителям в способности изменить собственное поведение в связи с изменениями в поведении ребенка. Когда в результате игровой терапии ребенок изменяет поведение, пусть даже это изменение совсем незначительное, – родители, может быть, сами того не осознавая, замечают эту перемену, и в свою очередь уже несколько иначе реагируют на поведение ребенка, побуждая его, таким образом, к дальнейшим изменениям. Другими словами, ребенок отправляется домой и ведет себя немного по-другому, поэтому и родители ведут себя с ним немного по-другому. Совершенно очевидно, что при этом существуют некоторые существенные исключения – например, в том случае, если у родителей имеются серьезные эмоциональные нарушения или в случае, когда родители-наркоманы, но в целом эта посылка справедлива.

Как работает этот процесс изменений, можно увидеть на следующем примере. Отец трехлетней Сары описывал ее следующим образом: «Мы боимся оставить ее одну хоть на минуту – обязательно что-нибудь будет сломано. Она все разбрасывает, рисует на стенах. Ей просто нельзя доверять». В игровой терапии, по мере того, как Сара ощущала со стороны терапевта постоянное принятие своих настойчивых требований, своего «детского» поведения (сосание из бутылочки и т. д.) и своей потребности творить беспорядок, она стала менее требовательной и гораздо более приятной. Некоторые ее проявления привели к установлению терапевтических отношений, тем самым дав ей возможность научиться контролировать тот жуткий беспорядок, который она устраивала в ванной во время купания и убирать который было задачей отца. По мере того, как Сара стала демонстрировать больший самоконтроль, отец стал лучше относиться к ней и проявлять желание поиграть с ней. Им стало нравиться проводить время вместе, Сара почувствовала себя принятой.

Сара не пыталась больше ущипнуть своего пятимесячного братика или причинить ему боль, она стала больше играть сама и слова матери: «Она не ходит за мной без конца и не ноет»,– означали, что мама в отношениях с Сарой стала менее напряженной, более уверенной, охотнее откликалась на ее просьбы и могла уже сказать: «Моя любимая малышка опять вернулась ко мне». При этом ни один из родителей не получал терапию, и о том, что Сара делала в игровой комнате, им не рассказывали. Как видно из этого случая, дети не только могут меняться, но и действительно меняются без какой-либо параллельной терапевтической работы с родителями.

Беседа с родителями

Признать, что они сами и их дети нуждаются в помощи — очень тонкая и трудная задача для большинства родителей. Тенденция состоит в том, чтобы как можно дольше откладывать обращение за помощью, надеясь, что «дела пойдут лучше». Поэтому во многих случаях к тому времени, когда родители, наконец, устанавливают контакт с терапевтом, проблема имеет уже долгую историю или усилилась до такой степени, что напугала и фрустрировала родителей. Терапевт должен быть особенно чувствителен к той борьбе, через которую прошли родители, прежде чем они решились обратиться за помощью; он должен отнестись к этой борьбе с пониманием, а не кидаться сломя голову в выяснение проблем. Родители могут испытывать чувство вины, напряженности, гнева, неадекватности, и именно с этими чувствами надо иметь дело в первую очередь.

В большинстве случаев при обращении к терапевту инициативу берет на себя мать: она договаривается о времени и приводит ребенка. Таким образом, эмоциональное приспособление самой матери и уровень ее толерантности к фрустрации может быть определяющим фактором при решении вопроса о том, нуждается ли приведенный ею ребенок в терапии. В исследовании Шеферда, Оппенгейма и Миттчела (Shepherd, Oppenheim, Mitchell, 1966), проведенном на выборке из 50 детей, обратившихся в детскую коррекционную клинику, и 50 детей того же возраста и с тем же симптомом, не обратившихся за терапией, обнаружено, что матери, пришедшие на прием в клинику, находились в состоянии депрессии, были измучены постоянным стрессом, испытывали тревогу и подавленность в связи с проблемами своих детей и беспокоились о том, что делать дальше. Матери в контрольной группе легко относились к поведению своих детей и считали возникающие у детей проблемы временными, для преодоления которых требуется терпение и время. Они казались более уверенными в себе.

Результаты этого и других исследований свидетельствуют о том, что терапевту необходимо чутко реагировать на динамику эмоций, содержащихся в реакциях родителей. Умелый терапевт с помощью родителей станет ткать изощренный узор взаимодействия, сосредотачиваясь на выяснении проблемы и чувствах родителей и отходя от этой темы, следуя за родителями по мере того, как в первом интервью они переходят от одной темы к другой. Если бы прием можно было препарировать, то некоторые его части выглядели бы в точности, как терапевтический сеанс, другие части представляли бы собой типичное интервью по сбору информации, а какие-то части выполняли бы функции обучения родителей, поскольку там предлагались некие идеи, которые родителям следовало обдумать. Например, в случае, когда проблема состояла в том, чтобы уложить ребенка вечером в постель, узнав, что родители не читают ребенку, терапевт предложил, чтобы перед тем как уложить девочку, мама читала бы ей короткую сказку. Терапевт должен быть очень осторожен, высказывая такие предположения, прежде чем он сумеет глубже понять родителя, ребенка и систему их отношений. Примером такой осторожной реакции на всех уровнях родительского беспокойства может служить приводимое ниже первое интервью, предшествовавшее предварительному диагностическому сеансу с ребенком в игровой комнате, где терапевт должен был определить, нужна ли ребенку игровая терапия.

Мама: Такое впечатление, что у меня не один ребенок, а целых пять.

Терапевт: Вы, должно быть, все время заняты.

М.: Да, я работаю на полную ставку и дома хозяйничаю, да вот и он еще. Что касается школы, он вполне справляется, пока он на таблетках. А сейчас, когда он таблеток не принимает, этот чертенок, с ним никакого сладу нет.

Т. А какие таблетки он принимает?

М. Он принимает риталин.

Т. Вы давали лекарство ему сегодня утром?

М. Да, он принимает две таблетки, когда идет в школу, и еще одну после школы. И у него как будто взрыв энергии происходит по вечерам, когда действие лекарства кончается. А уж энергия-то у него есть.

Т.: Похоже, это для вас тяжелый момент – когда у него наступает этот взрыв энергии.

М.: Да, это бывает вечером, когда я уже устала и мне хочется расслабиться. Очень трудно работать полный день, да еще заботиться о нем и о доме, при том, что у него такая колоссальная энергия.

Т.: Работать полный день и присматривать за Энтони – вас на это едва хватает, а он всегда был чрезмерно активным, с самого детства.

М.: Да. Никто со мной не соглашался. Я говорила, что он слишком активен и у него чрезмерная энергия, но никто меня не слушал. Я с ним просидела дома почти два года. Потом мы отдали его в группу, и тут начались наши беды; вот тогда-то ко мне, наконец, начали прислушиваться и сказали: «С этим ребенком что-то не так». Он большой артист. Он может быть хорошим, когда захочет, но таким он редко бывает.

Т.: Но вы знаете, что когда он захочет, он может контролировать свое поведение – я правильно вас поняла?

М.: Иногда.

Т.: Вы не уверены, что он и в самом деле может это делать.

М.: Не так уж часто. И за ним действительно нужно смотреть, то есть, как следует смотреть.

Т.: Что это значит – как следует смотреть?

М.: За ним нужно следить постоянно – я хочу сказать, просто не слезать с него. Вы знаете, вот ему скажешь что-то сделать, а он ни за что не сделает.

Т.: Вам приходится все время ходить за ним и следить, чтобы он это сделал?

М.: Вроде того, а иногда ему и достается за то, что он не делает того, что ему ведено, ну, и он орет как зарезанный.

Т.: То есть он вам отвечает.

М.: Да. Пытается,

Т.: Как часто Энтони от вас достается?

М.: Трудно сказать, потому что я стараюсь этого не делать. Ну, я уже говорила, когда это последняя капля.

Т.: Самый крайний случай.

М.: Да, это, конечно, не каждый день случается, и я стараюсь этого избежать, если только он до такой точки не доходит, когда я уже больше не могу этого выносить.

Т.: Угу.

М.: Тогда – видите, сейчас мне даже не нужно этого делать. Иногда достаточно только пригрозить, что я это сделаю.

Т.: И он перестает так себя вести.

М.: Он начинает делать то, что ему было сказано.

Т.: То есть, как будто получается так, что он может владеть собой, но иногда он такой активный, что он и не думает о том, что надо владеть собой.

М.: Верно. Примерно так. У него слишком много энергии – я думаю, если бы можно было всю эту энергию из него выкачать, все, наверное, было бы нормально (смеется). Но это никак невозможно сделать, только лекарства его немножко утихомиривают.

Т.: Как долго он принимает лекарства?

М.: Уже около двух лет.

Т.: Когда педиатр в последний раз прописал лекарства?

М.: Примерно месяц назад. Мы меняем дозу в зависимости от того, как он себя ведет. Доктор более или менее доверяет моей интуиции. Если я вижу, что он справляется» мы уменьшаем дозу. Мы ее немного снизили сейчас, потому что, казалось, он стал вести себя лучше. Потом он пошел учиться, опять начались всплески, и мы ее опять увеличили.

Т.: Вы сказали минуту назад, что действие лекарства кончается к вечеру. Как Энтони ведет себя, когда надо ложиться спать?

М.: Ужасно!

Т.: А что это значит – ужасно?

М.: Ну, на самом деле, это не так уж плохо – отправляться в постель, обычно он засыпает на кушетке рядом со мной. Я сижу на кушетке расслабившись, и он засыпает рядом со мной. Но обычно он засыпает в десять часов. А потом каждое утро он будит меня в четыре или в пять часов, но я же в четыре часа утра не могу проснуться (смеется).

Т.: Это и в самом деле для вас рано. Вы еще не можете как следует включиться в дела.

М.: Ужасно рано! А ему хочется полежать со мной, но я этого не позволяю. Нам тесно, и мне хочется спать удобно, раз уж я так мало сплю. В конце концов я укладываю его обратно в кроватку пли на кушетку, и он может еще немножко поспать. Иногда он сопротивляется, а иногда нет. Но ему не требуется спать много, И еще у нас проблема – он мочится по ночам. Я никак не могу добиться, чтобы он перестал. Ну, и постепенно это начинает меня беспокоить. То есть, я хочу сказать, что ему ведь шесть лет. Это следует прекратить. А сейчас доктор говорит, что она бы могла ему прописать лекарство, но я не хочу еще одно лекарство в него впихивать. Я думаю, что и одного вполне достаточно.

Т.: Вы действительно в отчаянии из-за того, что он мочится в постель. Был ли когда-нибудь такой период, что он ночью не мочился?

М.: Да, такие периоды время от времени случались несколько лет назад, например, когда он, бывало, поднимался среди ночи, шел в туалет и возвращался в постель, и даже не будил меня. Некоторое время он так и делал. Но сейчас это продолжается уже некоторое время, думаю, месяцев шесть или год.

Т.: Вам, наверное, кажется, что это ужасно долго.

М.: Да, очень долго.

Т.: Значит, он мочится в постель каждую ночь — или почти каждую.

М.: Почти каждую ночь.

Т.: Есть какие-то ночи, когда постель остается сухой?

М.: Да, но чаще всего он все-таки мочится в постель. Я думаю, это от лени. Ему не хочется вылезать из постели и идти в туалет – вот, я думаю, в чем дело.

Т.: Значит, вы считаете, что он мог бы перестать, если бы захотел.

М.: Да, если бы захотел. Если бы он мог сосредоточиться во сне на том, что ему надо подняться – да, он смог бы.

Т.: Вы когда-нибудь пытались будить его и вести в туалет?

М.: Нет (смеется). Я и так мало сплю, чтобы еще и об этом думать. Он меня так рано поднимает!

Т.: Для вас это трудное время, вы ведь не успеваете как следует отдохнуть. А что папа, он с ним когда-нибудь управляется?

М.: Папа ложится, и как только он доносит голову до подушки он ничего не чувствует до следующего утра. Под кроватью может взорваться бомба, и он этого не заметит.

Т.: Ничто его не беспокоит. Все вам достается.

М.: Ничто, ни в малейшей степени. Единственное, что может нарушить его сон – это если один из нас сильно заболеет. То есть я хочу сказать, что кто-то из нас должен сильно заболеть, — только тогда он что-то услышит. Энтони забирается к нам в постель и в три, и в четыре, и в пять часов утра, — а наш папочка ничего не знает. Так что в этом смысле на него рассчитывать не приходится.

Т.: То есть вы думаете, что в смысле помощи на папу нельзя положиться.

М.: Нет. Во всяком случае, не тогда, когда он поздно ложится.

Т.: Судя по некоторым деталям вашего рассказа, получается, что забота об Энтони – это ваша вотчина, и именно вы стараетесь помочь ему изменить поведение.

М.: Очень часто, в большинстве случаев. Два месяца из последних трех Энтони провел дома с папой, потому что папа потерял работу, и поскольку он не работал, я не могла платить няне; поэтому в то время он сидел-таки с Энтони. Да нет» он и тогда был слишком активным. Но они ладили и отлично справлялись, практически не было проблем в школе или чего-то такого, но теперь мы вернулись к няням. Теперь я не могу больше водить его в садик. Я уже перепробовала четыре или пять садиков, и ни в одном из них с ним не могли справиться, потому что он слишком подвижен. Вот сейчас он дома, с няней, которая, как мне кажется, хорошо справляется. И он с ней один на один.

Т.: То есть и дома, и в школе дела обстоят гораздо лучше, если. Энтони уделяют много внимания.

М.: Ему нужно персональное внимание — вот что мне все говорят. С ним нужно быть один на один. Я ему пригрозила, что брошу работу и буду с ним 24 часа в сутки, чтобы его удержать на одном месте, и ему это не понравилось. Он не хочет, чтобы мама бросала работу, потому что тогда не будет новых игрушек, не будет других подарков.

Т.: Похоже, вы так взволнованы, что готовы на все, чтобы заставить его контролировать свое поведение.

М.: Да, но полностью контролировать свое поведение – этого он не понимает. Я не знаю, что это: он не хочет или не может.

Т.: Я вижу, вы и в самом деле смущены. В вас как бы две половины: одна из них думает: «Ну, может быть, если бы он очень постарался, он бы мог себя контролировать». А другая половина вроде бы знает, что не всегда он может своим поведением управлять.

М.: Я не знаю.

Т.: Вы в этом не уверены.

М.: Да. То, чего бы мне хотелось, и то, что происходит на самом деле – это разные вещи. То есть я хочу сказать, что я так долго к этому приспосабливаюсь! Но главная проблема заключается в том, что я со страхом думаю о том, что произойдет, когда он вырастет и не будет ходить в детский сад. Сейчас мы даем ему довольно много лекарств, чтобы поддержать его в хорошем состоянии, но что будет, когда он вырастет и станет ходить в школу на целый день? И кроме того, для своего возраста он очень большой. И это еще одна проблема, которой я боюсь, —- я имею в виду, он высокий мальчик.

Т.: Значит, вы заглядываете вперед, в первый класс и знаете, что если это будет продолжаться, то у него действительно возникнут реальные проблемы.

М.: И у меня по-прежнему будут проблемы.

Т.: И у вас по-прежнему будут проблемы. Я слышу в вашем голосе отчаяние. Иногда случается, что вы в таком отчаянии, что, кажется, вы не можете этого вынести.

М.: Да, и другие этого не видят, не видят того, что со мной происходит, и за последние шесть месяцев пару раз я чуть с ума не сошла, пытаясь за всем уследить. Однажды я думала, что действительно сорвалась. Действительно, необходимо что-то с этим делать, и если не сделать этого в ближайшее время, то речь уже будет идти не о выживании Энтони, а выживании его мамы.

Т.: Вы действительно несете тяжелый груз. В течение долгого времени вы так напряженно работали, чтобы все сохранить в целости, а теперь вы иногда находитесь на грани срыва.

М.: Да, и это изменит все, что до сих пор происходило, Но именно я все это подталкивала, и именно мне это нужно, и я просто чувствую – когда-то мне трудно было даже мужа заставить вникнуть во все это. Его трудно заставить – понимаете, муж значительно старше. Сейчас ему 58 лет и у него свои привычки. И это еще одно, с чем я сражаюсь – его привычки.

Т.: Его трудно привлечь к тому, что вас беспокоит, и вы чувствуете, что вам нужна помощь. Для вас слишком тяжело обо всем заботиться самой.

М.: Да. Я хочу сказать, что в последнее время он проявляет больше внимания, чем прежде, потому что я много кричала и плакала, потому что я дошла до крайности и не могу с этим справиться.

Т.: Значит вам удалось объяснить мужу, что вам и в самом деле нужна помощь, но для этого вам пришлось сильно постараться. Вы чувствуете, что вы просто в отчаянии. Да, это именно так, и мне просто необходимо получить какую-то помощь. (Прием заканчивается изложением идей игровой терапии).