Кафедра внутренних болезней № 3

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра внутренних болезней № 3,

Поликлинической терапии и общеврачебной практики

С курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации

Утверждено на заседании кафедры Протокол № 8 от 29 августа 2013 Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Саливончик Д.П.

ТЕМА I:

Нормальная электрокардиограмма.

Показания к электрокардиографическому исследованию

и оформление заключений.

ЭКГ - признаки гипертрофии миокарда предсердий и желудочков

Учебно-методическая разработка для студентов

5 курса

медико-диагностический факультета

по дисциплине

«Функциональная диагностика»

Автор: д.м.н., профессор Д.П.Саливончик

Гомель, 2013г.

ОТВЕТЫ НА НЕКОТОРЫЕ, НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ВОПРОСЫ

I. Анатомо-физиологические основы электрокардиографии /ЭКГ/.

Функции сердца

Мышца сердца состоит из клеток двух видов – клеток проводящей системы и сократительного миокарда.

Автоматизм– способность сердца вырабатывать импульсы вызывающие возбуждение. В норме наибольшим автоматизмом обладают клетки синусового узла, расположенные в правом предсердии.

Проводимость – способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда. В норме импульсы проводятся от синусового узла к мышцам предсердий и желудочков.

Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки проводящей системы и сократительного миокарда. Во время возбуждения сердца образуется электрический ток, который регистрируется в виде ЭКГ.

Сократимость – способность сердца сокращаться под влиянием импульсов. Сердце – насос, перекачивающий кровь в большой и малый круг кровообращения.

Тоничность– способность сердца сохранять свою форму в диастоле.

Рефрактерность – возбудимость проводящей системы сердца и сократительного миокарда меняется в различные периоды сердечного цикла. В частности, во время систолы, клетки сердца не возбуждаются, то есть они рефрактерны к раздражениям. Во время абсолютного рефракторного периода сердце не может возбуждаться и сокращаться независимо от силы поступающего к нему импульса. Абсолютный рефракторный период – QRST.

Потенциал действия кардиомиоцитов

В потенциале действия кардиомиоцитов различают 5 фаз (0, 1, 2, 3 и 4).

Фаза 0 (деполяризации) - возникает за счёт быстрого входа ионов натрия внутрь клетки, что вызывает быстрое изменение трансмембранного потенциала (от -90мВ до +30мВ).

Фаза 1 - отражает раннюю быструю реполяризацию в результате транзиторного выхода калия из клетки.

Фаза 2 (плато) - опосредована медленными кальциевыми каналами, через которые ионы кальция проникают в клетку. Вход кальция внутрь клетки препятствует реполяризации, таким образом удлиняя продолжительность потенциала действия и рефрактерного периода.

Фаза 3 представляет собой период быстрой конечной реполяризации, в ходе которой происходит выход ионов калия из клетки, а также замедление входа ионов кальция и натрия внутрь клетки.

Фаза 4 (фаза покоя) является интервалом между окончанием реполяризации и началом следующего потенциала действия. В состоянии покоя деполяризующие и реполяризующие токи находятся в равновесии.

Длительность потенциала действия кардиомиоцитов составляет 200-400 мс, т. е. более чем в 100 раз превышает соответствующую величину для скелетных мышц и нервных волокон. Это имеет большое функциональное значение в физиологии сердечно-сосудистой системы.

Позитивная деполяризация, возникшая в одной клетке приводит к распространению возбуждения на остальные клетки. Таким образом электрический импульс распространяется по всему сердцу. Скорость деполяризации определяет скорость проведения электрического импульса по сердечной мышце.

ЭКГ отведения

В 1913 г. Эйнтховен предложил для записи ЭКГ 3 стандартные отведения. Эти электроды /2-х полюсные/ регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела. Стандартные отведения обозначают I, II, III:

I ст. – правая и левая руки (красная маркировка),

II ст. – правая рука и левая нога (желтая маркировка),

III ст. – левая рука и нога (зеленая маркировка).

Усиленные отведения

Предложены в 1942 г. Гольдбергером. Это однополюсные отведения, в них имеется индиффирентный электрод потенциал которого близок к нулю и активный электрод. Активный электрод присоединяют к положительному полюсу гальванометра, а индиффирентный – к отрицательному. В качестве отрицательного электрода используется т.н. объединенный электрод, образующийся при соединении электродов от двух других конечностей. В электрокардиографии применяют три усиленных отведении от конечностей – отведения aVR, aVl и aVF.

Обозначение происходит от первых букв английских слов: А (augmented) – усиленный; V (voltage) – напряжение; R, L, F (right, left, foot)– правый левый, нога.

Это усиленные отведения от правой руки, левой руки и левой ноги.

Грудные отведения

Грудные отведения предложены Вильсоном в 1934 г. и регистрируют разность потенциалов между активным электродом, помещаемые на различные участки грудной клетки и объединенным электродом от трех конечностей, объединенный потенциал которых равен нулю. Грудные однополюсные отведения обозначаются буквой V, что отражает физический символ напряжения. Большей частью регистрируют 6 грудных отведении: с V1 по V6.

Отведение V1 – электрод помещают в 4-е межреберье справа от грудины (красная маркировка).

Отведение V2 – электрод располагается в 4-е межреберье слева от грудины (желтая маркировка).

Отведение V3 – на половине расстояния между V2 и V4 (зеленая маркировка).

Отведение V4 – в 5-м межреберье по среднеключичной линии (коричневая маркировка).

Отведение V5 – электрод расположен на той же горизонтали, 5 что и электрод V4, но по передней подмышечной линии (черная маркировка).

Отведение V6 – электрод расположен на той же горизонтали, что V4 , V5, но по средней подмышечной линии (фиолетовая маркировка).

Правые грудные отведения

Обозначаются как VR3–R6. Активный электрод расположен в точках, симметричных аналогичным точкам расположения V3–6. Применяются в выявлении поражений правого желудочка.

Дополнительные отведения

Отведение V7, V8, V9 – электроды располагаются также в 5-м межреберье по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям соответственно. Применяются с целью диагностики изменений в заднебазальных отделах левого желудочка.

Отведения по Слопаку

Активный электрод располагают во втором межребье начиная от левого края грудины. При этом к активному электроду подводится красный провод. Второй электрод с проводом желтого цвета устанавливается в положении V7 (5-е межребье по задней подмышечной линии). Запись производится в положении переключателя на I стандартном отведении в четырех позициях R1–4, смещая электрод во 2-м межреберье влево на 2–3 см.

Отведения по Небу

Электроды размещены на передней поверхности грудной клетки так, что образуют «сердечный треугольник».

Электрод с правой руки — второе межреберье справа.

Электрод с левой руки — задняя подмышечная линия в пятом межреберьи (точка V7).

Электрод с левой ноги — пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии (точка V4).

Во время записи ЭКГ одноканальным кардиографом переключатель отведений последовательно переводится на контакты I, II, III.

Отведения маркируются так:

Первое - «D» Dorsalis.

Второе - «A» Anterior.

Третье - «I» Inferior.

Наибольшую ценность из отведений по Небу представляет отведение Dorsalis, которое помогает в диагностике очаговых изменений в области задней стенки левого желудочка. Что касается отведения Anterior, то оно используется для диагностики инфарктов передней стенки левого желудочка, а отведение Inferior помогает в диагностике инфарктов нижних отделов переднебоковой стенки. Достоинством отведений по Небу является то, что для записи не надо накладывать электроды на конечности. Именно поэтому отведения по Небу нашли широкое применение при мониторном наблюдении за больными инфарктом миокарда или при длительной амбулаторной регистрации ЭКГ, в спортивной и профессиональной медицине, в телеэлектрокардиографии (запись ЭКГ по радио), при проведении проб с физической нагрузкой и т.д.

Частота ритма.

На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R - R.

При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов).

При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).

ЧСС = 60/R-R, где 60— число секунд в минуте, R—R —длительность интервала в секундах. При записи ЭКГ со скоростью 50 мм/с 1 мм на ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм = 0,1 с, 10 мм = 0,2 с и т. д.

При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

Сердечный ритм исходящий из синусового узла называется – синусовым ритмом.

Критерии:

1. Наличие зубца Р – предшествует комплексу QRS.

2. постоянное и нормальное расстояние PQ /0,12–0,20 с/.

3. постоянная форма зубца Р во всех отведениях.

4. частота ритма 60–80 в 1в одну минуту,

5. постоянное расстояние Р – Р или R – R ± на 10%.

Ритм работы сердца

1. Синусовый ритм /+Р – перед QRS в I–II/.

2. Атриовентрикулярный ритм /–Р во II–III перед или после комплекса QRS/.

3. Пароксизмальная тахикардия /ритм>140 в I/: а/, наджелудочковая, б/, желудочковая.

4. Экстрасистолия.

5. Мерцательная аритмия /отсутствие зубца Р, RR - RR не равны, предсердные волны в V1–2/.

6. Трепетание предсердий.

Электрическая ось сердца

Электрической осью сердца называется проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости.

Электрическая ось сердца может отклоняться от своего нормального положения либо влево, либо вправо. Точное отклонение электрической оси сердца определяют по углу альфа (а).

Если мысленно поместить результирующий вектор возбуждения желудочков внутрь треугольника Эйнтховена. Угол , образованный направлением результирующего вектора и осью I стандартного отведения, и есть искомый угол альфа.

Величину угла альфа находят по специальным таблицам или схемам, предварительно определив на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса (Q + R + S) в I и III стандартных отведениях.

Найти алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса достаточно просто: измеряют в миллиметрах величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS, учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знак минус (-), поскольку находятся ниже изоэлектрической линии, а зубец R - знак плюс (+). Если какой-либо зубец на электрокардиограмме отсутствует, то его значение приравнивается к нулю (0).

Далее, сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных отведений, по таблице определяют значение угла альфа.

Нормальное положение ЭОС соответствует углу альфа QRS от 30 до 69°,

горизонтальное - +29- 0°,

вертикальное - +70- 90°,

отклонение вправо - +91° и более,

влево -1° и менее.

Визуальное определение электрической оси сердца

В этом случае отклонение электрической оси находят по анализу зубцов R и S в I и III стандартных отведениях. При этом понятие алгебраической суммы зубцов желудочкового комплекса заменяют понятием «определяющий зубец» комплекса QRS, визуально сопоставляя по абсолютной величине зубцы R и S .

Говорят о «желудочковом комплексе R-типа», подразумевая, что в данном желудочковом комплексе более высоким является зубец R. Напротив, в «желудочковом комплексе S-типа» определяющим зубцом комплекса QRS является зубец S.

Если на электрокардиограмме в I стандартном отведении желудочковый комплекс представлен R-типом, а комплекс QRS в III стандартном отведении имеет форму S-типа, то в данном случае электрическая ось сердца отклонена влево (левограмма).

Схематично это условие записывается как RI-SIII.

Напротив, если в I стандартном отведении мы имеем S-тип желудочкового комплекса, а в III отведении R-тип комплекса QRS, то электрическая ось сердца отклонена вправо (правограмма).

Упрощенно это условие записывается как SI-RIII.

Левый тип. 5. Сдвиг вправо.

Правый тип.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра внутренних болезней № 3,