Противоатеросклеротические средства
Сейчас проблема атеросклероза - важнейшая причина смерти населения - превратилась из чисто медицинской в государственную. Известно, что частота ИБС и смертность от нее занимают одно из первых мест в мире. Повышенный уровень ХС является важнейшим фактором риска ИБС и ее осложнений.
Частота гиперлипидемий высокая и составляет 20% у взрослого населения. В большинстве случаев это расстройство может быть скорректировано диетой. Лишь при неэффективности диеты используется лекарственная терапия, направленная на снижение содержания липидов низкой и очень низкой плотности в крови, а также холестерина. Лекарственная терапия используется только при установлении липидного профиля и типа гиперлипидемии.
Мощным гиполипидемическим действием обладает новый класс препаратов-регуляторов энергетического обмена, содержащих митохондриальные субстраты (янтарную, глутаминовую, яблочную). Как показали клинические исследования месячный курс препаратов "Янтарь" в суточной дозе 0,2-0,3 г янтарной кислоты способствует снижению общего холестерина, ЛНП и ЛОНП на 20-30%, индекса атерогенности на 25 %. Помимо этого, препараты, содержащие янтарную кислоту обладают выраженным антиоксидантным действием, которое начинает проявляться уже на 10-14 день приема.
Таким образом, показанием для использования противоатеросклеротических препаратов (гиполипидемических средств) является наличие гиперлипидемии, не поддающейся коррекции диетой. Лечение препятствует прогрессированию или даже уменьшает степень поражения атеросклерозом коронарных, мозговых и периферических артерий.
Существующие гиполипидемические средства можно разделить на 3 основные классов:
1. Ингибиторы синтеза ХС (статины)
ловастатин (мевакор)
симвастатин (зокор)
флувастатин (лескол)
правастатин
2. Никотиновая кислота
обычная и пролонгированная формы
эндурацин
3. Секвестранты желчных кислот
холестирамин
колистипол (холестид)
вазозан
Статины
Снижают синтез ХС в печени, угнетая активность одного из основных ферментов синтеза ХС - гидроксиметилглютарилредуктазы КоА, снижают содержание ЛНП и ЛОНП (на 20-45%), ТГ (на 10-15%) в крови, вымывают депонированный ХС из крови, увеличивает ЛВП; усиливают катаболизм ЛПНП, т.к. увеличивают синтез ЛПНП-рецепторов на поверхности клеток гепатоцитов; вызывют регрессию атеросклеротических бляшек и стабилизируют их в коронарных артериях и других важных сосудистых бассейнах, делая их более устойчивыми к ускорению кровотока.
Ловастатин (мевакор)
Начинают с 20 мг 1 раз в день с вечерним приемом пищи, (так как в основном синтез ХС осуществляется ночью). При необходимости, увеличение дозировки должно производиться не ранее, чем через 4 недели. Максимальная доза (80 мг в день) назначается 1 раз в день или делится на 2 приема с утренним и вечерним приемом пищи. После снижения общего ХС до 3,6 ммоль/л количество препарата должно быть уменьшено.
Побочные эффекты: встречаются менее, чем у 3% больных; действие на печень - повышение активности трансаминаз; влияние на мышцы - мышечные боли, утомляемость, судороги; влияние на ЖКТ - вздутие кишечника, диарея, запор, тошнота, диспепсия; повышение чувствительности к препарату - крапивница.
Форма выпуска: таблетки по 0,01; 0,02; 0,03 и 0,04 г.
Несмотря на то, что статины являются наиболее сильнодействующими препаратами и практически стали средствами первого выбора в лечении нарушений липидного обмена, тем не менее в ряде ситуаций применение их не показано. Прежде всего речь идет о детях и подростках, так как не получено данных о длительном безопасном применении статинов.
Поэтому в случае гиперхолистеринемии детям рекомендуется назначать фитотерапию в комбинации с секвестрантами желчных кислот, которые не всасываются в кишечнике, с добавлением никотиновой кислоты при отсутствии должного эффекта.
Беременным и кормящим женщинам также нецелесообразно назначать статины, а также больным с полным отсутствием рецепторов и ЛПНП.
Никотиновая кислота
Снижает образование ЛОНП в печени и ТГ в крови, повышает липопротеиды высокой плотности, вследствие снижения их метаболизма. Взаимодействует со специфическими рецепторами в гепатоцитах, активирует фибринолиз, снижает уровень циркулирующего фибриногена, увеличивает образование простагландинов, которые препятствуют тромбообразованию и расширяют сосуды. Снижает ХС на 10%. В сочетании с секвестрантами может увеличивать регрессию атеросклеротических бляшек.
Как профилактическое средство применяют 50 мг/сутки, гиполипидемическое 1,5 г/сутки и более после еды на ночь, постепенно увеличивая дозу до 4 г/сутки.
Побочные эффекты: влияние на печень - повышение активности трансаминаз, холестаз; раздражение желудка, повышение уровня мочевой кислоты, гипергликемия, в высоких дозах - коричневые пятна на коже, которые исчезают после прекращения приема препарата; редко - развитие отека сетчатки (затуманивание предметов). У большинства пациентов возникает безвредная кожная вазодилятация и нормальное ощущение жара в период начала приема, что можно уменьшить принимая аспирин в дозе 325 мг за 30 мин. до приема никотиновой кислоты.
Формы выпуска: порошок и таблетки по 0,05 г.
Секвестранты желчных кислот
Холестирамин
Это ионообменная смола, которая не абсорбируется в кишечнике. Она связывается с желчными кислотами и удаляется из организма с калом. Это приводит к снижению всасывания холестерина в кишечнике и снижению его концентрации в крови на 15-30%. Обычно лечение гиполипидемическими средствами начинают с холестирамина. При необходимости его можно сочетать с другими препаратами этой группы.
Обычная доза препарата 4 г (1 чайная ложка) 2 раза в день непосредственно перед приемом пищи. Перед употреблением взболтать в жидкости, лучше в фруктовом соке, супе. Для максимального эффекта может потребоваться 30-32 г/день.
Побочные эффекты: запор и ощущение вздутия живота, иногда изжога и диарея, в редких случаях возникает мальабсорбция витамина К, приводящая к гипопротромбинемии. Иногда наблюдается сухая кожа и шелушение.
Форма выпуска: пакеты по 4 г.
Аналоги: Гуарем (хьюроновая кислота) - пакетики по 5 г № 100 (Финляндия); Холестид (холестипол гидрохлорид) - гранулы по 5 г. в пакетике № 50 (США).