Конфронтирование пациента с изоляцией

Еще один важный шаг терапии заключается в том, чтобы помочь пациенту напрямую обратиться к экзистенциальной изоляции, исследовать ее, окунуться в его или ее чувства потерянности и одиночества. Один из фундаментальных фактов, который пациенты должны открыть в терапии, заключается в том, что, хотя межличностная встреча может смягчить экзистенциальную изоляцию, она не в состоянии уничтожить ее. В процессе психологического роста в психотерапии пациенты познают не только ценность близости, но и ее границы: они узнают о том, чего не могут получить от других. Несколько лет назад в исследовательском проекте, который я описал в главе 6, мы с коллегами изучали выборку успешных психотерапевтических пациентов и пытались определить, какие аспекты их терапевтического опыта были наиболее полезными для них. Из шестидесяти пунктов, предлагаемых для ранжирования (Q‑сортировки), одному, где речь идет об ограниченности близости («Осознание того, что какова бы ни была близость с другими людьми, все равно я должен справляться с жизнью в одиночку»), многие пациенты дали очень высокий ранг, а в совокупности он оказался двадцать третьим из шестидесяти пунктов.

Конечно, у проблемы изоляции нет «решения». Она является частью существования, и мы должны смотреть ей в лицо и найти способ принять ее. Духовная общность с другими важное доступное нам средство смягчить страх изоляции. Все мы одинокие корабли в темном море. Мы видим огни других кораблей – нам до них не добраться, но их присутствие и сходное с нашим положение дают нам большое утешение. Мы осознаем свое абсолютное одиночество и беспомощность. Но если нам удается вырваться из своей клетки без окон, мы начинаем осознавать других, встречающихся с тем же ужасом одиночества. Наше чувство изолированности открывает нам путь к сочувствию другим, и мы уже не так сильно боимся. Невидимая связь соединяет индивидов, причастных к одному и тому же переживанию, будь то опыт жизни, общий по времени или месту (например, посещение одной и той же школы), или просто опыт свидетелей одного и того же события.

Но сочувствие, как и его двойник – эмпатия, требуют определенной степени равновесия, их невозможно построить на панике. Человек должен начать переживать и терпеть изоляцию, чтобы получить доступ к ресурсам, позволяющим более полно справляться со своей экзистенциальной ситуацией. Бог предлагает избавление от изоляции для многих, но в то же время, как утверждал Альфред Норт Уайтхед, изоляция есть условие подлинной духовной веры: «Религия – это то, что индивид делает с собственным одиночеством… и если вы не бываете одиноки, вы не бываете религиозны». Отчасти задача терапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту встретиться с изоляцией, осуществить то, что вначале порождает тревогу, но в конечном счете катализирует личностный рост. В «Искусстве любви» Фромм писал, что «способность быть в одиночестве это условие способности любить», и уже в те дни в Соединенных Штатах, до 1960‑х и трансцендентальной медитации, предлагал методы одинокой концентрации на содержании своего сознания.

Кларк Мустакас (Clark Moustakas) в своем эссе об одиночестве указывает на то же самое:

"Индивид, будучи одиноким и приняв это, реализует себя в одиночестве и формирует узы, или переживание глубокой связи с другими людьми. Одиночество не изолирует индивида, не влечет раскола или расщепления "я"; напротив, оно усиливает индивидуальную целостность, восприимчивость, чувствительность и человечность".

Многие другие подтверждают, что изоляция должна быть пережита, чтобы она могла быть преодолена. Например, Камю говорил. «После того, как человек научился – и не по книгам – оставаться наедине со своим страданием, преодолевать жажду бегства, ему мало чему остается учиться». Роберт Хобсон утверждал: «Быть человеком означает быть одиноким. Продолжать становиться личностью значит исследовать новые способы опираться на свое одиночество».

Мне нравится выражение «исследовать новые способы опираться на свое одиночество». Это выразительное описание терапевтической задачи. Однако в этом выражении содержится и зародыш клинической проблемы: пациент психотерапевта скорее не «опирается» на одиночество, а терзается в нем. Проблема, по‑видимому, заключается в том, что богатый становится богаче, а бедный беднее. Те, кто могут пережить свою изоляцию и исследовать се, способны научиться отношениям зрелой любви с другими; однако лишь тот способен терпеть изоляцию, кто ухе может устанавливать связь с другими и сколько‑нибудь продвинулся в направлении зрелого роста. Роберт Боллендорф (Robert Bollendorf), например, показал, что чем выше уровень индивидуальной самоактуализации (оцененный с помощью Опросника личностной ориентации – Personal Orientation Inventory), тем ниже тревога изоляции (измеренная по шкале тревоги опросника IGРЕ), возникающая у испытуемого при помещение на шестнадцать часов в одиночное заключение.

Отто Уилл (Otto Will), исходя из долгого опыта терапии нарушений у подростков и молодых взрослых, отметил, что индивиды из семей, где присутствовали любовь и взаимное уважение, способны относительно легко выйти из семьи, перенести сепарацию и одиночество ранней взрослости. Что же происходит с теми, кто вырастает в мучительно трудных, высоко конфликтных семьях? Казалось бы, они должны, танцуя от радости, покинуть свою семью. Но происходит противоположное: чем более нарушена семья, тем труднее подрастающему поколению ее оставить – оно плохо подготовлено к сепарации и цепляется за семью, ища убежища от тревоги изоляции.

Терапевт должен найти способ помочь пациенту пережить изоляцию в дозах и с системой поддержки, подходящих для этого пациента. Некоторые терапевты на продвинутых стадиях терапии (когда другие источники тревоги проработаны и терапевтические отношения становятся позитивными и здоровыми) советуют или предписывают пациенту пройти через период «самоналоженной» изоляции. Подобный опыт может принести потенциальную пользу двух видов. Во‑первых, может быть получен важный для терапии материал. Вспомните Брюса, пациента, описанного в главе 5, который в результате нескольких часов изоляции осознал свой страх одиночества и смерти, которого он всю жизнь избегал с помощью трудоголизма и компульсивной сексуальности. Во‑вторых, пациент обнаруживает в себе скрытые ресурсы и мужество. Линда Шерби (Linda Sherby) описывает пациентку, симптомами которой были бешеная активность и позиция неудовлетворенной зависимости, связанная с желаемыми отношениями". В попытке выбраться из тупика терапевт предложил пациентке провести двадцать четыре часа в одиночестве в мотеле, отрезанной от всех развлечений (людей, телевизора, книг и т.п.), и только записывать в дневник свои мысли и чувства. Главным результатом – и весьма важным для пациентки – оказалось ее открытие, что она может выносить изоляцию без паники. В этом отношении заметки пациентки не оставляют сомнений. «Я все изумляюсь, какой сосредоточенный у меня, оказывается, ум, – возможно, мне еще рано декомпенсироваться. но ведь прошло уже девять часов, и не похоже, чтобы я собиралась развалиться». К концу суток он написала своему терапевту: «Ясно, что я не сойду с ума, и вы, полагаю, знали это. Печаль становится частью меня, и я сомневаюсь, что сбежать от нее снова будет так уж легко!»

Несколько лет назад мы с коллегами провели эксперимент, который случайно продемонстрировал, насколько изоляция катализирует личный рост. Желая исследовать влияние возбуждения аффекта (в процессе занятия в группе встреч, проводимой в течение уик‑энда) на долгосрочную индивидуальную терапию, мы бесплатно провели в течение уик‑эндов в деревенской гостинице три группы: две экспериментальные, усиливающие аффект гештальт‑группы и одну контрольную группу дзэн‑медитации. Мы хотели оценить воздействие на испытуемых опыта гештальт‑группы, предполагая, что не повышающая аффект группа медитации даст нам контрольную выборку с относительно стабильным состоянием. Результаты показали обратное. Обнаружились неожиданные «неспецифические» переменные, оказавшие огромное влияние на результат. Одной из таких важных переменных было переживание изоляции. Многие индивиды и в экспериментальных, и в контрольной группах рассказали, что существенной частью их опыта было удаление из привычного окружения и встреча с изоляцией. В самом деле, несколько испытуемых‑женщин сообщили, что они впервые за много лет (в одном случае за двадцать лет) были отделены от своих семей и провели ночь в одиночестве, без мужа рядом в постели и детей, спящих поблизости. Воздействие встречи с одиночеством было столь сильным, что для некоторых оно снизило значимость повышения аффекта – изучаемой переменной.

Практика медитации предлагает другой путь к осознанию изоляции. Хотя терапевты и учителя медитации нечасто указывают именно эту пользу медитации, но на мой взгляд, одним из главным факторов личностного роста в медитации является то, что она позволяет человеку в состоянии сниженной общей тревоги (то есть в уменьшающем тревогу состоянии мышечной релаксации, определенной позы и дыхания, очищения ума) встретить и преодолеть тревогу, связанную с изоляцией.

В медитации люди научаются смотреть в лицо тому, чего они больше всего боятся. Им предлагается погрузиться в изоляцию и – что еще важнее – войти в нее открытыми, без привычных защит отрицания. Им предлагается «отпустить» (а не достичь и получить), опустошить свой разум (а не схематизировать и анализировать опыт), отвечать миру и быть в согласии с ним (а не контролировать и подчинять его). Несомненно, одна из явных целей состояния медитации или одно из состояний, которого человек должен достичь на пути к просветлению (сатори), – это осознание того, что физическая реальность на самом деле является завесой, затемняющей подлинную реальность, и только погрузившись в глубину собственной изоляции, человек способен устранить эту завесу. Но понимание иллюзорной природы реальности или, как я сформулировал в главе 6, осознание собственной конституирующей функции, неизбежно приводит нас к переживанию экзистенциальной изоляции, к осознанию того, что мы изолированы не только от других людей, но – на самом фундаментальном уровне и от мира.

ВСТРЕЧА ПАЦИЕНТ‑ТЕРАПЕВТ И ИЗОЛЯЦИЯ

Исцеляет не что иное, как отношения

Помню две максимы психотерапии, которые я узнал в самом начале своего обучения. О первой из них речь уже шла в разделе о свободе: «Цель психотерапии – подвести пациента к той точке, где он может сделать свободный выбор». Вторая «исцеляют отношения» – это тот самый важный урок, который психотерапевт должен усвоить. В психотерапии нет более самоочевидной истины; каждый терапевт в ходе клинической практики вновь и вновь убеждается в том, что для пациента целительна сама по себе встреча, причем независимо от теоретической ориентации терапевта.

Если есть хоть что‑то, доказанное психотерапевтическим исследованием, так это тот факт, что позитивные отношения между пациентом и терапевтом позитивно связаны с результатом терапии. Эффективный терапевт реагирует на своих пациентов в искренней манере; он устанавливает отношения, которые пациент ощущает как безопасные и принимающие; он проявляет лишенную налета собственничества теплоту и высокую степень эмпатии; наконец, он способен «быть с» пациентом и «схватывать смысл» пациента. В этих выводах сходятся несколько обзоров, в которых суммированы сотни исследовательских работ.*

* В этой книге я уже ссылался на эмпирические исследования, но обычно с большим отбором и значительными оговорками. Имеющихся исследовании недостаточны, они плохо разработаны или осуществлены либо имело место сомнительное от ношение к обсуждаемой экзистенциальной проблеме. В связи с отношениями терапевт‑пациент я также не буду широко цитировать исследовательскую литературу, но совсем по другой причине количество высококачественных исследовании, свидетельствующих о критической роли этих отношений, огромно.

В главе 1 я уподобил психотерапию процессу, который наблюдал на курсах кулинарии: по‑видимому, критически важные отличия как в армянских блюдах из баклажанов, так и в психотерапии, обусловлены «вбрасываниями», добавками «вне протокола». Эти добавки наиболее часто относятся именно к сфере отношений терапевт‑пациент. Эффективная психотерапия отличается тем, что терапевт часто контактирует с пациентом человечным и глубоко личностным образом. Нередко этот контакт является решающим моментом в терапии, однако он не укладывается в официальную идеологическую доктрину, не описывается в психиатрической литературе (обычно из стыда или боязни цензуры), ему не учат студентов (и потому, что он не охвачен формальной теорией, и потому, что такое обучение могло бы способствовать «эксцессам»).

Прекрасную иллюстрацию важности подлинной встречи терапевта и пациента мы находим в книге, которая называется «Решающие эпизоды в психотерапии» (1959), где описан ряд эпизодов, рассматриваемых терапевтами как поворотные пункты в терапии. В значительном большинстве этих решающих эпизодов терапевт выходит из своей профессиональной роли и контактирует с пациентом глубоко человечным образом. Вот несколько примеров:

В этот момент Том [пациент] посмотрел мне в глаза и очень ясно и медленно сказал: «Если вы меня бросите, у меня не останется надежды». В это мгновение меня захлестнули сложные и сильные эмоции, состоящие из печали, ненависти, жалости и чувства некомпетентности. Эта фраза Тома стала для меня «решающим эпизодом». В это мгновение я был к нему ближе, чем к кому‑либо на свете.

Терапевт принял пациента в связи с острым состоянием днем в субботу, и хотя терапевт был голоден и устал, он продолжал сессию несколько часов. 3. Терапевт принимал пациентку, у которой во время курса терапии развились симптомы, вызвавшие подозрение на рак. Пока она ожидала результатов лабораторных анализов (которые оказались отрицательными), он обнимал ее, как ребенка; она рыдала и находилась в кратковременном психотическом состоянии, вызванном страхом.

Мужчина‑терапевт работал с пациенткой, молодой женщиной, у которой развился такой мощный позитивный эротизированный перенос на него, что терапевтическая работа была бы невозможной, если бы он не раскрыл ей некоторые стороны своей личной жизни, что позволило пациентке отделить в своем восприятии терапевта реалистические моменты от искажений.

На протяжении нескольких сессий пациент оскорблял терапевта, нападая на него лично и ставя под сомнение его профессиональную компетентность. Наконец терапевт взорвался: "Я начал колотить по столу кулаком и закричал: «Черт возьми, послушайте, почему бы вам просто не прекратить словесный понос, перестав нападать на меня, и не перейти наконец к делу – попытаться понять себя. Какие бы недостатки у меня ни были, а у меня их хватает, они не имеют отношения к вашим проблемам. Я тоже человек, и сегодня был плохой день…»

Пациентка была оставлена в заброшенном доме на обрыве, куда можно было добраться только по шаткому деревянному мостику. В этой крайней ситуации она позвонила своему терапевту, который подъехал к дому, прошел по мостику, успокоил ее и отвез домой.

Другие решающие эпизоды похожи на эти: суть каждого состоит во встрече двух людей и в отходе от искусственного или идеологически предписанного «обращения» с пациентом.

Литература изобилует иллюстрациями, подтверждающими этот феномен. В главе 2 я говорил о том, что в 1895 г. в «Исследованиях истерии» Фрейд и Брейер не обратили внимания на существенный материал, относящийся к смерти. Поразительно также, что в своей оценке терапевтических механизмов Фрейд мог не обратить внимания на значимость встречи пациента и терапевта. Он приписывал терапевтическое изменение целиком гипнотическому внушению и работе по интерпретации, которая делает возможными «отреагирование» и освобождение «задавленного аффекта». Отметим однако характер терапевтической включенности Фрейда, отраженной в его описаниях случаев. Он регулярно делал массаж некоторым из своих пациентов и однажды высказал досаду оттого, что менструальный период пациентки может сделать массаж в этот день невозможным. В других случаях он «смело входит» (используя термин Бубера) в жизнь пациента, беседуя с членами семьи и выясняя финансовые и брачные планы пациента. Временами Фрейд бывал авторитарным и резким. В одной памятной встрече он непреклонно заявил пациентке, что дает ей двадцать четыре часа на то, чтобы она изменила свои взгляды (по поводу непсихологических причин симптома), иначе ей придется покинуть больницу.

Несколько лет назад я установил договор (по причинам, о которых неуместно рассказывать в этом обсуждении) с пациенткой, условившись, что мы оба будем писать краткое резюме своих впечатлений после каждого часа индивидуальной терапии, передавать их в запечатанном виде моему секретарю и каждые несколько месяцев читать записи друг друга. (Позже мы опубликовали эти заметки в книге «Каждый день – чуть ближе. Терапия, рассказанная дважды» («Every Day Gets a Little Closer: A Twice‑Told Therapy»)). Меня поразило расхождение между моим восприятием сессии и восприятием пациентки. Мы с пациенткой отмечали и ценили очень разные аспекты терапевтического опыта. Кому нужны были мои точные и элегантные интерпретации? Увы! Она их даже не слышала! В ее памяти сохранились маленькие личные соприкосновения теплые взгляды, комплименты по поводу ее внешнего вида, мой неизменный интерес к ней, мои вопросы о ее мнении относительно фильма, который она посмотрела.

Что нам делать с этими наблюдениями? По‑видимому, ясно, что каким‑то еще не определенным образом личностные отношения терапевта и пациента играют критическую роль в процессе изменения, а также что терапевт часто недооценивает значение этого фактора и переоценивает свои когнитивные заслуги.

Как исцеляют терапевтические отношения? В предыдущем разделе я высказал мысль, что «внутритерапевтические» отношения пациента (его или ее отношения в обыденной жизни, или с другими членами терапевтической группы, или с соседями по палате в психиатрической больнице) обладают двумя типами терапевтического воздействия: (1) они играют «опосредующую» роль, поскольку способствуют улучшению качества будущих отношений – на их материале пациент узнает о своем дезадаптивном межличностном поведении и проводит «генеральную репетицию» новых моделей отношений; (2) они имеют ценность сами по себе и для себя – как вполне «реальные» отношения, они приводят к межличностным переменам.

Все это можно отнести и к отношениям терапевт‑пациент. Они исцеляют, потому что проясняют другие отношения, а также в силу того, что представляют собой реальные отношения пациента. Давайте рассмотрим поочередно оба фактора.

Отношения пациент‑терапевт. Прояснение и облегчение других отношений. Помогая пациенту исследовать свои отношения с ним, терапевт проясняет и улучшает прошлые или нынешние отношения пациента с теми, кого на символическом уровне напоминает терапевт.

Использование отношений для прояснения прошлого – это традиционный подход к отношениям пациент‑терапевт, основанный на представлении о переносе, в котором пациент «переносит» чувства и позиции, касающиеся значимых фигур, особенно родительских, на личность терапевта. Пациент «надевает» на терапевта, который служит манекеном, чувства, «снятые» с других. Отношения с терапевтом – игра теней, отражающая превратности драмы, которая происходила давно. Аналитическая терапевтическая задача воссоздания и прояснения событий прошлой жизни хорошо обслуживается этим подходом.

Против такого способа работы с отношениями есть два основных аргумента. Первый, как уже обсуждалось в главе 7, это неочевидность того, что раскрытие и понимание прошлого содействуют изменению в терапии. Второй состоит в том, что рассмотрение отношений терапевт‑пациент прежде всего в терминах переноса отрицает истинно человечную и истинно изменяющую природу отношений. Имеется достаточно доказательств того, что исцеляют реальные отношения; рассматривать отношения терапевт‑пациент как упаковочный ящик для транспортировки орудий исцеления (инсайта, раскрытия события прошлой жизни и т.п.) значит ошибочно принимать емкость за содержимое. Отношения и есть орудие исцеления, и, как я уже подчеркивал, поиск инсайта, копание в прошлом – все это интересные и по видимости полезные занятия, занимающие внимание пациента и терапевта в то время, пока созревает подлинный фактор изменения – их отношения.

Еще одно применение отношений пациент‑терапевт состоит в том, чтобы помочь пациенту понять нынешние или будущие отношения. Пациент почти всегда искаженно видит какие‑то аспекты своих отношений с терапевтом. Опытный терапевт, отталкиваясь от собственного знания себя и богатого опыта того, как видят его другие, способен помочь пациенту отделить искажение от реальности. Для разных пациентов терапевт может олицетворять разные вещи, но для большинства он воплощает образы власти – учителя, начальника, родителя, судьи, инспектора и т.д. Помогая пациенту улучшить его отношения с этими индивидами, терапевт оказывает ему реальную услугу.

"Реальные "отношения между терапевтом и пациентом. В том, что пациент развивает реальное (в противоположность перенесенному) отношение к терапевту, заключается огромная потенциальная польза. Вместо того чтобы оставаться в рамках феномена «как будто» – который, если его должным образом проанализировать, приведет к улучшению других отношений – терапевт помогает пациенту исцелиться, развивая с ним подлинные отношения.

Кайзер, как я рассказывал выше, считал, что индивид, терзаемый изоляцией («универсальным конфликтом»), пытается преодолеть ее путем «слияния» с другим. Возникающий «универсальный симптом», как называет его Кайзер, прокладывает дорогу слиянию. «Универсальный симптом» – это «двойственность», или «неподлинность», или «перенос»; его составляют искаженное восприятие пациентом терапевта и искаженное поведение по отношению к нему. Таким образом, пациент не включает в отношения свое подлинное "я", но взаимодействует с терапевтом таким образом, чтобы избегнуть изоляции и осуществить слияние.

Каково противоядие этому универсальному конфликту и симптому? Ответ Кайзера – «коммуникация». Он утверждал, что «именно способность свободно общаться не позволяет универсальному конфликту вовлечь человека в ограничительный обманчивый стереотип невроза». Кайзер полагал, что терапевт исцеляет, просто будучи с пациентом. Успешная терапия требует, «чтобы пациент проводил достаточно времени с человеком, обладающим определенными личностными характеристиками».

Какими личностными характеристиками? Кайзер называет четыре: (1) интерес к людям; (2) теоретические взгляды на психотерапию, которые не блокируют заинтересованность терапевта в том, чтобы помочь пациенту свободно общаться; (3) отсутствие невротических стереотипов, которые помешали бы установлению коммуникации с пациентом; (4) «восприимчивый» психический склад – чувствительность к двойственности и некоммуникативным элементам поведения пациента.

У Кайзера для терапевта есть всего одно правило: «находиться в коммуникации». Все другие требования касаются не того, что терапевт должен делать, а того, каким терапевт должен быть. Возможно, Кайзер чрезмерно преувеличивает, но тем не менее он привлекает наше внимание к существенному элементу механизма терапевтического изменения. Для многих пациентов психотерапия – это процесс циклического движения от изоляции к отношениям. Когда пациент стал способен на глубокие отношения с терапевтом (и на отношение к нему как к реальной личности, а не как к образу, созданному определенным «методом»), – он уже изменился. Пациент узнает, что потенциал любви существует внутри него самого, и испытывает чувства, которые годами и десятилетиями спали в диссоциированных внутренних пространствах. Вспомним комментарии Бубера по поводу отношении Я‑Ты: когда "Я" по‑настоящему находится в отношениях с другим, оно меняется, становится отличным от "Я", которое было до Ты. Оно переживает новые аспекты себя, открывается не только другому, но и самому себе. Неважно, что отношение пациента к терапевту «временно», опыт близости постоянен. Он существует во внутреннем мире человека как постоянная точка отсчета, напоминание о потенциале близости. Открытие себя, которое происходит в результате близости, также постоянно.

Едва ли нужно говорить, что опыт близости с терапевтом имеет для индивида смысл, выходящий за пределы опыта отношений со многими другими людьми. Во‑первых, терапевт это обычно тот, кого пациент особенно уважает. Но что еще важнее, терапевт – это человек (и часто единственный), который действительно знает пациента. Возможность рассказать другому все свои самые темные тайны, все свои запретные мысли, поведать о своем тщеславии, своих горестях, своих страстях и все же быть этим другим полностью принятым – оказывает невероятно самоутверждающее воздействие.

Выше я сказал: «Психотерапия – это процесс циклического движения от изоляции к отношениям». Он цикличен потому, что пациент, страшась экзистенциальной изоляции, вступает в глубокие и осмысленные отношения с терапевтом, а затем, укрепленный этой встречей, вновь возвращается к переживанию экзистенциальной изоляции. Терапевт из глубины их отношений помогает пациенту пережить изоляцию и осознать свою единоличную ответственность за собственную жизнь – то, что он сам создал свою затруднительную жизненную ситуацию, и лишь сам, а не кто‑то другой, может изменить ее.

Ведомый терапевтом, пациент возвращается к ощущению изоляции, но иным путем, чем прежде. Выше я подчеркивал, что одна из бесценных вещей, которую пациент узнает в процессе терапии, это границы отношений. Он узнает, что может получить от других, но также – и это гораздо важнее чего не может получить от других. Когда пациент и терапевт встречаются на человеческом уровне, иллюзии первого неизбежно страдают. В конце концов конечный спаситель при полном свете дня оказывается всего лишь другим человеком. Это изолирующий момент, но одновременно, как утверждает Кеннет Фишер, и просветляющий момент, «когда пилигриму случается подумать: может быть, нет знающего, – наверное, мы все пилигримы». Как минимум, пациент освобождается от поисков не в том месте. Как максимум – из полноты встречи он узнает, что и пациент и терапевт, и любой другой человек – собратья по своей человечности и своей неизменной изоляции.

Идеальные отношения терапевт‑пациент

Если основная задача терапевта – глубокие и полные отношения с пациентом, означает ли это, что терапевт формирует отношения Я‑Ты с каждым пациентом? «Любит» ли (в том смысле, какой придавали этому слову Маслоу и Фромм) терапевт пациента? Есть ли разница между терапевтом и близким другом?

Едва ли терапевт может читать (или писать) такие вопросы без некоторого дискомфорта. Без какой‑то неловкости именно это слово здесь напрашивается. В мире терапевта присутствует неизбежный диссонанс: «дружба», «любовь», «Я‑Ты» – с одной стороны; «пятидесятиминутная сессия», «шестьдесят пять долларов в час», «обсуждения случаев», «оплата третьей стороной» – с другой. Никакой лакировкой и смазкой не подогнать одно к другому так, чтобы получилось гладко. Это несоответствие встроено в «ситуации» как терапевта, так и пациента, его нельзя отрицать или игнорировать.

Один важный аспект составляет особенность «любовной дружбы», или Я‑Ты отношений между терапевтом и пациентом аспект паритетности. Пациент приходит к терапевту за помощью. Терапевт не приходит к пациенту. Терапевт должен иметь мотивацию, склонность и способность со всей возможной полнотой воспринимать пациента как личность. Пациент по определению обладает ослабленной способностью воспринимать другого человека во всей полноте, более того, он имеет совершенно иной мотив – избавление от страданий. Таким образом, терапевт обладает тем, что Бубер называет «объективным присутствием»: терапевт способен быть одновременно в двух местах – на своей стороне и на стороне пациента. «Терапевт способен быть там, где он есть, и там, где находится пациент; пациент может быть только там, где он есть».

Терапевта интересует «ты» пациента, не только нынешнее «ты», но и его потенциальное, спящее «ты». Терапевт, руководствуясь своим интуитивным ощущением открытости пациенту и близости с ним, постоянно стремится углублять отношения. Пациент же в начале терапии не имеет ресурсов для паритетных отношений с терапевтом. Он может задавать или обдумывать вопросы, касающиеся терапевта, но эти вопросы обычно не вызваны стремлением «узнать» терапевта или актуализировать его полный потенциал, они скорее отражают интерес к регалиям терапевта или к тому, намерен ли он удовлетворять потребности пациента. Иногда вопросы пациента – это часть борьбы за контроль в отношениях пациент. может чувствовать себя менее уязвимым в самораскрытии, если терапевт также готов открываться.

Карлос Секуин (Carlos Sequin) в «Любви и психотерапии» описывает отношения терапевт‑пациент как особую форму любви, «психотерапевтический эрос». Она имеет несколько отличительных признаков. Она, как я уже указывал, не паритетна. Но должен заметить, что это не является обязательным признаком по ходу терапии пациент, состояние которого улучшается, обнаруживает все больше понимания и заботы (понуждающейся заботы) по отношению к личности терапевта. Психотерапевтический эрос неразрушим, или, по словам Карлоса Секуина, «безусловен». Другие виды любви уязвимы. Влюбленный в конце концов перестает любить, если его любовь остается без ответа. Друзья расстанутся, если между ними станет мало общего. Существует много обстоятельств, которые могут привести к отчуждению между родителями и ребенком, учителем и учеником, поклоняющимся и объектом поклонения. Но зрелый терапевт будет заботиться о своем пациенте, несмотря на непослушание, нарциссизм, депрессию, враждебность и лживость. Более того, можно сказать, что эти черты побуждают терапевта к заботе, обнаруживая силу потребности пациента в том, чтобы о нем заботились.

Еще один аспект психотерапевтического эроса состоит в том, что он подразумевает подлинную заботу о личности пациента. По словам Секуина, «это не „гуманная“ любовь, которую врач должен испытывать к больному человеку, потому что он болен. Терапевт скорее должен испытывать подлинное чувство любви к определенному индивиду, находящемуся перед ним, который является этим человеком, а не другим, который является не „больным человеком“, а просто человеком». Фромм, Маслоу и Бубер подчеркивали, что истинно заботиться о другом означает заботиться о росте другого и вызывать нечто к жизни в другом. У терапевта должна быть именно такая установка по отношению к пациенту. Raison d'etre терапевта – «акушерская помощь» при рождении еще не прожитой жизни пациента.

Задача «вызывать нечто к жизни» в другом играет важную роль в определении стратегии терапевта. Бубер выделяет два основных пути воздействия на жизненные установки другого. Можно пытаться навязать другому собственную позицию и взгляды (причем таким образом, чтобы другой считал их собственным мнением), либо пытаться помочь другому раскрыть свои собственные тенденции, испытать собственные «актуализирующие силы». Первый путь Бубер называет «навязыванием», и это путь пропагандиста. Второй путь «раскрытие», это путь просветителя и терапевта. Раскрытие подразумевает проявление в человеке того, что в нем исходно было. Само понятие «раскрытия» имеет богатые оттенки смысла и находится в резком контрасте с другими понятиями, описывающими терапевтический процесс, – «воссоздание», «разобусловливание», «поведенческое формирование», «восстановление в родительстве».

Человек помогает другому раскрыться не наставлением, а «встречей», «экзистенциальной коммуникацией». Терапевт – не руководитель, не формирующий агент, а «дающий возможность». Аналогичным образом Хайдеггер говорит о двух разных путях заботы, или «попечения».* Мы можем «заместить» другого вариант отношений, подобный навязыванию, – и таким образом освободить его от тревоги экзистенциальной встречи (и тем самым низвести другого к неподлинному существованию). Либо мы можем «забежать вперед» (не вполне удовлетворительный термин) и «освободить» другого, конфронтировав его с его экзистенциальной ситуацией.

* Хайдеггер различает заботу о вещах («беспокойство») и заботу о других daseins, то есть конституирующих бытиях («попечение»).

Резюмируя, можно сказать, что терапевт относится к пациенту по‑настоящему заботливо и стремится достигать моментов подлинной встречи. В этом стремлении терапевту следует быть незаинтересованным в самости, то есть заботиться о росте пациента, а не об удовлетворении его личностных нужд. Забота терапевта должна быть неразрушимой и независимой от ответной заботы пациента. Терапевт должен быть способен находиться одновременно с самим собой и с пациентом, и следовательно уметь, заботясь, войти в мир пациента и воспринять его так, как воспринимает сам пациент. Поэтому он должен подходить к пациенту без предубеждений, настроенный на соприкосновение с миром опыта пациента, не пытаясь судить его или подгонять под стандарт.

Многие из этих аспектов терапевтических отношений были описаны Роджерсом и его коллегами в их триаде терапевтических характеристик – эмпатия, искренность и позитивный непредвзятый взгляд. Во многих исследованиях подтверждается, что данные характеристики способствуют позитивному терапевтическому результату. Моя неудовлетворенность этими характеристиками поведения терапевта связана главным образом с тем, что нередко несмотря на упор самого Роджерса на то, что терапевтические отношения должны быть искренними и глубоко личностными* другими авторами они рассматриваются как метод, как то, что терапевт делает в терапии. Соответственно, существуют технические руководства, призванные научить будущих терапевтов методам проявления эмпатии, искренности и позитивного взгляда Когда «техника» выходит на первый план, ни о какой экзистенциальной терапии уже нет речи сама суть подлинных отношений состоит в том, что человек не манипулирует, а обращается к другому всем своим существом

* Роджерс недвусмысленно высказался на эту тему в примечательном разговоре с Бубером из которого ясно что эти два самостоятельных мыслителя сходятся в вопросе о наилучшем роде отношений терапевт‑пациент.

Диагноз. Предубеждения и стереотипы мешают многим терапевтам быть подлинными в отношениях с пациентами. При подготовке терапевтов акцент делается на диагнозе и классификации: их учат объективировать пациента, устанавливать его диагностический код согласно диагностической классификации АПА (Американской психиатрической ассоциации), которым он «пришпиливается» к данным обследования при поступлении в стационар или к страховому полису Разумеется, ни один добросовестный терапевт не станет отрицать значимость диагностической оценки. Например, нужно выяснить, не влияет ли на психологическое состояние пациента органическое заболевание или интоксикация. Важно также определить, не страдает ли пациент тяжелым аффективным нарушением биохимической этиологии (например, эндогенной депрессией или маниакально‑депрессивным диатезом), требующим фармакологического лечения.

Даже когда состояние пациента имеет главным образом функциональный характер, терапевту необходимы некоторые предварительные оценки. Может быть, состояние пациента является настолько тяжелым (например, серьезное социопатическое расстройство характера или параноидная шизофрения с хорошо систематизированным бредом), что вероятность пользы от психотерапии мала? Несомненно, деструктивные тенденции пациента (в отношении себя или других) должны быть оценены. Кроме т