Тема 1. Управление здравоохранением. Финансирование здравоохранения.

Тема 1. Управление здравоохранением. Финансирование здравоохранения.

1. Характеристика и свойства системы здравоохранения.

2. Основные хозяйствующие субъекты в системе здравоохранения.

3. Управление организациями здравоохранения.

4. Управление проектами в здравоохранении.

5. Анализ финансовой деятельности медицинской организации.

6. Ценообразование на медицинские услуги и товары.

Литература:

1. Вялков А.И Гл 1, 3

2. Гаджиев Р.С. Гл 3, 5, 10

Основные хозяйствующие субъекты в системе здравоохранения.

Важным аспектом понимания сущности деятельности здравоохранения является рассмотрение вопросов, касающихся возможностей вмешательства здравоохранения в процесс здоровье- болезнь(рисунок 1).

Рисунок 1 - Процесс здоровье-болезнь и возможности вмешательства в него

В соответствии с возможностями вмешательства здравоохранения в процесс здоровье-болезнь на уровне государства, его региональных структур разрабатывается комплексная программа охраны здоровья населения, в рамках которой система здравоохранения осуществляет свою деятельность.

В структуру комплексной программы входят разделы:

• Управление и охрана здоровья- комплекс законодательных, социальных и экономических мер, направленных на устранение или ограничение факторов риска болезней, травматизма и смерти на уровне индивида, социальной группы и общества в целом.

• Первичная профилактикавключает меры, направленные на предотвращение болезней:

- санитарно-гигиенические мероприятия по устранению неблагоприятных факторов труда, быта, экологических нарушений;

- санитарно-противоэпидемические мероприятия (вакцинация, карантинные меры, бактериологический инфекционный контроль, дезинфекция, дезинсекция);

- санитарное просвещение; пропаганда здорового образа жизни;

- оздоровление здоровых людей.

• Вторичная профилактика- активное выявление и эффективное лечение болезни на ранних стадиях. Центральное место при проведении мероприятий вторичной профилактики занимает диспансерный метод (диспансеризация групп населения с высоким риском заболевания: дети, подростки, беременные, работники вредных для здоровья производств, лица, проживающие в неблагоприятных экологических условиях).

• Третичная профилактика- предотвращение осложнений у лиц, перенесших тяжелые заболевания, а также диспансеризация лиц, страдающих хроническими соматическими заболеваниями, с целью предупреждения обострения их течения. Исходя из перечисленных выше направлений деятельности системы здравоохранения, можно схематично представить ее основные структуры (рисунок 2).

Рисунок 2 -Связь между основными компонентами здравоохранения

Если данную структуру системы здравоохранения рассмотреть с точки зрения функций субъектов (организаций системы), разделение будет достаточно условным, поскольку практически все они активно взаимодействуют между собой.

Например, организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам, одновременно с клинической деятельностью проводят большую профилактическую работу (вакцинация, диспансеризация, санитарное просвещение).

Любой процесс управления начинается прежде всего с постановки цели и целеполагания. Данный этап процесса управления был подробно рассмотрен выше. Здесь же рассмотрим составляющую этого этапа - управление проектами (УП).

Современное состояние культуры проектирования нельзя считать удовлетворительным. В современной медицинской, социальной и деловой практике общеприняты редуцированные проекты, лишенные одной или даже двух указанных в приведенном выше определении составляющих. Например, как только проект перестает приносить прибыль или государственное финансирование его прекращается, прекращается и его сопровождение, он оставляется на произвол судьбы, и его отдаленные последствия оказываются неприятными сюрпризами или даже техногенными, а то и социальными катастрофами.

Цель проектирования- положить начало изменениям в окружающей человека искусственной среде. Наряду с традиционными, появились совершенно различные по своему содержанию виды проектирования:

1) проектирование как процесс разработки не отдельных предметов, а целых систем (аэропорты, транспорт, супермаркеты, радиопрограммы, программы обучения, банковские системы, компьютеры);

2) проектирование как соучастие, как включение общества в процесс принятия решения;

3) проектирование как творчество, потенциально присущее каждому;

4) проектирование как учебная дисциплина, синтезирующая искусство и науку и, возможно, идущая дальше, чем то и другое порознь;

5) проектирование без объекта как процесс или образ самой жизни.

В зависимости от сферы деятельности, в которой осуществляется проект, различают: технический проект, организационный, экономический, социальный, а также все их возможные комбинации (смешанные проекты). Таким образом, объем понятия проектирования растет.

В наиболее общем значении проектирование есть создание продукта мышления, перенос его из действительности мышления в окружающую реальность и сопровождение до стадии завершения включительно (рисунок 11).

Рисунок 11 -Основные компоненты процесса проектирования

Проектесть система, включающая процесс (или их совокупность), а также обеспечивающие его структуры и совокупность функциональных связей между элементами этих структур.

На 1-м этапе жизни проекта ведущими оказываются креативные и когнитивные процессы.

На 2-м этапе роль креативности снижается. Ведущим процессом проекта становится перенесение продукта или совокупности продуктов мышления из мыслительной действительности в реальность.

На 3-м этапе жизни проекта ведущими становятся мониторинг группового взаимодействия по поводу проекта, а также реакции заказчика и потребителя.

В развитых странах применяются также текущее регулирование и государственное программирование здравоохранения.

Текущее регулирование здравоохраненияосуществляется в основном посредством бюджетно-финансовой политики. Существенная роль в таком регулировании отводится государственным расходам: заказы и закупки услуг и товаров медицинского назначения; прямые затраты на содержание здравоохранения, различные субсидии и другие расходы.

Текущее регулирование здравоохранения нацелено прежде всего на поддержание определенного уровня охраны и укрепления здоровья.

Государственное программирование здравоохранения- это долговременное, целевое регулирование здравоохранения.

Государственное программирование здравоохранения включает разработку и реализацию соответствующих программ; оно может охватывать здравоохранение в целом или его отдельные сферы и отрасли. Государственные программы могут распространяться на территорию всей страны, на отдельные регионы, конкретные группы населения и др. Можно выделить ряд видов государственных программ в здравоохранении (таблица 2).

Таблица 2 -Классификация государственных программ в здравоохранении

Краткосрочные программы разрабатываются обычно на срок от 1 года до 3 лет, среднесрочные охватывают период в 3-5 лет, долгосрочные составляют на срок от 5 лет и более.

Общегосударственная программа фиксирует основные и желательные для общества в целом ориентиры развития здравоохранения. В России к общегосударственной программе развития индустрии здоровья можно отнести Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (1997-2007 гг.).

Региональные программы охватывают развитие здравоохранения в отдельных регионах страны.

Целевые программы предусматривают развитие конкретных направлений (разработка методики лечения той или иной болезни, создание конкретных лекарственных средств, медицинской техники и др.), охрану и поддержание здоровья отдельных групп населения (пенсионеров, детей, матерей и т.д.), оказание высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи и т.д.

Отраслевые программы составляются и реализуются с учетом специфики отдельных подсистем здравоохранения (медицинская промышленность, санаторно-курортное дело и др.).

Чрезвычайная программа разрабатывается для ликвидации кризисного состояния, возникшего в сфере охраны и укрепления здоровья (последствия климатических, экологических катастроф, эпидемии).

Ответственность за разработку государственных программ возлагается на органы государственной власти, которые вовлекают в этот процесс известных ученых, руководителей организаций здравоохранения, общественных организаций и т.д.

Государственное программирование в здравоохранении - это своего рода инвестиционные программы, рекомендуемые и поддерживаемые экономическими и социальными ресурсами всего государства, гарантирующие развитие охраны и укрепления здоровья в заданном направлении.

Налоги и налогообложение

Специфика налогообложения медицинских организаций обусловлена прежде всего различиями в уровне обложения налогами бюджетных, общественных, неприбыльных организаций, с одной стороны, и предпринимательских, коммерческих организаций, получающих прибыль, - с другой. В зависимости от того, к какой из этих групп относится медицинская организация, изменяются вид и величина уплачиваемых ею налогов. Если же медицинская организация частично функционирует как бюджетная, некоммерческая, а частично - как коммерческая, т.е. занимается предпринимательской деятельностью, то различные виды деятельности облагаются по-разному.

Специфика налогообложения медицинских организаций проявляется прежде всего в отношении взимания налогов на прибыль и на добавленную стоимость.

Медицинские организации не уплачивают налог на прибыль с доходов, полученных в виде бюджетных ассигнований, но являются плательщиками налога на прибыль, получаемую в виде части дохода от предпринимательской деятельности и других доходов от реализации платных услуг. Так что налогом на прибыль медицинской организации облагается сумма превышения ее доходов за счет платных видов деятельности над расходами на эти виды деятельности.

Не подлежит налогообложению прибыль организаций всех организационно-правовых форм, полученная от реализации произведенной ими медицинской продукции, входящей в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации.

Медицинские организации не платят налог на добавленную стоимость с полученных средств целевого бюджетного финансирования, предоставляемых на возвратной и безвозвратной основе из бюджетов разных уровней. От налога на добавленную стоимость освобождаются платные медицинские услуги для населения, доходы от продажи лекарственных средств, изделий медицинского назначения, протезно-ортопедических изделий и медицинской техники.

В то же время медицинские организации, аптеки должны уплачивать налог на добавленную стоимость с денежных поступлений немедицинского характера - таких, как выручка от сдачи в аренду имущества, от продажи немедицинской продукции: предметов личной гигиены, оптики, лечебно-диетического питания, косметики, парфюмерии. Не освобождаются от налога на добавленную стоимость ветеринарные и санаторно-эпидемиологические услуги.

Дополнительные налоговые льготы в отношении местных налогов могут предоставлять медицинским организациям муниципальные органы власти. Специальными налоговыми льготами, предусмотренными законом для предприятий малого предпринимательства, могут пользоваться и медицинские организации, относящиеся к этой категории.

Более конкретные условия налогообложения медицинских организаций, виды и масштабы предоставляемых им льгот устанавливаются периодически обновляемыми инструкциями.

6.Ценообразование на медицинские услуги и товары.

При возникновении необходимости что-либо купить или продать приходится сталкиваться с таким фундаментальным экономическим понятием, как цена. С ценами связано представление о дорогих и дешевых товарах, доступных и недоступных услугах. Цена - это форма выражения ценности благ, проявляющаяся в процессе их обмена. Но такого простейшего представления о ценах недостаточно для проникновения в исключительно тонкие и сложные вопросы формирования и изменения цен на большое многообразие товаров и услуг.

Главным фактором цены является труд. Понятно, что цена есть денежное выражение стоимости товара. Но уже в этом простейшем высказывании скрываются, по сути, два определения.

С одной стороны, цена - это денежная сумма, которую покупатель согласен заплатить за товарную единицу, т.е. цена покупателя, точнее, цена в видении покупателя.

С другой стороны, цена есть количество денег, за которое продавец согласен продать ту же единицу товара, т.е. цена продавца, точнее, цена в видении продавца.

Купля-продажа товара происходит только в том случае, если цена покупателя совпадает с ценой продавца, что часто связано с необходимостью торга между ними. С этой точки зрения, цена товара есть результат согласования цены продавца и цены покупателя.

В экономической науке и практике сформировались два основных подхода к установлению цен: рыночный и затратный (производственный).

Применительно к рыночному ценообразованию приемлемо следующее определение: «Цена - это форма выражения ценности благ, проявляющаяся в процессе их обмена». В такой формулировке выделяются два основных акцента.

Во-первых, подчеркивается непосредственная связь цены товара с ценностью, которой он обладает как объект потребления.

Во-вторых, согласно такой трактовке, цена товара проявляется как экономическая сущность только в условиях его обмена на деньги или другой товар. Так что вне рынка, купли-продажи о цене говорить не приходится, цены способен установить только рынок.

Согласно затратного подхода типична следующая формулировка: «Цена есть денежное выражение стоимости товара». В данном определении центр тяжести перенесен на, казалось бы, простое, но в действительности сложное понятие «стоимость».

«Цена есть денежное выражение цены», т.е. стало бы тавтологией. В теории стоимость понимается гораздо шире, как ценность вещи, зависящая от ее качества, свойств, затрат на ее создание. В политической экономии принято различать потребительную стоимость, отражающую ценность, полезность товара для потребителя, и меновую стоимость в виде количества денег, на которое обменивается товар при его продаже.

К. Марксом, стоимость определяется затратами труда на производство товара, т.е. имеет трудовую природу. Чтобы обойти многочисленные трудности количественного измерения стоимости в ее трудовом восприятии, Маркс вынужден был ввести понятие «общественно необходимые затраты труда» как количественное выражение стоимости, но и при этом трудовая стоимость продолжала оставаться теоретической категорией.

Практически связь между стоимостью и ценой сторонники трудовой теории воплотили посредством применения затратного принципа. Согласно этому принципу величина цены определяется посредством суммирования всех факторов, затраченных на производство единицы товара, в их денежном выражении, измерении. Суммарные денежные затраты именуют совокупными издержками производства или себестоимостью. Прибавление к издержкам определенной величины прибыли приводит к установлению искомой цены.

Подобный способ определения цены ограничен вследствие его применимости только к продуктам труда. На основании такого подхода не представляется возможным устанавливать цены предметов, вещей, не являющихся результатом человеческого труда, скажем, земли, природных богатств. В рамках производственного подхода считается, что земля, природные богатства не обладают трудовой, меновой стоимостью, а следовательно, и ценой.

Рыночный подход более универсален и конструктивен. Но и в условиях рыночного подхода цена продавца отражает затраты на производство и продажу товара, а цена покупателя - его представление о ценности товара.

Цены имеют множество назначений, выполняют ряд функций, характеризующих их роль в экономике.

Первичной функцией цены следует считать измерительную. Посредством цены реализуется измерительная функция денег. Благодаря цене удается измерить количество денег, которое покупатель должен уплатить, а продавец получить за товар.

На основе цены рабочей силы, труда измеряется, например, заработная плата. По цене товара устанавливается денежная стоимость покупки.

К измерительной функции цены близка соизмерительная, заключающаяся в сопоставлении ценностей разных товаров. Сравнивая цены, мы получаем возможность различать более и менее дорогие товары. Если цена отражает качество, то благодаря ей удается различать лучшие и худшие товары, редкие и распространенные блага.

Благодаря измерительной функции цена выполняет функцию учета.

Наряду с учетом, цена как измеритель может быть одним из важных инструментов анализа, прогнозирования, планирования, в которых используются показатели в денежном выражении.

Из перечисленных функций цен вытекает возможность их использования в качестве инструмента регулирования экономических процессов производства, обмена, потребления товаров и услуг.

В рыночной экономике цены представляют собой основной инструмент уравновешивания спроса и предложения, увязывающий реакцию потребителя (покупателя) с денежным запросом производителя или продавца.

При государственном воздействии на цены они могут выполнять распределительную функцию, что в полной мере используется в централизованно управляемой экономике, а частично, и в рыночной. Повышая цены, скажем, посредством введения налогов или снижения их путем доплат (дотаций), государство может перераспределять доходы и прибыль регионов, отраслей, организаций, социальных групп, семей, людей.

Цена выполняет очень важную социальную функцию. С ценами и их изменением связаны структура и объем потребления благ и услуг, расходы, уровень жизни, прожиточный минимум, потребительский бюджет семьи. Социальная реакция людей на уровень цен и его изменение чувствительна и высока.

Наряду с внутренними функциями, реализуемыми в пределах хозяйства страны, цены выполняют внешнеэкономические функции, выступая в роли инструмента торговых сделок, внешних платежей, взаимных расчетов между странами.

Как в нерыночной, так и в рыночной экономике цены выполняют стимулирующую функцию, влияя на заинтересованность производителей в повышении объемов производства и качества продукции во имя увеличения суммы, вырученной от продаж.

В условиях рыночной экономики не удается избежать регулирующего воздействия государства на цены, приходится использовать ценовой механизм, включающий элементы государственного вмешательства в процесс ценообразования.

Существует значительное разнообразие видов цен, различающихся рядом признаков и областью применения.

Оптовые цены применяются при продаже товаров и услуг крупными партиями в торгово-сбытовых операциях между организациями, а также при реализации продукции через специализированные магазины и сбытовые конторы оптовой торговли, на товарных биржах и в любых других торговых организациях, продающих товары оптом, в значительном количестве. Чаще всего необходимость в оптовой продаже возникает, когда производство продукции, товаров, услуг локализовано в ограниченном количестве пунктов, а сфера потребления имеет обширный радиус, распространяется на множество покупателей.

В здравоохранении оптовые цены используются при закупке товаров медицинскими организациями крупными партиями, а также при достаточно массовой реализации лечебными и фармацевтическими организациями лекарственных средств и платных услуг, предоставляемых крупным коллективам, группам клиентов.

Розничные цены используются при продаже товаров, работ, услуг в так называемой розничной торговой сети, т.е. в условиях продажи индивидуальным покупателям, при относительно небольшом объеме каждой продажи. По розничным ценам реализуют товары населению (конечному потребителю) и в меньшей мере - организациям, предпринимателям. Розничная цена обычно выше оптовой на величину торговой надбавки, за счет которой компенсируются дополнительные расходы, связанные с индивидуальной продажей, и создается прибыль организаций и учреждений, осуществляющих розничную торговлю.

В здравоохранении продажа товаров по розничным ценам наиболее типична при реализации лекарственных препаратов и разнообразных средств лечения гражданам, населению. В розницу продаются платные стоматологические услуги. По мере распространения оказываемых населению платных медицинских услуг самого широкого профиля, что сопровождается выделением отдельных видов процедур как объекта оплаты, все более входят в обиход розничные цены на медицинские услуги, именуемые тарифами.

В экономике российского здравоохранения в связи с переходом к системе оплаты услуг медицинских организаций из средств ОМС под тарифами стали понимать тарифы на медицинские услуги, предоставляемые в системе ОМС. Согласно определению, приводимому Федеральным фондом ОМС, «тариф - это регулируемая цена, определяющая состав и уровень компенсации расходов на медицинские услуги для реализации федеральной и территориальных программ ОМС».

Характер тарифа определяется выбранным способом оплаты страховой медицинской организацией (фондом) медицинской помощи, осуществляемой ЛПУ. Применяются следующие виды тарифов на услуги медицинской помощи:

• тариф на подушевой норматив;

• тариф на полную стоимость поликлинического посещения;

• тариф на медицинскую услугу;

• тариф на законченный случай поликлинического обслуживания;

• тариф на полную стоимость койко-дня;

• тариф на стоимость койко-дня в профильном отделении;

• тариф на локальную медицинскую услугу;

• тариф на законченный случай стационарного обслуживания. Принято считать, что тарифы должны быть едиными для однотипных ЛПУ, регулируемыми и контролируемыми заинтересованными инстанциями.

Тарифы устанавливаются на медицинскую помощь, включенную в Территориальную программу ОМС и финансируемую из фонда ОМС. Они разрабатываются, утверждаются и используются в соответствии с выбранным способом оплаты. Подобъектом установления тарифа понимается медицинская услуга в широком значении слова, например пролеченный больной в стационаре, консультации и др.

Правила расчета тарифов предусматривают исключение из состава тарифа статей и групп расходов, финансируемых из других источников, например из бюджетов разных уровней, а также финансирование из фонда ОМС по целевым программам и мероприятиям.

В состав тарифа включаются расходы медицинского учреждения на выполнение Территориальной программы ОМС, обеспечивающие возмещение текущих затрат и финансирование деятельности ЛПУ без выделения себестоимости и прибыли.

Тариф как форма доходов от некоммерческой деятельности, поступающих на текущий счет «Суммы по поручениям» медицинских учреждений, включает статьи расходов целевого назначения, предусмотренные бюджетным планом счетов бухгалтерского учета.

Своеобразным видом цен являются также ставки - установленные на определенный период времени цены на особые виды товаров. Наиболее распространены ставки заработной платы, выплачиваемые работникам за их труд в определенной должности, и процентные ставки в виде процента, выплачиваемого банком вкладчикам или взимаемого за предоставление кредита. К ставкам относят и установленную величину арендной платы, которую должны выплачивать арендаторы земли, зданий, помещений, имущества ежемесячно (ежегодно) за предоставленные им во временное пользование объекты. Налоговые ставки, которые с определенной степенью условности можно отнести к ценам, устанавливаемым государством для налогоплательщиков, представляют налоговый платеж в расчете на единицу налогооблагаемой суммы. Ставки по своей сути близки к тарифам.

Заметим также, что штрафы можно считать ценой проступка, а пени, выплачиваемые при несвоевременном внесении платы, - ценой просрочки платежа.

С точки зрения анализа возможностей воздействия на цены со стороны государственных органов и участников рыночных отношений принципиальной важностью обладает разделение цен на виды по признаку субъекта, способа и глубины их регулирования. По таким признакам цены делятся на разные группы.

Жестко фиксированные, твердые цены, назначаются органами ценообразования или другими государственными органами. Изменение величины такой цены производителем или продавцом преследуется по закону. В централизованно управляемой экономике назначаемые цены имеют широкое распространение и называются государственными. В медицине государственные цены могут устанавливаться для отдельных видов наиболее значимых и необходимых для населения лекарственных средств и лечебно-профилактических услуг.

Разработка и утверждение государственных цен на платные услуги осуществляются по единым жестким правилам. Требования к методикам расчета цен на платные услуги сходны по всем территориям России. Эти методики предполагают формирование государственных цен на основе бюджетных норм и нормативов (отраслевых или учрежденческих) практически по всем статьям затрат и использование вышестоящим финансовым органом или органом управления здравоохранением процента к себестоимости в качестве прибыли (по разным территориям этот коэффициент колеблется от 15 до 30%).

Методы расчета таких «цен» для бюджетных медицинских организаций разрабатывались по принципу «от общего к частному». Смета расходов таких учреждений рассматривалась как совокупная цена годовых (квартальных) работ учреждения в целом. Необходимость выделения из обще-учрежденческой деятельности конкретных работ и программ потребовала детализации расходов на их проведение. Формирование «цен» сводилось к оформлению расходов путем «разукрупнения» сметы расходов учреждения для каждого профильного подразделения.

Регулируемыми называют цены, величина которых ограничивается государственными органами посредством установления верхнего предела величины на определенные группы товаров. Регулирование цен по величине может также проводиться путем установления государственными органами предельного уровня прибыльности (рентабельности). Это означает, что отношение прибыли к себестоимости (издержкам) или к цене не должно превосходить заданного уровня, скажем, 50%.

Регулирование государственными органами цен осуществляется не только в централизованно управляемой, но и в рыночной экономике и чаще распространяет сферу своего действия на товары и услуги, имеющие жизненное значение для государства и общества. Приходится наблюдать «регулирование» цен и со стороны мафиозных структур, подчинивших себе рынок, а также со стороны монополистов и недобросовестных конкурентов.

Договорные цены - цены, величина которых определена предваряющим акт купли- продажи соглашением, документально зафиксированным контрактом между продавцами и покупателями. В современной практике делового сотрудничества принято выделять в договорах специальный раздел, где оговаривается уровень цен. В ряде случаев в договоре фиксируется не абсолютная величина цены, а диапазон цен (в пределах от и до), верхний или нижний уровень (не выше и не ниже) либо их соотношение с государственными, рыночными, мировыми ценами. Оговаривается также допустимость изменения закрепленных контрактом цен вследствие, скажем, инфляции, возникновения особых, форсмажорных (непреодолимых) обстоятельств, принятия новых законов.

Часто вид цены определяется типом рынка, на котором она складывается. Выделяются биржевые, аукционные, комиссионные, конкурсные цены. Различный уровень цен на однотипные товары в разных странах приводит к необходимости использования мировых цен. Они представляют собой либо реально действующие на мировом рынке цены на товары данной группы, либо цены, признанные на определенный период со стороны организаций, ведающих международной торговлей, либо средние значения на одни и те же товары, установившиеся в разных странах и регионах. Мировые цены исчисляются обычно в свободно конвертируемых валютах. В России по мере становления рыночных отношений цены приобретают тенденцию приближения к мировым.

Механизм ценообразования

Суть затратного способа установления цен состоит в том, что величина цены товара, услуги ставится в зависимость от издержек производства и обращения, представляющих собой расходы в денежной форме на производство и реализацию единицы товара или единичной услуги, цена которых подлежит определению.

Затратный ценовой механизм представляет собой способ установления цены на конкретный производимый и продаваемый товар или услугу. Поэтому такой механизм применяется в основном организациями, производящими товар, оказывающими услугу. Тем самым затратный способ - наиболее применимый при определении цены с позиций производителя и продавца товара, услуги.

Общая формула цены, определяемой на основе затратного подхода, имеет вид:

Ц = С + ПР ± Д,

где Ц - цена единицы товара, единичной услуги;

С - издержки производства и обращения единицы товара, услуги (расходы на затрачиваемые факторы производства), себестоимость товара, услуги;

ПР - прибыль, получаемая производителями (продавцами) в результате производства и продажи товара;

Д - надбавки к цене (со знаком плюс) или скидки с цены (со знаком минус).

Прибыль представляет собой дополнительную (сверх себестоимости товара) плату, которую вынужден вносить покупатель, чтобы иметь возможность приобрести единицу товара или услуги. Это своеобразный налог на покупателя, клиента со стороны производителя и продавца, выступающих в одном или в разных лицах. Такой «налог» стимулирует производителя и позволяет ему вкладывать средства в развитие производства и торговли.

Одна из слабых сторон затратного ценообразования заключается в том, что надежных методов разделения собственно затрат (издержек) и прибыли не существует. При желании и умении практически всегда можно доказать, что какую-то часть прибыли, если не всю, следует отнести к издержкам. Отсюда и существование так называемых бесприбыльных корпораций, относящих любые свои расходы на издержки производства и обращения.

Если государство не заинтересовано в расширении продажи и потребления определенных товаров и услуг, а сами товары (услуги) не являются социально значимыми (предметами первой необходимости) и представляют собой, скорее, предметы роскоши или удовлетворяют вредные потребности, на их продажу вводятся специальные налоги в виде налога с продаж, акцизного налога, которые приводят к возникновению надбавок к цене. Таким же образом влияет на цену налог на добавленную стоимость. Включая эти налоги в величину цены, производители (продавцы) товаров и услуг фактически переносят их на покупателя, клиента.

Если же оказывается, что затратная цена на товары первой необходимости становится недоступной для многих потребителей, государственные органы обеспечивают скидки с цены посредством денежных дотаций (добавок) из государственного или местного бюджета, выплачивающихся производителям. В этом случае товар продается потребителю по цене, ниже затратной. Но производители и продавцы не несут при этом потерь, так как недостающую часть цены товара, услуги им оплачивает государство из своего бюджета.

В экономике рыночного типа применение затратного способа ценообразования ограничивается формированием цены предложения. Это проявляется в том, что продавец на рынке предлагает свой товар по цене, не ниже величины совокупных издержек производства и обращения плюс некоторая прибыль. Но там, где действуют законы рынка, продавцы вынуждены одновременно реагировать на спрос со стороны покупателя, а не только на свои затраты. В итоге затратный метод в подобных условиях оказывается недостаточным для определения цены, которая складывается на рынке.

Производитель или продавец товара, чтобы определить его цену затратным способом, должны прежде всего знать себестоимость. Она опре­деляется в виде суммы всех видов затрат, издержек на производство и продажу единицы товара, услуги.

При расчете тарифов на медицинские услуги расходы на их оказание могут быть разделены на определяемые разным образом две части:

1) условно-переменные расходы;

2) условно-постоянные расходы.

К условно-переменным расходам при расчете тарифов на медицинские услуги относят основные расходы медицинского учреждения, величина которых зависит от объемов работ. В эту группу расходов включают: основную заработную плату врачебного и среднего медицинского персонала, начисления на заработную плату, расходы на медицинские материалы, расходы на питание больных в больницах, стоимость электроэнергии.

К условно-постоянным расходам при расчете тарифов на услуги относят дополнительную заработную плату врачебного и среднего медицинского персонала, основную и дополнительную заработную плату младшего медицинского, административно-управленческого и хозяйственного персонала с начислениями, хозяйственные и канцелярские расходы, приобретение мягкого инвентаря, приобретение твердого инвентаря и оборудования, постоянные хозяйственные расходы, расходы на спецпитание медицинских работников, командировочные и другие расходы.

Такое разделение расходов позволяет условно-переменную часть включить в состав тарифов на медицинскую помощь и возмещать или авансировать в суммах, зависящих от выполненных объемов работ.

В таком случае условно-постоянные расходы, незначительно реагирующие на изменение объемов работ, можно возмещать или авансировать, не включая в тарифы, а финансируя из средств ОМС календарным способом.

Наиболее распространено определение себестоимости медицинских услуг калькуляционным способом, посредством суммирования отдельных видов затрат на производство и реализацию услуг. В число затрат включают:

1.Материальные затраты (за вычетом стоимости возвратных отходов), в том числе:

• продукты питания;

• медикаменты и перевязочные средства;

• хозяйственные материалы, канцелярские принадлежности;

• топливо, горючее и смазочные материалы;

• запасные части к машинам и оборудованию;

• материалы для учебных, научных и других целей.

2.Затраты на малоценные и быстроизнашивающиеся предметы, в том числе:

• медицинские инструменты и приспособления, хозяйственный инвентарь и принадлежности;

• мягкий инвентарь.

3.Оплату основного и вспомогательного персонала с начислениями.

4.Затраты на проведение текущего ремонта основных производственных средств.

5.Амортизационные отчисления на восстановление основных средств. Кроме указанных основных видов затрат, в себестоимость включ