Дезинфекция. методы средства режимы.

Дезинфекция- уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на всех поверхностях в помещениях и предметах контактирующими с пациентами (на полу, стенах, ручках дверей, выключателях, подоконниках, а также на жесткой мебели, поверхностях врачебного оборудования, в воздухе помещений, на посуде, белье, изделиях медицинского назначения и предметах ухода за больными, санитарно-техническом оборудовании, биологических жидкостях).

Дезинфекцию должны проходить все инструменты и расходные материалы, которые используются в работе любого ЛПУ. ( При дезинфекции происходит уничтожение лишь вегетирующих (растущих и размножающихся) форм микроорганизмов. В этом ее отличие от стерилизации, при которой уничтожаются и споровые формы)

Задачей дезинфекцииявляется предупреждение или ликвидация накопления, размножения и распространения возбудителей заболеваний.

Дезинфекция может быть профилактической и очаговой

Профилактическая дезинфекцияпроводится с целью профилактики появления внутрибольничной инфекции, для защиты людей от возможного заражения.

Очаговая дезинфекция: проводится текущая и заключительная, в случае возникновения или подозрения на возникновение инфекционного заболевания.

текущая — осуществляется в очаге инфекции, у постели больного — многократно;

заключительная — производится после изоляции, перевода в инфекционное отделение, выписки или смерти больного — однократно.

Методы дезинфекции

Механический:

влажная уборка;

выколачивание постельного и нательного белья, предметов одежды;

уборка помещений пылесосом;

покраска и побелка помещений;

мытье рук.

Физический:

использование действия солнечных лучей и ультрафиолетового облучения;

прокаливание, обжиг загрязненных объектов;

проглаживание тканевых изделий утюгом;

сжигание мусора;

ошпаривание кипятком, нагревание до температуры кипения;

пастеризация и дробная пастеризация — тиндализация;

кипячение;

воздействие сухого жара;

воздействие пара.

Химический (главный способ) - это разрушение токсинов и уничтожение болезнетворных микроорганизмов дезинфицирующими веществами.

Дезинфекция с помощью специальных дезинфицирующих средств:

распыление;

орошение;

протирание;

погружение объектов дезинфекции в рабочий раствор дез.средства.

Комбинированный – метод, который основывается на совмещении нескольких из вышеперечисленных (проведение влажной уборки с дальнейшим ультрафиолетовым облучением).

Биологический – данный метод основывается на антагонистическом действии между разными микроорганизмами, а также действии средств биологической природы. Используется при очистке сточных вод, на биологических станциях.

Препарат для проведения дезинфекции и его концентрация выбираются исходя из конкретного инфекционного заболевания. В зависимости от вида медицинского изделия проводят дезинфекцию высокого (ДВУ), промежуточного (ДПУ) и низкого уровней (ДНУ).

Современные Дезинфектанты

Химические средства дезинфекции (галоидосодержащие, кислородосодержащие, поверхностно-активные вещества, гуанидины, альдегидосодержащие, спирты, фенолосодержащие, кислоты).
Среди мер дезинфекции, эффективность которых доказуема, химическая дезинфекция является наименее важной. Более важными являются, например, аккуратность медперсонала, карантин пациентов и применение стерилизованного инструментария и материала. Стерилизация является наиболее надежной изо всех микробицидных и микробиостатических мер.

В тех случаях, когда стерилизация невозможна или не применяется, проводится термическая дезинфекция, которая все равно лучше, чем применение химических средств.
При всем многообразии дезинфицирующих средств, количество компонентов, входящих в их состав весьма ограничено. В состав препаратов входят такие действующие вещества как галогены, спирты, перекиси, фенолы, четвертичные аммониевые соединения, альдегиды, третичные амины,кислоты.
Следует учесть, что у каждого из этих соединений есть определенный спектр анти-микробной активности, который и определяет эффективность дезинфицирующего средства, изготовленного на основе данного соединения (табл.1). В некоторых случаях сочетание нескольких химических агентов позволяет расширить антимикробный спектр действия препарата (эффект синергизма или потенцирования), однако, определяющее действие обеспечивается основным химическим веществом, входящим в данный препарат.

Таблица 1

Спектр антимикробной активности веществ, входящий в состав дезинфицирующих средств

Действующее вещество\Возбудитель	Грам(+) /грам(-) бактерии	Грибы	Микобактерии	Оболочные/безоболочные вирусы
Глутаровый альдегид
Спирты
Фенолы
Четвертичные аммониевые соединения (ЧАС)
Гуанидины
Перекисные соединения
Иод
Спирты

-полная эффективность

- ограниченная эффективность

- отсутствие эффективности

Современный дезинфектант должен отвечать основным требованиям, без осуществления которых ни один препарат не может быть рекомендован для применения:

1. Микробиологическая эффективность;
2. безопасность для применения как для персонала так и для пациентов;
3. совместимость с обрабатываемыми материалами (за "золотой стандарт" здесь принимается воздействие, которое оказывает на материалы глутаровый альдегид);
4. экономичность;
5. степень устойчивости к органической нагрузке (например, крови);
6. скорость действия (требуемая экспозиция);
7. наличие запаха;
8. отсутствие воспламеняемости и взрывоопасности;
9. простота в приготовлении, применении, удалении.

К сожалению, на сегодняшний день ни один из применяемых препаратов не обладает всеми перечисленными свойствами.

Применительно к ЛПУ в зависимости от типа приборов или характера обрабатываемых поверхностей необходимо использовать различные технологии обеззараживания и различные дезинфицирующие средства. В связи с этим перед практиками встают трудные задачи выбора оптимальных средств дезинфекции с учетом спектра их действия, безвредности, вида объекта и стоимости.

Рациональный подход к дезинфекции и стерилизации инструментов и средств ухода за пациентами был разработан в 1968 году американским ученым И.Х.Сполдингом. Его классификация оказалась настолько логичной, что успешно используется с некоторыми дополнениями и изменениями до сих пор специалистами по противоинфекционной работе (по данным рекомендаций АСПРЭ по выбору и применению дезинфицирующих средств - APIC) (табл.2).

И.Х.Сполдинг предложил разделять предметы ухода за больными и инструменты на 3 категории, в зависимости от риска инфицирования, связанным с применением таковых:

1) критичные - проникающие через покровы в ткани организма;

2) полукритичные - соприкасающиеся с неповрежденными слизистыми оболочками и интактной кожей;

3) некритичные - контактирующие только с неповрежденной кожей или, вообще, находящиеся лишь в окружении больного или персонала.

В зависимости от этого, соответствующие медицинские устройства подлежат либо стерилизации, либо различным уровням дезинфекции - высокого, промежуточного, низкого уровней. Под дезинфекцией высокого уровня (ДВУ) понимается дезинфекция,при которой уничтожаются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы (вирусы, включая возбудителей парентеральных гепатитов, ВИЧ-инфекции, бактерии, в т.ч. микобактерии туберкулеза, грибы рода Сandida и дерматофиты), а количество спор снижается.

Таблица 2

Корреляция классификации больничных инструментов по И.Х.Сполдингу с уровнем дезинфекции (по данным ЕРА)

Классификация больничных инструментов и предметов	Примеры больничных инструментов и предметов	Классификация процессов по Сполдингу:	Классификация средств по ЕРА (Американское агентство по охране окружающие среды).
Критичные - проникают в стерильные ткани или сосудистое русло	Имплантанты, скальпели, иглы, другие хирургические инструменты	Стерилизация - спороцидные химические вещества, длительный контакт	Химический стерилянт-дезинфектант
Полукритичные - Соприкасаются со слизистыми оболочками (за исключением стоматологических инструментов	Эндоскопы Термометры, ванны для гидротерапии	Дезинфекция высокого уровня - спороцидные химические вещества, кратковременный контакт Дезинфекция промежуточного уровня	Химический стерилянт-дезинфектант Дез.средства с указанием в инструкции по применению о наличии туберкулоцидной активности
Некритичные	Стетоскопы, настольные приборы, подкладные судна	Дезинфекция низкого уровня	Дез. средства без указания в инструкции о наличии туберкулоцидной активности

Современное дезинфицирующее средство, как правило, представляет собой композицию на основе сбалансированной формулы, включающей одно или несколько активно действующих веществ в соотношениях, позволяющих добиться максимального синергизма или потенцирования эффекта в отношении наиболее устойчивых микроорганизмов, а также функциональных добавок, целенаправленно изменяющих их свойства. Обязательным условием для дезинфицирующего средства, используемого для ДВУ, является его спороцидное действие.

Хлорактивные препараты. Обладают широким антимикробным спектром действия (хотя длительное использование препаратов на основе хлора в ЛПУ привело к возникновению резистентности микроорганизмов к этим препаратам). Эти препараты обладают целым рядом недостатков. Все препараты, содержащие хлор, имеют закономерность: чем быстрее действует препарат и чем шире спектр его антимикробной активности, тем большую коррозию материалов он вызывает, так как в основе этих явлений лежат сходные процессы.

Йодактивные препараты. Имеют широкий спектр антимикробной активности, но не воздействуют на споры бактерий. Существенным недостатком при использовании раствора йода является дубящее и прижигающее действие на ткани организма и развитие гиперчувствительности (кроме йодсодержащих полимерных водорастворимых композиций (йодофоров)).

Спирты. Самые распространенные компоненты антисептиков. Насчитывается около 14 видов спиртов, но в медицине в основном используются этиловый и изопропиловый спирты. Все спирты обладают широким антимикробным спектром (кроме спор), быстро испаряются, при испарении не оставляют следов.

Спиртсодержащие многокомпонентные антисептики нашли широкое применение в первую очередь как средства обработки рук и поверхностей. Примером средства для обработки рук является "АХД-2000-специаль", в котором действующим веществом является этиловый спирт с добавлением хлоргексидина биглюконата, что обеспечивает пролонгированный антимикробный эффект и расширяет спектр активности препарата.

Фенолы. Одни из первых дезинфектантов, но в настоящее время в чистом виде не используются из-за их токсичности. Особенностью фенолов является их способность создавать остаточную пленку на дезинфицируемых поверхностях. Препараты, содержащие производные фенолов используются для обеззараживания поверхностей, применяются в косметологии и технических сферах в качестве консерванто.

Препарат "Амоцид" - концентрат на основе производного фенола бифинилола, являющийся активным туберкулоцидом. Поэтому он рекомендуется для использования прежде всего в противотуберкулезных диспансерах и в очагах туберкулеза для дезинфекции поверхностей, белья и выделений больного, проведения заключительной и генеральной уборок. Аналогичного препарата такой направленности, пожалуй, больше нет на отечественном рынке.

Четвертичные аммониевые соединения (ЧАС).

Препараты на основе ЧАС для обработки медицинских инструментов и других изделий медицинского назначения, относящихся к полукритичным предметам, должны отвечать многим требованиям. Но первостепенное значение имеет микробиологическая активность. В нашей стране зарегистрировано множество средств, имеющих в своем составе один или несколько ЧАС. К применению такого рода препаратов для обработки инструментария и жизненно важных объектов нужно относится с большой осторожностью ввиду их недостаточной эффективности. В этом случае следует выбирать препараты на основе нескольких действующих веществ, многокомпозиционные.

В качестве примера композиционного средства можно привести препарат "Клиндезин-специаль", разработанный с учетом новых европейских исследований в области формирования устойчивости штаммов внутрибольничных инфекций к препаратам на основе ЧАС. Это концентрат на основе комбинации ЧАС с изомерами пропилового спирта, пропиленгликоля, с небольшим количеством глутарового альдегида, специальными комплексообразователями и стабилизаторами. Используется как для предварительной и окончательной очистки эндоскопов перед ДВУ, так и для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения, включая гибкие и жесткие эндоскопы и инструменты к ним, для дезинфекции медицинских инструментов, совмещенной с предстеризизационной очисткой. Раствор малоопасен, применяется многократно до 14 дней. "Клиндезин-специаль" рекомендован для проведения текущей и генеральной уборок в ЛПУ.

Альдегиды. Среди альдегидов при производстве дезинфектантов применение нашли формальдегид, глутаровый и ортофталевый альдегиды, имеющие широкий спектр активности, включая споры. Препараты, имеющие в своем составе глутаровый альдегид приобретают улучшенные "цидные" свойства, не вызывают коррозии материалов инструментов, не повреждают ткани и поверхности, стабильны (что позволяет использовать растворы многократно), обладают хорошей проникающей способностью, быстрой разрушаемостью в сточных водах. Фактически дезинфектанты и стерилянты на основе глутарового альдегида были и остаются "золотым стандартом". Некоторые препараты, широко применяемые в ЛПУ, представлены в табл.3.

Таблица 3

Препараты, содержащие глутаровый альдегид, применяемые для дезинфекции высокого уровня эндоскопов и стерилизации изделий медицинского назначения в ЛПУ

№ п/п	Препарат	Производитель	Страна производства	ДВУ, мин	Стерилизация, ч	Срок годности рабочего раствора, дней
	Эригид-форте	Орион Корпорейшн Нойро	Финляндия
	Сайдекс	Джонсон энд Джонсон Медикал Лтд	Великобритания
	Лизоформин 3000	Лизоформ	Германия
	Клиндезин-3000	Лизоформ-СПб	Россия
	Клиндезин-форте	Метрекс рисерч Корпорейшн	США

Перекись водорода, надкислоты. Препараты этой группы обладают широким спектром активности, в том числе и на споровые формы бактерий, что позволяет применять их для стерилизации. Это очень перспективная группа, т.к. кислородотдающие дезинфектанты малотоксичны, быстро разлагаются, не имеют специфического запаха, эффективны в широком интервале положительных и отрицательных температур. Относительно новое направление разработки дезинфицирующих средств - композиции на основе растворов перекиси водорода с добавлением органической кислоты. Образующаяся в таком составе надкислота существенно повышает дезинфицирующую активность препарата, так как даже споровые формы микроорганизмов инактивируются в течение нескольких минут .

К дезинфектантам высокого уровня и стерилянтам относятсяпрепараты на основе перекиси и надуксусной кислоты. Это препараты с коротким временем стерилизации и более низким классом опасности - третьим, по сравнению с глутаровым альдегидом.

Таким образом, использование дезинфицирующих средств, соответствующих современному научному уровню и всем необходимым требованиям, предъявляемым к дезинфектантам, гарантирует защиту здоровья пациентов и медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях.