Никите Александровичу Матвееву
Председателю профбюро студентов и аспирантов ИНЖЭКИН МАИ
(№ факультета, название института / филиала)
Просвириной Наталье Викторовне
ПРОФСОЮЗНЫЙ КОМИТЕТМОСКОВСКОГО ордена ЛЕНИНА и ордена ОКТЯБРЬСКОЙ РЕВОЛЮЦИИ АВИАЦИОННОГО ИНСТИТУТА (НАЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО УНИВЕРСИТЕТА) – «МАИ» имени Серго Орджоникидзе
Адрес: Россия, 125993, г. Москва, А-80, ГСП-3, Волоколамское шоссе, дом 4, Главный административный корпус (ГАК), к. 305. GPS Location: Nord 55.81209, East 37.50276 Телефоны: +7 (499) 158-58-64, внутр. 58-07. Факс: +7 (499) 158-29-77. www.profkom-st.mai.ru, e-mail: [email protected], ICQ: 276574026
Председателю Профкома студентов и аспирантов МАИ
Сергею Геннадьевичу Корепанову
Председателю лагерной и оздоровительной комиссии Профкома студентов и аспирантов МАИ
Никите Александровичу Матвееву
Председателю профбюро студентов и аспирантов ИНЖЭКИН МАИ
(№ факультета, название института / филиала)
Просвириной Наталье Викторовне
(Ф.И.О. полностью)
от студента(ки) учебной группы/аспиранта(ки) кафедрыМАИ
(№ учебной группы / № кафедры)
(Ф.И.О. полностью)
от студента(ки) учебной группы/аспиранта(ки) кафедрыМАИ
(№ учебной группы / № кафедры)
(Ф.И.О. полностью)
№ студенческого билета
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мнев санаторий-профилакторий
(путёвку/курсовку)
Московского авиационного института на заезд спогода.
О себе сообщаю следующие данные:
~ член Профсоюза сгода, № профсоюзного билета;
~ доход в семье на человекарублей;
~ предшествующие лечение в санатории-профилактории МАИ;
(указать дату предыдущего заезда)
~ домашний адрес и контактные средства связи
;
(адрес с индексом почтового отделения; номер домашнего, мобильного и рабочего телефонов; Интернет: e-mail, ICQ)
~ фактическое место жительства и телефон
;
~ дата рождениягода.
Личная подпись
Дата заполнениягода Подпись профорга группы
(Ф.И.О. полностью)
№ студенческого билета
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мнев санаторий-профилакторий
(путёвку/курсовку)
Московского авиационного института на заезд спогода.
О себе сообщаю следующие данные:
~ член Профсоюза сгода, № профсоюзного билета;
~ доход в семье на человекарублей;
~ предшествующие лечение в санатории-профилактории МАИ;
(указать дату предыдущего заезда)
~ домашний адрес и контактные средства связи
;
(адрес с индексом почтового отделения; номер домашнего, мобильного и рабочего телефонов; Интернет: e-mail, ICQ)
~ фактическое место жительства и телефон
;
~ дата рождениягода.
Личная подпись
Дата заполнениягода Подпись профорга группы
Министерство здравоохранения и социального
Приложение № 2
(подпись) или председатель ВК(подпись)
развития Российской Федерации
к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256
(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794, от 23.07.2010 № 545н)
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Приложение № 2
к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256
(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794, от
(наименование лечебно-профилактического учреждения) Медицинская документация
Форма № 070/у-04
(адрес)
| ОГРН |
Справка для получения путевки *
от “”20года №
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение
Выдана
|
2. Пол2.1. Мужской 2.2. Женский 3. Дата рождения
(отметить нужное символом “ 1”) число месяц год
4. Адрес
(адрес постоянного места проживания, телефон)
Идентификационный номер в системе ОМС
Регион проживания 7. Ближайший регион
(код см. на обороте) (код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов)
Климат в месте проживания 9. Климатические факторы в месте проживания
(код см. на обороте) (код см. на обороте)
Код льготы
13. Сопровождение **
(отметить символом “ 1” при необходимости сопровождения)
Документ, удостоверяющий право на получение набора
социальных услугНомер Серия Дата выдачи . .2 0
СНИЛС
Страховой номер индивидуального лицевого счета