Нарушения гемостаза и гемокоагуляции

Марусанов В. Е., Котомина Г. Л., Ханин А. 3.

Критические состояния, с которыми ежедневно сталкивается врач скорой помо­щи, часто сопровождаются существенными нарушениями гемокоагуляции и ге­мостаза.

Причем некоторые из этих нарушений являются неотъемлемым звеном патогенеза критических состояний.

Наиболее велика роль синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), который нередко утя­желяет состояние больного уже на догоспитальном этапе и почти всегда отяго­щает течение заболевания в стационаре, являясь иногда причиной летального исхода.

Диагностика синдрома ДВС даже в условиях стационара трудна, с чем связана и сложность лечения.

Однако понимание механизмов его развития и зна­ние простейших методов диагностики дает возможность профилактики развития ДВС еще в условиях догоспитального этапа.

Отсюда необходимость ознакомле­ния врачей догоспитального этапа с физиологическими механизмами гемокоагу­ляции и гемостаза и основами патогенеза синдрома ДВС.

Физиологические механизмы гемокоагуляции и гемостаза

Сохранение агрегатного состояния крови обеспечивается тремя функционально различными системами, составляющими единую биологическую систему сверты­вания крови: свертывающей — образующей тромб; противосвертывающей (антикоагулянтной) — препятствующей образованию тромба; фибринолитической - растворяющей уже образовавшийся тромб.

Весь сложный процесс гемокоагуляции и гемостаза реализуется посредством взаимодействия многочисленных факторов свертывания и фибринолиза, элемен­тов сосудистой стенки и тромбоцитов, находящихся в физиологических условиях в состоянии динамического равновесия под регулирующим влиянием эндокрин­ной и центральной нервной системы.

Система свертывания крови и фибринолиза, или гемокоагуляции и гемостаза, со всеми регулирующими ее механизмами назы­вается системой РАСК (регуляции агрегатного состояния крови).

Свертывающая система крови

Выделяют два основных механизма гемокоа­гуляции и гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный (первичный гемостаз) и коагуляционное тпромбообразование (вторичный гемостаз).

Первичный гемостаз осуществляется главным образом в сосудах системы мик-роциркуляции и играет важнейшую роль в остановке кровотечения.

Его основны­ми этапами являются:

- адгезия (прилипание к поврежденному эндотелию сосуда) тромбоцитов;

- агрегация (склеивание) тромбоцитов и выход из них ("реакция высвобожде­ния из тромбоцитов") биологически активных веществ (адреналина, гистамина, серотонина и др.), обусловливающих образование первичного гемостатического тромба.

Активируют первичный гемостаз повреждения и заболевания эндотелия сосудов, вазоконстрикция, ацидоз, замедление кровотока, увеличение вязкости крови, ад­реналин, тромбин и др.

Следует отметить, что перечисленные процессы и веще­ства являются патогенетическими составляющими любого критического состоя­ния.

Поэтому активация начального звена свертывания крови закономерна при развитии любого критического состояния.

Ингибиторами первичного гемостаза являются вещества, блокирующие реак­цию "высвобождения из тромбоцитов".

К ним относятся ацетилсалициловая кис­лота, бутадиен, курантил, дипразин, папаверин, производные ксантина, нитраты (нитроглицерин и др.), низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин), ПДФ (продукты деградации фибрина).

Последние образуются при генерализованном вторичном патологическом фибринолизе.

Вторичный гемостаз осуществляется преимущественно в крупных артериях и венах путем взаимодействия и активации плазменных и тромбоцитарных фак­торов свертывания крови.

Среди многочисленных (их более 20) плазменных факторов свертывания крови главнейшая роль в процессе коагуляции принадле­жит крупномолекулярным белкам — фибриногену (фактор I) и протромбину (фактор II).

Однако пусковым моментом любой коагуляции, в том числе и синд­рома ДВС, является тромбопластин (фактор III).

Это протеолитический фер­мент, способный превращать протромбин в тромбин.

Тромбопластина, как ак­тивного коагуляционного фактора, нет ни в крови, ни в тканях.

В неактивном же состоянии он содержится во многих органах (плацента, молочная железа, матка, поджелудочная железа, легкие, предстательная железа, головной мозг).

Активи­руется тканевый тромбопластин ионами кальция и VII фактором свертывания крови (внешний путь образования протромбокиназы).

Провоцируют активацию тромбопластина опухолевые процессы, повреждения тканей, где содержится не­активный тромбопластин.

Ионы кальция (IV фактор) принимают участие прак­тически во всех фазах свертывания крови.

Многие факторы свертывания крови образуются в печени.

Тромбоцитарные факторы являются ускорителями всех фаз процесса свертывания крови.

Среди них следует отметить тромбопластический фак­тор 3, который, взаимодействуя с плазменными факторами VIII, IX, X и XI, активирует образование тромбопластина по внутреннему пути (кровяного тромбопластина).

Таким образом, весь каскад свертывания состоит из внешних и внутренних процессов, идущих по общему пути, и завершается образованием окончательного тромба.

Затем идет процесс уплотнения (ретракции) сгустка.

На этом заканчива­ется действие непосредственно свертывающей системы.

Антикоагулянтная система

Ингибиторы ферментативной коагуляции (анти­коагулянты) представлены в основном антитромбинами.

Самым мощным физио­логическим антикоагулянтом является антитромбин III— а₂-глобулин, постоянно содержащийся в плазме в количестве 2 г/л и обеспечивающий 50-75 % общей антитромбиновой активности плазмы.

Антитромбин III является плазменным кофактором другого естественного антикоагулянта — гепарина, который проявляет свою антикоагулянтную активность только в присутствии антитромбина III.

Гепарин — серосодержащий мукополисахарид с молекулярной массой 17 000, образуется тучными клетками печени, эндотелием сосудов, клетками РЭС.

Обла­дает высокой и разносторонней биологической активностью.

Он активирует антитромбин III, значительно ускоряя все проявления его ингибирующего дей­ствия.

Главный эффект активированного гепарином антитромбина III заключает­ся в блокаде тромбина.

Кроме того, гепарин нарушает синтез кровяного тром­бопластина, одномоментно препятствуя выделению серотонина.

Отсюда -сосудорасширяющий эффект гепарина, особенно выраженный в отношении коро­нарных и почечных сосудов.

Гепарин тормозит превращение фибриногена в фиб­рин и уменьшает действие липидов на свертывание крови.

В малых дозах гепарин активирует фибринолиз, в больших дозах — тормозит его.

Помимо прямого антикоагулянтного действия гепарин дает противовоспалительный, противоаллерги­ческий, анальгетический, антигистаминный эффекты, является антиагрегантом тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и реологические характеристики кро­ви, уменьшает ишемию тканей, оказывает антигипоксическое действие.

Все эти качества гепарина обусловили широкое применение его в практике интенсивной терапии неотложных состояний.

Фибринолитическая система

Фибринолизин — активный протеолитический фермент, осуществляющий лизис фибрина. Образуется из неактивного предше­ственника — профибринолизина, постоянно циркулирующего в крови в небольшом количестве.

Активация профибринолизина идет под влиянием малых доз образо­вавшегося фибринолизина или специфических активаторов — фибринокиназ.

Фибринокиназы содержатся в различных тканях и жидкостях организма -надпочечниках, щитовидной железе, матке, яичниках, поджелудочной железе (трипсин), легких, предстательной железе и моче (урокиназа).

Выходят же они из тканей при различных патологических процессах (например, при гипоксии, ацидозе).

Представителем бактериальных фибринокиназ является стрептокиназа.

К ингибиторам фибринолиза относятся антифибринокиназы (эпсилон-амино-капроновая кислота [АКК], ингибиторы протеаз, альбумин) и антифибринолизины (тромбоциты, плевральный экссудат, сперма, плазма, сыворотка крови).

В физиологических условиях фибринолитическая система лизирует только излишки образовавшегося фибрина.

В условиях же патологии, при лавинообраз­ном ускорении свертывания крови внутри сосудов (синдроме ДВС) лизируется не только фибрин, но и фибриноген; развивается патологический фибринолиз, являющийся одной из причин коагулопатического кровотечения.