Гиповолемический шок при острых кишечных инфекциях

Неотложные состояния, обусловленные дегидратационным синдромом у инфек­ционных больных, обычно развиваются при острых кишечных инфекциях (пище­вые токсикоинфекции, включающие гастроинтестинальные формы сальмонеллеза, стафилококковую интоксикацию, гастроэнтериты различной этиологии, холеру и др.).

В результате профузной диареи, иногда в сочетании с неукротимой рвотой, организм больного в течение короткого времени теряет большое количе­ство изотонической жидкости.

Выделения больных близки по электролитному со­ставу к плазме или внеклеточной жидкости с низким содержанием белка.

В связи с обильными потерями жидкости снижается ОЦК, в значительной сте­пени ухудшаются реологические свойства крови.

В результате нарушается перфузия тканей, развиваются гипоксия и метаболический ацидоз, возникает гиповолемический шок.

При запаздывании терапевтических мероприятий у таких больных, в связи с нарушением кровообращения в почках (шоковая почка), может развиться ОПН.

В зависимости от объема теряемой жидкости различают четыре степени обез­воживания.

На догоспитальном этапе для определения степени дегидратации ориентиру­ются на совокупность клинических данных.

При I степени обезвоживания отмечаются жажда, сухость во рту, цианоз губ, сухость кожи, стул 3-10 раз в сутки.

При II степени обезвоживания наблюдаются стул 10-20 раз в сутки, рвота до 10 раз.

При этом имеются сухость кожи, слизистых оболочек, нестойкий циа­ноз губ, пальцев рук и стоп, жажда, судороги икроножных мышц, осиплость голо­са, одышка, снижение тургора кожи, тахикардия, падение артериального давле­ния, уменьшение диуреза вплоть до анурии.

Температура тела нормальная.

При III степени обезвоживания теряется большой объем жидкости, стул и рво­та очень частые (более 20 раз в сутки).

Вышеперечисленные признаки становятся более выраженными: заостряются черты лица, глазные яблоки западают ("темные очки"), кожная складка не расправляется в течение 2-3 мин, отмечается значи­тельная одышка, пульс и артериальное давление не определяются.

При IV степени обезвоживания (альгидной) температура тела падает ниже нормальной (35,1-35,6 °С), цианоз приобретает генерализованный характер.

Тонические судороги. Анурия.

При дегидратации IV степени появляются все симптомы обезвоживания, раз­виваются вторичные изменения важнейших систем организма.

В период альгида стула нет, рвота прекращается, что может привести к диагностическим ошибкам.

Госпитализация больных с тяжелыми и осложненными формами острых кишеч­ных инфекций обязательна.

Учитывая полиэтиологичность кишечных инфекций, на догоспитальном эта­пе следует устанавливать диагноз острой кишечной инфекции неясной этиологии или синдромальный диагноз — гастроэнтерит, энтерит, энтероколит.

При этом у тяжелых и крайне тяжелых больных необходимо отметить наличие гиповолемического или сочетанного гиповолемического и инфекционно-токсического шока и его стадию.

Особо следует остановиться на диагнозе пищевой токсикоинфекции.

Этот ди­агноз целесообразно устанавливать в тех ситуациях, когда имеется связь заболе­вания с использованием недоброкачественных пищевых продуктов (мясных, молочных, кондитерских и др.).

Установление этого диагноза обязывает к немед­ленному бактериологическому исследованию выделений больного и остатков пи­щевых продуктов — возможных источников инфекции.

Неотложным лечебным мероприятиему больных с гиповолемичесим шоком является первичная регидратация.

Если регидратация начинается немедленно после установления диагноза на дому, продолжается в машине "скорой помощи", а затем в стационаре,— летальность, например при холере, не превышает сотых долей процента.

Регидратация осуществляется с помощью экстренного внутривенного введе­ния водно-электролитных растворов (трисоль, изотонический раствор" натрия хлорида и др.).

Общее количество необходимых для первичной регидратации ин­фузионных средств определяется по степени обезвоживания.

Всегда нужно иметь в виду, что поначалу нетяжелое течение пищевых токси­коинфекции или холеры может быстро прогрессировать в тяжелое.

Врач должен в каждом конкретном случае, учитывая возраст больного, сопутствующую пато­логию, эпидемическую ситуацию, домашнюю обстановку, решить вопрос о необ­ходимости госпитализации больного и способе проведения регидратации на до­госпитальном уровне — пероральной и парентеральной.

До регидратации следует промыть желудок водой или 2 % раствором натрия гидрокарбоната, ибо рвотные движения не опорожняют желудок.

Промывание желудка проводится только при установленном диагнозе и при уверенности, что у больного нет инфаркта миокарда или острых хирургических заболеваний орга­нов брюшной полости.

Если больной в сознании и может принимать жидкость внутрь, то целесооб­разно на любом этапе (в домашних условиях, в стационаре) начать пероральную регидратацию.

Для этого готовится раствор, содержащий 20 г глюкозы, 3,5 г нат­рия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида в 1 л кипяченой воды.

Раствор дают медленно, небольшими количествами во избежание рвоты.

В домашних условиях глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид — поваренной солью, а натрия гидрокарбонат — питьевой содой.

Больным с I степенью обезвоживания можно ограничиться введением жидко­сти перорально.

При II степени обезвоживания вводят внутривенно струйно со скоростью 100 мл/мин кристаллоидные растворы в объеме 3-4 л.

Дальнейшая коррекция водно-солевых нарушений должна проводиться путем капельного внутривенного вливания инфузионных растворов в количестве, равном потерям.

У больных с III и IV степенью обезвоживания регидратация носит характер реанимационного пособия.

Инфузионные растворы (ацесоль, хлосоль, трисоль) на догоспитальном этапе вводят со скоростью до 120 мл/мин (до 5-7 л за 1-1,5 ч).

Затем проводят коррекцию водно-солевых потерь с учетом объема продолжаю­щейся рвоты и диареи, а также показателей электролитного обмена и КОС.

Опти­мальным инфузионным раствором является трисоль.

Некоторые врачи отдают предпочтение квартасоли, наличие натрия ацетата в котором способствует дезин­токсикации и большей стойкости раствора.

Струйное введение жидкости прекра­щается после нормализации пульса, восстановления артериального давления.

В стационаре водно-солевая терапия может быть закончена после значительного уменьшения объема фекалий и рвотных масс при отсутствии олигурии.

Общий объем вводимых инфузионных растворов за первые 3-5 дней лечения может со­ставлять от 20 до 60 л.

Прессорные амины, сердечно-сосудистые средства боль­ным с дегидратационным синдромом не показаны.

Антибиотики не играют реша­ющей роли в борьбе с холерой, сальмонеллезом и пищевыми токсикоинфекциями и поэтому на догоспитальном этапе при условии срочной госпитализации не на­значаются.

Большие сложности представляет лечение пищевых токсикоинфекции у боль­ных хроническим алкоголизмом и с алкогольным поражением печени и почек.

Утаких больных параллельное развитие абстинентного синдрома или алкоголь­ного делирия создает угрозу возникновения отека головного мозга.

В таких ситу­ациях нельзя отказываться от массивной регидратации при условии достаточной выделительной функции почек.

Параллельно следует вводить седуксен, натрия оксибутират в повышенных дозах (0,5 % раствор реланиума - 4-6 мл, 20 % ра­створ натрия оксибутирата — 20-30 мл).

Исключительно важное противоэпидемическое и клиническое значение имеет забор патологического материала (испражнений, рвотных масс, загрязненного ими белья), а также предполагаемых предметов передачи инфекции (вода, пище­вые продукты и другие объекты внешней среды) сразу же при выявлении больно­го.

Для забора проб используют стерильную или обмытую кипятком посуду.

Ма­териал берут стеклянными или деревянными стерильными палочками или прокипяченными ложками, помещают в стеклянную баночку или в стерильную пробирку, закрывают их непромокаемыми пробками.

Для взятия материала у больных с выраженным гастроэнтеритом можно использовать резиновый кате­тер, один конец которого вводят в прямую кишку, а другой опускают в пробирку.

Взятый материал транспортируется в лабораторию стационара.

В направлении на бактериологическое исследование указывают фамилию, имя, отчество больно­го, наименование материала, диагноз, дату и время взятия пробы.

Лечение детей первых двух лет жизни с острыми кишечными инфекциями с эксикозом (гиповолемическим шоком) имеет особенности, учет которых необ­ходим для благоприятного исхода заболевания.

Эксикоз при этом — соледефи-цитный или изотонический.

Клиническая картина гиповолемического шока I сте­пени (потеря 5 % исходной массы тела) характеризуется жаждой, нечастой диареей и рвотой, беспокойством.

При II степени (потеря от 5 до 10 % массы тела) появляются расстройства гемодинамики, отмечаются сухость кожи и слизистых оболочек, запавший большой родничок, сниженный тургор тканей, тахикардия, падение артериального давления.

При III степени обезвоживания (потеря свыше 10 % массы тела) ребенок находится в сопорозном состоянии, наблюдаются одышка, акроцианоз, анурия.

Следует отметить, что у детей быстрее наступает де­компенсация, нередко присоединяется лихорадка с общетоксическими явления­ми, всегда наблюдаются неврологические расстройства вследствие отека головного мозга на фоне обезвоживания и шока со свойственными ему гемодинамическими нарушениями.

На догоспитальном этапе при II и III степени обезвоживания необходимо про­ведение экстренных лечебных мероприятий. Расчет объема вводимой жидкости детям в возрасте до 1 года приведен в табл. 44.1.

При I степени обезвоживания детям в возрасте от 1 года до 5 лет вводят 75-140 мл/кг, 6-10 лет — 75-125 мл/кг жидкости в сутки; соответственно, при II сте­пени - 160-180 мл/кг и 120 мл/кг, при III степени - 220-175 мл/кг и 130 мл/кг инфузионного кристаллоидного раствора.

Если масса тела пациента точно неиз­вестна, то ориентировочно расчет ведется по II степени шока.

Важно также учитывать, что при диарее, и в частности при холере, дети, в отличие от взрослых, больше теряют ионов калия и меньше - натрия; у детей наряду с этим быстро развивается гипогликемия.

ТАБЛИЦА 44.1. Расчет объема жидкости для введения детям в возрате до 1 года с кишечными инфекциями и гиповолемическим шоком (Денис Ю., 1964)

Степень эксикоза Объем инфузионного раствора (мл)
Новорожденный	1 -3 мес	4-6 мес	7-12 мес
I 190-230 II 290-300 III 350-450	170-200 250		250-275

Ввиду этого детям следует вводить модифицирован­ный трисоль, в котором уменьшено содержание натрия хлорида (4,5 г вместо 5 г) _и увеличено - глюкозы (50 г/л).

Скорость инфузии у детей должна быть значи­тельно меньше, чем у взрослых: 30 мл/кг массы тела в первый час введения, в пос­ледующий — 10-20 мл/кг.

Э. К. Цыбулькин (1987) рекомендует детям со II-III стадией "ангидремического" шока проводить неотложные мероприятия в следующей последовательнос­ти:

1) обеспечение надежного доступа к венозному руслу, у детей младшего возрас­та — венесекция;

2) коррекция метаболического ацидоза и осмолярности плазмы струйным введением натрия гидрокарбоната;

3) переливание реополиглюкина или желатиноля в дозе 10 мл/кг со скоростью 10 мл/мин до повышения артериального давления.

При наличии судорог перед транспортировкой следует ввести реланиум или натрия оксибутират.

Эти рекомендации важно выполнять при преобладании у детей токсикоза.

В случаях выраженного эксикоза предпочтение следует отдать глюкозосолевым растворам.

К числу неотложных мероприятий у детей, в отличие от взрослых, относят антибиотикотерапию — рекомендуется парентерально на до­госпитальном этапе вводить левомицетина сукцинат в дозе 20 мг/кг.