Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях

Глава 44

Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях

Рахманова А. Г.

В общей структуре заболеваемости населения инфекционными заболеваниями и смертности от них ведущее место занимают острые кишечные инфекции, вирус­ные гепатиты, грипп, острые респираторные заболевания.

В последние годы отме­чается тенденция к росту летальности при дизентерии и других кишечных инфек­циях, все чаще встречаются такие заболевания, как тяжелая дифтерия, менингококковая инфекция, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз.

Представляют большие сложности ранняя диагностика и неотлож­ная терапия ботулизма, столбняка, а также таких "завозных", экзотических для нашей страны заболеваний, как злокачественная коматозная малярия [Покров­ский В. И., 1979].

Возможность тяжелого течения болезни с развитием неотлож­ных, опасных для жизни состояний требует оказания немедленной помощи боль­ным; эффективность этой помощи в значительной степени определяется ранней нозологической диагностикой.

Ранняя диагностика и неотложная терапия при инфекционных заболеваниях имеют ряд особенностей.

Основное — это одновременное установление как диа­гноза заболевания, так и синдрома неотложного состояния.

Это важно для адек­ватной, в том числе неотложной этиотропной и специфической терапии.

Так, имеются существенные различия в неотложной этиотропной терапии больных с инфекционно-токсическим шоком, развивающимся при менингококковой ин­фекции и при брюшном тифе, равно как и в лечении острой дыхательной недо­статочности (ОДН) при ботулизме, столбняке, дифтерии.

Ввиду этого целесо­образно уже на догоспитальном этапе устанавливать нозологический диагноз и синдром, требующий неотложной помощи, например: "менингококковая ин­фекция", "инфекционно-токсический шок", его стадия; "ботулизм", ОДН и т. п.

Врач скорой помощи должен выделять три группы тяжелобольных с инфекцион­ными заболеваниями:

1) пациенты, успех лечения которых определяется реанимационными меро­приятиями догоспитального этапа (инфекционно-токсический шок при ме­нингококковой инфекции, гиповолемический шок при холере и пищевых токсикоинфекциях);

2) пациенты в критическом состоянии, нуждающиеся в немедленной госпита­лизации в отделение реанимации инфекционного стационара; неотложную помощь на месте при этом лужно проводить в случае задержки госпитализа­ции или при чрезмерно выраженных нарушениях функций (при ботулизме, осложненных формах гриппа и др.);

3) пациенты, у которых существует угроза развития критических состояний; больные этой группы также нуждаются в срочной госпитализации.

Установив диагноз инфекционного заболевания, врач скорой помощи должен ре­шить вопрос о дальнейшей тактике ведения больного — необходимости срочной госпитализации или же лечения на дому с передачей вызова в участковую поли­клинику; следует также зарегистрировать больного в эпидбюро города.

Больные первых двух групп нуждаются в немедленной госпитализации в реа­нимационное отделение инфекционного стационара.

Больных третьей группы с пометкой об угрозе развития неотложного состояния можно доставлять в при­емное отделение.

Одновременно врач решает вопрос об объеме лечебных меро­приятий, которые необходимо проводить на догоспитальном этапе по жизненным показаниям.

Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях могут возникать вследствие развития инфекционно-токсического и гиповолемического шока, ОДН, острой печеночной или почечной недостаточности.

При каждом из этих со­стояний возможно одновременное или последовательное развитие отека головно­го мозга.

Следует иметь в виду вероятность наличия при одной и той же нозологической форме различных неотложных состояний.

Например, при дифтерии поводом к реанимационному пособию могут явиться инфекционно-токсический шок (ток­сическая дифтерия ротоглотки) и ОДН (дифтерия гортани), эти же состояния од­новременно могут наблюдаться при дифтерии глотки и т. п.

Необходимо учиты­вать, что при инфекционных заболеваниях, как и при любых других, возможно последовательное развитие у одного и того же больного таких состояний, как ин­фекционно-токсический шок и далее — острая почечная недостаточность.

Острая печеночная недостаточность может завершиться геморрагическим или инфекционно-токсическим шоком.

Инфекционно-токсический шок

Из неотложных состояний, возникающих при инфекционных заболеваниях, наи­более частым является инфекционно-токсический шок, который может стать причиной смерти вследствие запоздалой диагностики и терапии.

К числу инфек­ций, при которых частота развития шока в основном определяет показатель ле­тальности, прежде всего следует отнести менингококкемию или менингококко-вый сепсис.

Развитие шока описано и при других инфекционных заболеваниях (сыпной и брюшной тиф, грипп, сальмонеллез, дизентерия, сибирская язва и др.).

При каждом заболевании шок имеет свои клинико-патогенетические особен­ности, что обязывает не только к общей, но и к дифференцированной его характе­ристике.

Выделяют 3 степени шока:

1 — компенсации;

II — субкомпенсации;

III —декомпенсации.

В клинической практике критериями оценки стадии шока служат главным обра­зом частота пульса, дыхания, величина артериального давления и диуреза.

Зада­чей повышенной сложности является диагностика компенсированной стадии шока.

Как правило, эта стадия шока редко распознается.

Между тем его обнаруже­ние на догоспитальном этапе является залогом правильной тактики врача (сроки и место госпитализации больного, терапевтические неотложные мероприятия).

Для компенсированного (I степени) шокахарактерны высокая лихорадка, воз­буждение, беспокойство, психические расстройства, одышка и тахикардия, не­адекватная величина повышения температуры тела на фоне ярко выраженного симптомокомплекса инфекционного заболевания.

При этом выделяют следую­щую триаду симптомов ("продрома шока"): нарушение сознания, гипервентиля­ция, наличие очага инфекции в организме.

Субкомпенсированный (II степени) шокхарактеризуется заторможенностью, депрессией, побледнением кожи, появлением цианоза, тахикардии, олигурии, ацидоза, снижением температуры тела.

Важно подчеркнуть, что артериальная гипотензия — состояние строго индивидуальное и ее выявление требует учета ис­ходного артериального давления.

Так, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. не вызывает беспокойства у врача, если у больного нет гипертензии.

И напротив, при тяжелой артериальной гипертензии в анамнезе, до развития инфекционного забо­левания, эти же величины артериального давления при наличии других призна­ков инфекционного шока являются основанием для установления II его степени.

Некомпенсированный (III степени) шокхарактеризуется цианозом, гипотерми­ей, анурией, нарушением сознания.

Пульс при этом нитевидный, трудно определя­емый, тоны сердца глухие, артериальное давление низкое (50/0 мм рт. ст. или не оп­ределяется).

Развиваются выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз, глубокая интоксикация, вторичные необратимые расстройства в органах.

Менингококковая инфекция.

Генерализованные формы менингококковой инфекции (менингококкемия, менингит) требуют неотложной помощи на догос­питальном этапе в связи с развитием инфекционно-токсического шока и отека го­ловного мозга.

Менингококковый сепсисхарактеризуется чрезвычайно быстро прогрессиру­ющим началом болезни.

Температура тела повышается до 39-42 "С в течение первых суток, сопровождается ознобом, в дальнейшем она снижается до субфебрильных, а при шоке — до нормальных и субнормальных величин.

Одновременно с лихорадкой отмечаются головная боль, боли в мышцах, рвота, тахикардия.

Ар­териальное давление в начале болезни повышается, затем падает.

Снижается мо­чеотделение, у маленьких детей возможен понос.

Наиболее постоянный и яркий диагностический признак менингококкового сепсиса — экзантема.

Кожные высыпания появляются через несколько часов от начала заболевания.

Типична петехиальная сыпь неправильной звездчатой формы с отдельными крупными геморрагиями.

Преимущественная ее локализа­ция — конечности, туловище, ягодицы.

Сыпь, вначале необильная, в течение нескольких часов может приобрести генерализованный характер.

При молние­носном течении менингококкемии сыпь приобретает сливной характер с образо­ванием обширных багрово-цианотических пятен (цвета фиолетовых чернил), ко­торые могут быстро некротизироваться.

Гистологически экзантема представляет собой лейкоцитарно-фибринозные тромбы, содержащие менингококк с перифо-кальным поражением сосудов.

Геморрагическая сыпь — это метастазы менингококкового сепсиса, и чем интенсивнее менингококкемия, тем ярче сыпь.

Геморра­гии определяются на всех слизистых оболочках, выстилающих трахею, бронхи желудочно-кишечный тракт, в паренхиме различных органов.

Возникая в надпо­чечниках, геморрагии обусловливают развитие острой надпочечниковой недоста­точности (синдрома Уотерхауса-Фридериксена).

Больные беспокойны, возбуждены, нередко, в особенности у детей, наблюда­ются судороги. Возникает рвота, артериальное давление неуклонно снижается.

Выражен, как правило, менингеальный синдром.

Быстро, молниеносно прогрессирующее течение шока при менингококковом сепсисе (1-2 суток) с тяжелым геморрагическим синдромом и возможными кро­воизлияниями в надпочечники обязывает к неотложной диагностике заболева­ния, выделению стадий (степеней) шока и неотложным терапевтическим меро­приятиям.

Во избежание диагностических ошибок врач скорой помощи должен помнить, что при наличии геморрагической сыпи у больного диагнозом выбора всегда яв­ляется менингококковый сепсис.

При этом опасна не гипердиагностика, а, напро­тив, постановка ошибочного диагноза любого геморрагического диатеза.

Тактика врача скорой помощи при менингококкемии заключается в проведе­нии комплекса неотложных лечебных мероприятий, содержание которого зави­сит от тяжести инфекционно-токсического шока, и в последующей госпитализа­ции больного в отделение реанимации инфекционного стационара.

Интенсивная терапия

I степень шока.

При гипертермии (температура тела выше 39,5-40 °С) — жаропонижающие:

- анальгин (50 % раствор) взрослым — 2 мл, детям — 0,1 мл на 1 год жизни;

- димедрол (1 % раствор) взрослым — 2 мл, детям до 1 года — 0,1 мл на месяц жизни, после 1 года — 1-2 мл в зависимости от возраста;

- преднизолон (2 мг/кг) или гидрокортизон (10-20 мг/кг) внутривенно или внутримышечно;

- реополиглюкин или гемодез 10 мл/кг внутривенно капельно;

- левомицетина сукцинат (хлорамфеникол) (25 мг/кг внутримышечно или внутривенно) или пенициллин (50 000 ЕД/кг внутримышечно) — разовые дозы.

При возбуждении и судорогах:

- реланиум (0,5 % раствор) взрослым — 2-4 мл, детям до 6 мес — 0,3-0,4 мл, от 6 мес до 2 лет — 0,5 мл, старше 2 лет — 1-2 мл внутривенно или внутримы­шечно;

- магния сульфат (25 % раствор) взрослым — 10-15 мл, детям — 1 мл на 1 год жизни внутримышечно.

II степень шока:

- гидрокортизон (50 мг/кг), или дексазон (2 мг/кг), или преднизолон (10 мг/кг) внутривенно струйно;

- реополиглюкин взрослым — 400 мл, детям — 10 мл/кг внутривенно струйно или альбумин (5 % раствор) взрослым — 200 мл, детям — 10 мл/кг внутри­венно капельно;

- левомицитина сукцинат (25 мг/кг) внутривенно.

При отсутствии эффекта от гормонов и плазмозаменителей:

- допамин 5 мл (200 мг) на 200 мл 10 % раствора глюкозы внутривенно капель­но (18 капель/мин) с регуляцией скорости введения до стабилизации арте­риального давления.

При судорогах:

- реланиум (0,5 % раствор) взрослым — 2-4 мл, детям до 6 мес - 0,3-0,4 мл, от 6 мес до 2 лет -0,5-1 мл, старше 2 лет - 1 -2 мл внутривенно или внутри­мышечно;

- натрия оксибутират (20 % раствор) взрослым — 10-20 мл, детям (5 % ра­створ) - 100 мг/кг внутривенно или внутримышечно.

III степень шока:

-гидрокортизон (75 мг/кг), или дексазон (4 мг/кг), или преднизолон (20 мг/кг) внутривенно струйно;

- реополиглюкин взрослым — 400 мл или полиглюкин — 500 мл внутривенно струйно, детям — 10-15 мл/кг;

- альбумин (5 % раствор) взрослым - 200 мл, детям — 10 мл/кг внутривенно струйно, затем капельно.

При отсутствии эффекта — допамин 5 мл (200 мг) на 200 мл 10 % раствора глюкозы внутривенно капельно до стабилизации артериального давления.

Левомицетина сукцинат (25 мг/кг) внутривенно при менингите и менинго­кокковом сепсисе.

При отеке головного мозга:

- лазикс (1-2 мг/кг) внутривенно или внутримышечно;

- дексаметазон (1 мг/кг) или преднизолон (2-5 мг/кг) внутримышечно или внутривенно.

При возбуждении и судорогах:

- реланиум (0,5 % раствор) взрослым — 2-4 мл, детям до 6 мес — 0,3-0,5 мл, от 7 мес до 2 лет — 0,5-1 мл, старше 2 лет — 1-2 мл;

- натрия оксибутират 20 % раствор взрослым — 20 мл внутривенно, детям (5 % раствор) — 100 мг/кг;

- левомицетина сукцинат (25 мг/кг) внутривенно или внутримышечно.

Обязательна госпитализация в реанимационное отделение инфекционного стационара после проведения указанных мероприятий.

Столбняк

Проблема неотложной помощи больным с ОДН всегда возникает в практике вра­ча скорой помощи при тяжелом столбняке.

Развитие ведущих симптомов заболевания обусловлено действием тетаноспазмина, который вместе с кровью и, возможно, по периферическим нервам до­стигает спинного и продолговатого мозга и ретикулярной формации и поражает двигательные центры.

Токсин снимает тормозное влияние вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг на мотонейроны; из-за отсутствия тормо­жения возникающие в мотонейронах постоянные токи действия не координиру­ются и беспрерывно поступают к мышцам.

Возникают тоническое напряжение мышц и частые клонические судороги в ответ на любые раздражения.

Не исклю­чается возможность непосредственного воздействия тетаноспазмина на нервно-мышечные синапсы.

Поражая продолговатый мозг, тетаноспазмин изменяет дея­тельность дыхательного центра, может действовать на проводящую систему сердца.

Нарушаются терморегуляция, обменные процессы, развиваются ацидоз гипоксические изменения тканей.

Смерть, как правило, наступает вследствие па­ралича дыхания или от асфиксии, возникающей во время тонических судорог.

Инкубационный период при столбняке длится от одного дня до одного месяца и очень редко — более этого срока (чаще 7-10 дней).

Как правило, тяжесть болез­ни коррелирует со сроками инкубационного периода — чем короче инкубация, тем тяжелее течение заболевания.

В начале болезни могут наблюдаться продромальные явления в виде общей слабости, потливости, парестезии в ране, напряжения мышц вокруг нее.

Первым характерным симптомом болезни является тризм — судорожное напряжение же­вательных мышц, позже появляется напряжение мышц лица с изменением его выражения (сардоническая улыбка).

В дальнейшем тоническое напряжение за­хватывает мышцы спины, груди, живота, конечностей.

Появляются сильные мы­шечные боли.

Тело больного может занимать разнообразное положение: наиболее часто происходит запрокидывание головы с дугообразным выгибанием позвоноч­ника (опистотонус).

На фоне тонического напряжения мышц от незначительных внешних раздражений (свет, дуновение воздуха, стук, шорох и т. п.) возникают приступы клонических судорог, которые следуют один за другим.

Длительность судорожных приступов и их частота определяют тяжесть течения болезни.

Созна­ние больного сохранено.

Температура тела, как правило, повышена.

Характерны сильная потливость, резкая тахикардия, особенно во время приступа судорог.

Выделение мочи и кала затруднено.

При возникновении судорог дыхательных мышц и диафрагмы появляются признаки удушья, спазм гортани, во время кото­рого больной может умереть от асфиксии.

Очень тяжело протекает столбняк у новорожденных — летальность составляет 80-100%.

Входными воротами для столбняка новорожденных обычно является пупочная ранка при ее нестерильной обработке или загрязнении землей.

Разви­тие столбняка у новорожденных отмечается в первые дни после рождения.

Смер­тельный исход наступает на 3-4-й день после заражения и чаще всего на 7-8-й день после рождения.

Между днем начала заболевания и днем наступления смер­ти проходит от 1 до 14 дней, но чаще — 2-3 дня.

Первые признаки болезни: ребе­нок становится беспокойным, не открывает рта, не может сосать вследствие судо­рог жевательных мышц.

Кожа на лбу сморщивается, веки сомкнуты, губы сжаты, уголки рта опущены вниз — эквивалент сардонической улыбки.

Вслед за этим по­являются приступы судорог, наступает общая ригидность мускулатуры с опистотонусом; тонические судороги сопровождаются повышением температуры тела.

Прикосновение к ребенку, шум способствуют частым приступам тонических су­дорог.

Сухожильные рефлексы повышены.

Во время судорог дыхательной муску­латуры и диафрагмы ребенок может умереть от асфиксии.

Тактика врача скорой помощизаключается прежде всего в организации без­опасной госпитализации.

Необходимо вызвать для госпитализации больного реанимационный транспорт (реанимобиль) с дыхательной аппаратурой и средства­ми, необходимыми для лечения столбняка.

Эвакуация больного в специализиро­ванный стационар должна идти с участием реаниматолога.

Лечениеследует начинать немедленно, еще на догоспитальном этапе.

Исполь­зуется противостолбнячная сыворотка в дозе 100 000 МЕ внутримышечно с пред­варительной десенсибилизацией.

Параллельно вводят противостолбнячный анатоксин по 0,5-1 мл.

Этих препаратов нет в сумке врача скорой помощи, но они должны вводиться в травматологическом пункте либо в приемном отделении ста­ционара.

Каждый из препаратов вводят разными шприцами в разные участки тела.

При частых и сильных судорогах с расстройствами дыхания вводят большие дозы нейроплегических препаратов в сочетании с внутримышечной инъекцией барбиту­ратов.

Рекомендуемая нейроплегическая смесь для взрослых содержит 2,5 % ра­створ аминазина — 2 мл, 2 % раствор омнопона (или промедола) — 1 мл, 2 % раствор димедрола — 1 мл, 0,05 % раствор скополамина — 0,5 мл.

Целесообразно в последу­ющем в стационаре эту смесь вводить 4-5 раз в сутки в сочетании с барбитуратами (до 2 г/сут).

Детям в возрасте до 1 года вводят 0,5 % раствор реланиума — 0,5 мл, старше — от 1 до 2 мл, натрия оксибутират (0,5 мл/кг), барбитураты короткого дей­ствия (гексенал 1 % раствор — 15 мг/кг, аминазин 2,5 % раствор — 0,02 мл/кг).

Можно использовать пенициллин в разовой дозе 30 000 ЕД/кг, тетрациклин (5 мг/кг) или левомицетина сукцинат (20 мг/кг).

При лечении очень тяжелых форм столбняка необходима миорелаксация с переводом больного на длительную ИВЛ.

Для этого проводят трахеотомию, причем как можно раньше, ибо нарастание частоты и длительности приступов создает большие трудности для интубации и трахеотомии и нередко делает ее невозможной.

Введение миорелаксантов снимает необходимость назначения других проти-восудорожных средств.

Ботулизм

Ботулизм по механизму передачи относится к группе кишечных инфекций.

Забо­левание нередко характеризуется тяжелым течением, что обусловлено поражени­ем нервной системы и развитием ОДН.

Возбудитель ботулизма — С1.botulinum — продуцирует мощный экзотоксин, в зависимости от антигенной структуры которого различают 6 типов клостридий: А, В, С, D, Е, F.

Токсин каждого типа может быть нейтрализован только гомоло­гичной антисывороткой.

Попадая в организм с инфицированной пищей, он обла­дает особой тропностью к нервной системе.

Токсин действует на двигательные клетки спинного и продолговатого мозга, угнетает передачу нервно-мышечных импульсов, что клинически проявляется нарушениями зрения, речи и глотания, а также дыхания вследствие центрального и периферического поражения межре­берных и диафрагмальных мышц.

Инкубационный период при ботулизме длится от нескольких часов до 15 суток.

Короткий инкубационный период, как правило, предвещает тяжелое течение болез­ни из-за массивного поступления токсина в организм.

Заболевание начинается по­степенно: появляются тошнота, рвота, иногда диарея, которая из-за пареза кишечни­ка быстро сменяется запором.

Температура тела при этом обычно нормальная.

Спустя 12-24 ч от начала болезни появляются неврологические симптомы: нарушения зрения, диплопия, птоз.

Глазные симптомы — ранний и характерный признак бо­тулизма.

При осмотре выявляются расширение зрачков, вялая их реакция на свет горизонтальный и вертикальный нистагм (офтальмоплегический синдром).

Из-за пареза и параличей мышц гортани, глотки, мягкого нёба наблюдаются дисфагия дисфония, дизартрия (дисфагический синдром), возможны парезы мышц шеи, верх­них конечностей.

В тяжелых случаях развиваются парезы и параличи дыхательных мышц.

У детей наблюдается аналогичная клиническая картина.

Отмечаются запо­ры и задержка мочи.

Симптоматика ботулизма у новорожденных имеет особенно­сти: слабость мышц, нарушение сосания, глотания, птоз, мидриаз и офтальмоплегия на фоне нормальной температуры тела и неизмененной спинномозговой жидкости

В связи с тем что эффективность лечебных мероприятий в значительной степени зависит от сроков их проведения, ранняя диагностика приобретает особую важность.

Наибольшее значение имеют выявление офтальмоплегического и дисфагического синдромов, слабость скелетных мышц при нормальной температуре тела и отсутствии диареи.

Важен эпидемиологический анамнез: групповые заболева­ния у людей, употреблявших в пищу один и тот же продукт (чаще консервы, вяле­ную рыбу, копчености, соки домашнего приготовления).

При установлении диагноза врачу необходимо взять рвотные массы и пище­вые продукты в стерильные банки и пробирки.

Материал должен быть немедлен­но доставлен в лабораторию, так как ботулинический токсин быстро разрушается.

Необходимость оказания неотложной помощи при ботулизме обусловлена не только тяжестью состояния больного, но и неопределенностью прогноза.

Изве­стны случаи внезапных летальных исходов от усилившегося паралитического синдрома с исходом в асфиксию даже при нетяжелом течении болезни.

Все больные ботулизмом подлежат госпитализации в инфекционный стационар.

Основными задачами неотложной помощи при ботулизме являются нейтра­лизация, связывание и выведение токсинов из организма, а также обеспечение функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Дыхательная не­достаточность при ботулизме усиливается в случаях присоединения парезов или параличей мышц глотки и гортани, что способствует ухудшению проходимости дыхательных путей, развитию аспирационных пневмоний и ателектазов.

Иногда непосредственной причиной смерти может быть внезапная остановка сердца.

Неотложные мероприятия:

- немедленное промывание желудка через толстый зонд, вначале кипяченой водой (для отбора проб с целью определения токсина), а затем 2 % раствором натрия гидрокарбоната (для нейтрализации находящегося в желудочно-ки­шечном тракте ботулотоксина);

- солевое слабительное (30 г магния сульфата в двух стаканах воды);

- обильное и частое питье со стимуляцией диуреза (гипотиазид, лазикс или другие мочегонные средства).

При задержках в госпитализации наряду с указанными мероприятиями, начиная с приемного отделения стационара следует вводить противоботулинические ан­титоксические сыворотки в качестве наиболее быстрого эффективного метода нейтрализации циркулирующего в организме токсина.

До установления типа ботулотоксина вводят внутримышечно, а лучше внутривенно (при тяжелом тече­нии болезни с афагией, афонией, расстройствами внешнего дыхания) поливалент­ную сыворотку типов А, С, Е в дозах до 15 000 МЕ, типа В — 5000 МЕ.

Наилучший терапевтический эффект при особо тяжелом течении ботулизма достигается при ннем _ВНу_Тривенном введении противоботулинической сыворотки.

Тяжелобольным на догоспитальном этапе проводится неспецифическая инфузионно-дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом.

Вводят также прозерин (0,05 % раствор) взрослым 2 мл внутримышечно или подкожно, детям в возрасте до 10 лет - 0,02 мл/кг.

Если ОДН обусловлена преимущественно бульбарными параличами, то в ка­честве неотложных мер на любом этапе ведения больного могут потребоваться трахеотомия или интубация, а также ИВЛ.

Тяжелый осложненный грипп

В период эпидемий гриппа регистрируется значительное число больных тяжелы­ми и осложненными формами этого заболевания.

Тяжесть клинического течения болезни при этом обусловливается специфическим гриппозным токсикозом, при­соединением бактериальных осложнений (главным образом пневмонии), обостре­нием сопутствующих хронических болезней, а также нарушениями функций жиз­ненно важных органов.

Среди синдромов, требующих неотложной терапии при гриппе, основными являются инфекционно-токсический шок, ОДН, отек головно­го мозга, отек легких.

Признаками тяжелых форм гриппа являются гипертермия, сильная головная боль, многократная рвота, обмороки, носовые кровотечения, кровянистая мокрота, судорожный синдром.

Все больные с тяжелыми и осложнен­ными формами гриппа подлежат обязательной госпитализации. Грипп у больных с тяжелой сопутствующей патологией, обострением хронических заболеваний, особенно в пожилом возрасте, также является основанием для госпитализации.

Неотложная терапияна догоспитальном этапе проводится с учетом преобла­дания того или иного синдрома.

При этом независимо от срока заболевания вво­дят противогриппозный иммуноглобулин (5 мл внутримышечно) и преднизолон (2 мг/кг внутримышечно).

При отсутствии противогриппозного иммуноглобули­на можно использовать противокоревой или донорский иммуноглобулин.

Обыч­но после введения иммуноглобулина через 4-6 ч снижается температура тела, уменьшаются симптомы интоксикации, улучшается состояние больного.

Если этого не происходит, то рекомендуется повторное введение препарата в той же дозе. Детям иммуноглобулин вводят в дозе 1-3 мл, в зависимости от возраста.

На­личие гипертермии — основание для внутримышечного введения анальгина с ди­медролом.

Противовирусный препарат ремантадин наиболее эффективен при ле­чении гриппа, вызванного вирусом типа А, и лишь в первые трое суток от начала болезни.

Его назначают взрослым по 0,05 г 3 раза в день в течение трех дней.

Наличие у больных с тяжелой формой гриппа ОДН с одышкой, акроцианозом, нарушением ритма дыхания, болями в грудной клетке, афонией может быть обус­ловлено как геморрагическим отеком легкого, так и ранним развитием вирусно-бактериальных очаговых или долевых пневмоний с геморрагическим компо­нентом, диффузного бронхиолита.

К числу наиболее грозных возбудителей бактериальных осложнений следует отнести золотистый стафилококк, вызываю­щий в ассоциации с респираторными вирусами массивные воспалительные очаги с ранней деструкцией легких.

Кроме того, тяжелая патология легких может быть вызвана Е.coli, синегнойной палочкой, а также неклостридиальными анаэробами.

Крайне тяжелое состояние больных вследствие развития ОДН и инфекционно- 512

Раздел IV. Неотложные состояния при внутренних болезнях

токсического шока требует неотложной терапии, которая должна проводиться начиная с догоспитального этапа.

Отсутствие возможностей экстренной верификации этиологии бронхиолита и пневмонии и большая вероятность стафилококковой инфекции обязывают включать в комплекс лечебных средств полусинтетические пенициллины (оксациллин или метициллин в разовой дозе 25-30 мг/кг) в сочетании с гентамицином (1-2мг/кг) или цефалоспорины (30 мг/кг) в сочетании с гентамицином (1-2 мг/кг).

Можно использовать карбенициллин, тетраолеан, эритромицин, доксициклин (вибрамицин) и другие антибиотики.

Дезинтоксикацию осуществляют с помощью гемодеза, реополиглюкина.

При отеке головного мозга или легких внутривенно вводят лазикс (40-80 мг; детям — 1 мг/кг).

При тяжелом гриппе возможно развитие геморрагического синдрома в виде носового кровотечения, кровохарканья, рвоты с примесью крови.

Таким больным на догоспитальном этапе показано введение кальция глюконата, аскорбиновой кислоты, викасола.

Особого внимания заслуживают больные, и прежде всего дети, с явлениями нейротоксикоза, с патологией легких, геморрагическим синдромом и другими органными нарушениями.

Таким больным одновременно со средствами специфи­ческой терапии показана неотложная патогенетическая терапия, направленная на устранение возбуждения, повышенной судорожной готовности или судорог.

Для снятия возбуждения используется литическая смесь: 2,5 % раствор аминази­на, 1 % раствор димедрола, 0,5 % раствор реланиума в возрастных дозах, указан­ных выше.

Используется дроперидол в виде 0,25 % раствора по 0,25-0,3 мл/кг внутримышечно или внутривенно.

Целесообразно введение эуфиллина (2,4 % ра­створ) по 0,1 мл/кг детям в возрасте до 1 года, по 0,05-0,1 мл/кг — детям старше 1 года, по 5-10 мл — взрослым в 5-10 мл 10 % раствора глюкозы.

Полисиндромная патология, возникающая при тяжелом гриппе, требует большой индивидуа­лизации неотложной терапии на догоспитальном этапе, комплексного подхода, ибо это может служить залогом благоприятного исхода заболевания.

Дифтерия

Повышение заболеваемости дифтерией, возникновение в 1992-1996 гг. эпиде­мии, причем преимущественно среди взрослых, поставило перед врачами новые задачи по лечению неотложных состояний, развивающихся у больных с тяжелы­ми токсическими формами дифтерии, характеризующимися тотальным пораже­нием трахеобронхиального дерева.

Наиболее частыми формами дифтерии являются дифтерия зева, глотки, носа, гортани.

На участках, покрытых многослойным эпителием (зев), экзотоксин диф­терийной палочки приводит к образованию плотной, трудно снимаемой пленки (дифтеритическое воспаление).

На слизистых оболочках, покрытых однослойным эпителием (гортань, трахея), пленки легко снимаются (крупозное воспаление).

Характерным признаком токсической дифтерии зева и глотки является отек шейной клетчатки либо подчелюстных лимфатических узлов.

Гипертоксическая дифтерия характеризуется внезапным бурным началом, повышением температуры тела до 40 °С, многократной рвотой, расстройством со­знания, судорогами.

Налеты с миндалин быстро распространяются на глотку. гортань, прогрессирует отек шейной клетчатки.

При наиболее тяжелых формах токсической дифтерии летальный исход может наступить уже на 2-5-й день болезни вследствие развития инфекционно-токсического шока.

Внезапные смертельные исходы наблюдаются при тяжелых миокардитах.

Последние могут быть ранними — на 1-й неделе и поздними -на 2-й и 4-й неделе от начала заболевания и сопровождаются явлениями тяжелой сердечной недостаточности.

В числе специфических осложнений своевременно недиагностированной дифтерии зева, развивающихся на 2-4-й неделе болезни, следует выделить полирадикулоневрит.

Угроза летального исхода при развитии тяжелого дифтерийного полирадику-лоневрита связана с поражением нервов, иннервирующих гортань, дыхательные мышцы и диафрагму, а также сердца.

Летальный исход может наступить в период максимального развития симптомов полирадикулоневрита (6-8-я неделе от на­чала заболевания) при явлениях ОДН.

Как правило, осложнение развивается у больных, наблюдаемых врачом с оши­бочным диагнозом ангины и вследствие этого не получавших противодифтерий­ной сыворотки.

Дифтерия у таких больных устанавливается ретроспективно по характеру осложнений (парезы и параличи мягкого нёба, полирадикулонев­рит).

Летальность при дифтерийном крупе связана с асфиксией.

Прогноз ухудша­ется при сочетании крупа с токсической дифтерией глотки.

Различают три стадии дифтерийного крупа:

I стадия(стадия крупозного кашля). Возникают грубый "лающий" кашель, осиплость голоса.

II стадия(стадия стеноза). Отмечаются шумное "пилящее" дыхание, афония, уча­стие в акте дыхания вспомогательных мышц, инспираторная одышка.

III стадия(стадия асфиксии). Присоединяются признаки кислородной недоста­точности с выраженным возбуждением, переходящим в сонливость, кому. Отмечаются бледность кожи, цианоз, холодный пот, тахикар­дия, признаки сосудистой недостаточности.

Вирусный круп, в отличие от дифтерийного крупа, развивается, как правило, вне­запно, минуя I, а иногда и II стадию.

С лечебной целью применяетсявысокоочищенная лошадиная гипериммун­ная сыворотка "Диаферм".

Принципы леченияпротиводифтерийной сывороткой:

I. Необходимо стремиться к максимально раннему ее введению, особенно у больных токсической и гипертоксической дифтерией.

Оптимальным сро­ком введения сыворотки, предупреждающим смертельный исход, считают­ся первые часы заболевания.

2. Дозы сыворотки для введения определяются формой дифтерии (локализо­ванная — 10-15 тыс. АЕ, распространенная — 50-100 тыс. АЕ, токсичес­кая — 100-500 тыс. АЕ).

При поздних сроках начала лечения первоначаль­ная доза сыворотки увеличивается.

При дифтерийном крупе начальная доза сыворотки при I стадии — 15-20 тыс. АЕ, при II стадии - 30-50 тыс. АЕ, при III стадии - 50-100 тыс. АЕ.

Комплексная патогенетическая терапия проводится в остром периоде токсической дифтерии II и III степеней, при гипертоксической форме.

Ее цели — дезинтоксикация, компенсация гемодинамических нарушений, отека головного мозга и недостаточности коры надпочечников.

Однако любые лечебные мероприятия могут быть эффективны только при одновременной нейтрализации дифтерийно­го токсина специфической противодифтерийной сывороткой в дозах, соответ­ствующих форме заболевания.

Наступление асфиксической стадии крупа является показанием к интубации трахеи.

При локализованном крупе показана продленная назофарингеальная ин­тубация пластиковыми трубочками, при распространенном крупе (дифтерия гор­тани и трахеи) нужна трахеотомия с последующим удалением электроотсосом фибринозных пленок из гортани, трахеи и бронхов.

Ввиду частого осложнения крупа пневмонией целесообразно раннее назначение антибиотиков.

На догоспитальном этапе врач скорой помощи должен правильно установить диагноз дифтерии, указать ее форму по локализации (зев, глотка, нос, гортань и т. д.), по тяжести (локализованная, токсическая, ее степени — I, II, III), выде­лить осложнения (инфекционно-токсический шок, миокардит), стадии дифтерии гортани (катаральная, стенотическая, асфиксическая).

Патогенетическое лечение гипертермии, инфекционно-токсического шока, ОДН производится на догоспитальном этапе указанными выше медикаментоз­ными средствами.

Противодифтерийная сыворотка на догоспитальном этапе при условии немед­ленной госпитализации не вводится.

Замедление темпов госпитализации по лю­бым причинам при наличии токсической дифтерии глотки, дифтерийного крупа I-II степени обязывает к введению противодифтерийной сыворотки, кортикостероидов и инфузионных растворов в следующей последовательности:

- внутривенное введение 2-5 мг/кг преднизолона с 10-20 мг/кг гидрокорти­зона; при отсутствии эффекта эту дозу вводят повторно через 20-30 мин;

- введение противодифтерийной сыворотки начать по 0,1 мл 3-кратно каждые 10 мин;