Гипербарическая оксигенация.

Интенсивная коррекция гипоксии тканей пу­тем повышения давления кислорода находит все большее применение при различных патологических состояниях, связанных с легочной недостаточ­ностью (тяжелая пневмония), с заболеваниями системы кровообращения, по­ражениями крови (отравления ядами, денатурирующими гемоглобин или сни­жающими его кислородтранспортную активность), с анаэробной инфекцией, тяжелой печеночной недостаточностью и др.

Во всех этих случаях улучшение кислородного режима организма либо приводит к ликвидации заболевания, либо улучшает состояние организма и повышает эффективность специфиче­ской терапии.

Гемосорбция.

Этот метод удаления токсичных веществ из организма путем фильтрации крови через специальные сорбенты (угли), как и другие методы эф­ферентной терапии, все шире применяется в клинической практике.

Он использу­ется при печеночной недостаточности, перитоните, панкреатите, ряде острых от­равлений.

Для выведения токсичных веществ при отравлениях он может применяться и на догоспитальном этапе.

Экстракорпоральный гемодиализ,"искусственная почка", применяется при лече­нии острой или хронической почечной недостаточности, а также для ускоренного выведения ядов из организма при целом ряде острых отравлений.

Лечение больных, находящихся в терминальных состояниях или перенесших их благодаря успешной реанимации, требует высокой организованности, четко­сти, решительности, быстроты действий, разносторонних знаний и практических навыков.

Уместно вспомнить слова Гиппократа: "Жизнь коротка, путь к искусству дли­телен, случай мимолетен, опыт обманчив, вывод труден. Недостаточно, чтобы врач делал все необходимое. Сам больной и его окружающие должны всемерно помогать ему в этом".

Врач, лечащий больного, находящегося в терминальном состоянии, лишен возможности прибегнуть к помощи больного, и это налагает на него еще большую ответственность.

Глава 5

Внезапная остановка сердца и методы восстановления сердечной деятельности (внезапная смерть)

Михайлович В. А.

Внезапная смерть— это состояние, возникающее на фоне полного здоровья (истинного или кажущегося), которое может иметь кардиогенную и некардиогенную природу.

Если постараться дать определение этому понятию, то можно сказать, что вне­запная остановка сердца — это не только полная механическая остановка сердца, но и такой характер сердечной деятельности, при котором не обеспечивается мини­мально необходимый уровень кровообращения в организме, что требует проведе­ния реанимационных мероприятий.

Последнее понятие получило название элект­ромеханической диссоциации, суть которой состоит в отсутствии сокращений сердца при сохранении его электрической активности.

Электромеханическая диссоциация может возникать под воздействием целого ряда факторов, перечисленных ниже.

Остановка сердца кардиогенной природыможет быть следствием ишемической болезни сердца и ее крайнего осложнения — инфаркта миокарда, а также возникать в результате тяжелых нарушений ритма и проводимости — желудоч­ковой тахикардии, фибрилляции желудочков, полной атриовентрикулярной блокады, сопровождающейся синдромом Морганьи-Адамса-Стокса.

Сюда же следует отнести повреждение миокарда (как следствие ушиба или ранения) и тампонаду сердца.

К внесердечным причинам остановки сердцаотносятся поражения электри­ческим током, тяжелая аллергическая реакция (анафилактический шок), наруше­ния центральной регуляции кровообращения (инсульт, черепно-мозговая трав­ма), тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс, гипоксия, острые отравления, передозировка лекарственных средств, утопление, переох­лаждение и некоторые другие причины.

Несмотря на многообразие причин, которые могут привести к прекращению кровообращения, его клинические проявления одинаковы у всех больных.

Для внезапной остановки сердца характерны следующие признаки:

- потеря сознания;

- отсутствие пульса на крупных артериях (сонная и бедренная), отсутствие тонов сердца;

- остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа;

- расширение зрачков;

- изменение цвета кожи (серый с цианотичным оттенком).

Следует подчеркнуть, что для констатации остановки сердца достаточно наличия первых трех признаков.

Время, затраченное на поиски пульса на крупной артерии, должно быть минимальным.

Наиболее доступно определение пульса на сонной артерии.

Для этого II и III пальцы врач располагает на области гортани больного, а затем, без сильного надавливания, прощупывает ими боковую поверхность шеи.

Если пульса нет, нельзя тратить время на выслушивание тонов сердца, измерение артериального давления, снятие ЭКГ. Диагноз не должен вызывать сомнения.

Такие признаки, как расширение зрачков и изменение цвета кожи, не всегда служат абсолютным ориентиром.

Во-первых, расширение зрачков является при­знаком гипоксии коры головного мозга и появляется в относительно поздние сро­ки (через 30-60 с после прекращения кровообращения).

Во-вторых, на ширину зрачка оказывают влияние некоторые лекарственные средства (атропин — расши­ряет, наркотические анальгетики — сужают).

В свою очередь, на цвет кожи влия­ют содержание гемоглобина (при массивной кровопотере — отсутствие цианоза), а также действие некоторых химических веществ (при отравлении угарным га­зом, цианидами — сохранение розовой окраски кожи).

Целесообразность ЭКГ-контроля при остановке сердца не вызывает сомнения, однако он должен проводиться только на фоне мероприятий, направленных на восстановление сердечной деятельности, но ни в коем случае не задерживать их осуществления.

Естественно, что ЭКГ позволяет выявить те процессы, которые предшествуют остановке сердца,— фибрилляцию, брадикардию и пр.

Однако о характере причи­ны, приведшей к прекращению кровообращения, можно судить и по ряду клини­ческих признаков.

Так, фибрилляция желудочков развивается внезапно; прежде всего исчезает пульсация на сонных артериях, затем пациент теряет сознание, возможно одно­кратное сокращение скелетной мускулатуры и затем — остановка дыхания.

Ре­анимационные мероприятия приводят к восстановлению кровообращения, а их прекращение (если не восстановился нормальный ритм!) — к прогрессированию его нарушений.

При тяжелой блокаде симптоматика развивается медленнее.

Вначале появля­ются признаки нарушения сознания, затем двигательное возбуждение, судороги и остановка дыхания.

Реанимационные мероприятия дают быстрый положитель­ный эффект.

Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной артерии возникает внезапно, часто на фоне физического напряжения.

При этом наблюдается следующая последовательность развития симптоматики: прекращение дыхания, утрата сознания, отсутствие пульса на сонных артериях, набухание шейных вен, цианоз верхней половины тела.

Реанимационные мероприятия могут быть эффективны.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца также развивается внезапно, часто после тяжелого ангинозного приступа.

При этом вначале исчезает пульсация на сонных артериях, затем наблюдается утрата сознания и дыхания.

Реанимационные мероприятия неэффективны.

Быстро появляются гипостатические пятна в нижерасположенных частях тела, что свиде­тельствует о наступлении биологической смерти.

Электромеханическая диссоциация, возникающая под действием других при­чин, развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики, а эффективность реанимационных мероприятий зависит от своевременности их проведения и состояния организма больного.

Необходимо помнить,что в большинстве случаев скоропостижной смерти по­тенциально здоровых лиц средняя продолжительность переживания полного прекращения кровообращения составляет приблизительно 5 мин, после чего возникают необратимые изменения в ЦНС.

Это время резко сокращается, если остановке кровообращения предшествовал период прогрессирования гипоксии, а также если у больного или пострадавшего имелись какие-либо серьезные забо­левания сердца, легких или других органов и систем.

Таким образом, мероприя­тия при остановке сердца должны быть начаты немедленно, так как важно не толь­ко восстановить кровообращение и дыхание у пострадавшего, но и возвратить его к жизни как полноценную личность.

К сожалению, отечественная литература не содержит сводной информации об эффективности сердечно-легочной реанимации.

Американская статистика свидетельствует о том, что этой процедуре подвергаются 200 000 человек в год; выживает после реанимации 30 %, и 10 % выживших (примерно 7000 человек) способны вернуться к прежнему образу жизни.