Неотложная оториноларингология

ЛанцовА. А.

Заболевания и повреждения ЛОР-органов, т. е. верхних дыхательных путей и уха, сопровождаются нарушениями жизненно важных функций организма, что опре­деляет особую ответственность врача за срочность и правильность неотложных вмешательств.

Верхние дыхательные пути включают нос и околоносовые пазухи, глотку, гор­тань и трахею.

Необходимость оказания неотложной помощи больным с патологией ЛОР-органов возникает в следующих случаях:

1) при кровотечениях;

2) при травмах (механических, термических, химических);

3) при попадании инородных тел;

4) при стенозах гортани;

5) при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, угрожающих жизни боль-

ного.

Кровотечения

Носовые кровотечения возникают значительно чаще, чем из других отделов верх­них дыхательных путей.

Вызывать их могут как местные расстройства, так и об­щие заболевания (табл. 30.1).

Иногда причину кровотечения установить не удается.

В процессе осмотра больного необходимо установить сам факт кровотечения, его локализацию, сте­пень кровопотери, наличие заболеваний общего характера.

Эти факторы в даль­нейшем определяют тактику неотложных мероприятий, решение вопроса о необ­ходимости госпитализации и оказания специализированной помощи.

Наиболее часто носовое кровотечение возникает в передненижнем отделе но­совой перегородки (киссельбахово сплетение), который доступен для осмотра без специальных инструментов. Кровопотеря из этой зоны, как правило, не угрожает жизни больного.

Кровотечения из других отделов полости носа более тяжелые, а место кровоте­чения установить сложнее.

Трудности в определении источника кровотечения возникают при пищеводных, желудочных и легочных кровотечениях, когда кровь попадает в нос из соответствующих органов.

Косвенный признак органного кро­вотечения — рвота темными массами или выделение пенистой крови при кашле.

ТАБЛИЦА 30.1. Причины носовых кровотечений (ФонеX. Л., 1980)

Местные	Общие
Передний сухой ринит	Гипертоническая болезнь
Субатрофический ринит	Грипп
Хирургическая травма (ринопластика, электрокаустика и др.)	Болезнь Рандю-Ослера
Травма носа	Вегетососудистая дистония
Кровоточащий носовой полип	Цирроз печени
Атеросклероз перегородки	Атрофический ринит
Беременность	Злокачественные новообразования
Климактерический ангионевроз	Ангиома крыльев носа
Врожденные пороки сердца
Гипохромная анемия
Болезнь Вакеза
Гемофилия

Не следует забывать, что рвота с примесью крови может свидетельствовать о про­глатывании крови при замаскированном кровотечении из задних отделов носа и носоглотки у детей или тяжелых лежачих больных.

По тяжести кровотечение обозначают как незначительное, если кровь вытека­ет каплями в течение непродолжительного времени; средней тяжести — при кровопотере не более 200 мл; тяжелое, когда потеря крови превышает 200 мл.

Степень анемизации оценивается по состоянию больного.

Такие признаки, как бледность кожи, холодный пот, частый пульс слабого наполнения, падение арте­риального давления, свидетельствуют о большой потере крови.

Данные гемограм­мы уточняют характер гематологических сдвигов, а также выявляют возможные заболевания крови.

Неотложная помощь включает остановку местного носового кровотечения.

На доврачебном этапе больному следует ввести в передние отделы полости носа небольшой ватный тампон, пропитанный 3 % раствором перекиси водорода или 5 % раствором аминокапроновой кислоты, затем прижать крыло носа и там­пон к носовой перегородке.

Можно использовать холод на область носа и затылка.

Гемостатическая терапия направлена на повышение коагуляционных свойств крови и снижение сосудистой проницаемости.

С этой целью внутрь или инъекционно вводятся препараты кальция, аскорбиновая кислота, рутин, викасол, дицинон, аминокапроновая кислота, адроксон.

Симптоматическое лечение назначает­ся в зависимости от основного заболевания.

Если такими способами остановить кровотечение не удается, приступают к пе­редней тампонаде носа.

Следует подчеркнуть, что качественную тампонаду спо­собен выполнить, как правило, только ЛОР-специалист.

Для этого узкой марле­вой турундой, уложенной в виде складок, заполняют всю полость носа от входа до хоаны.

Предварительно проводят аппликационную анестезию слизистой оболоч­ки носа 2-3 % раствором дикаина, 10 % раствором лидокаина или другими анесте­тиками.

Тампон оставляют на 1-2 суток (в отдельных случаях до 6-7 дней), пери­одически пропитывая его растворами антибиотиков и гемостатических средств.

Недостаток такой тампонады заключается в возможности проскальзывания тампона через хоану в глотку, что приводит к осложнениям, вплоть до асфиксии.

Избежать это позволяет петлевая ("кисетная") тампонада, предложенная В. И. Воячеком, при которой широкая, сложенная вдвое турунда проводится до хоаны, образуя петлю (кисет), внутрь которой укладываются более узкие там­поны до тех пор, пока кровотечение не остановится.

Для передней тампонады можно использовать баллоны конструкции Г. И. Мар­кова, а также резиновые баллоны (палец от резиновой перчатки), заполненные турундами или поролоном.

При массивных кровотечениях из носоглотки и задних отделов носа прибега­ют к задней тампонаде.

Для этого тонкий резиновый катетер проводят по нижне­му носовому ходу до ротоглотки, где его захватывают щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу.

К концу катетера двумя нитями привязыва­ют заранее приготовленный тампон (рис. 30.1, 30.2).

Подтягивая катетер и нити через нос, тампон заводят в носоглотку и с помощью пальца плотно прижимают к хоанам.

Затем проводят переднюю тампонаду носа, после чего туго натянутые нити завязывают над валиком из ваты у входа в нос (рис. 30.3).

Тампон для задней тампонады готовится из марли в виде плотной подушеч­ки, перевязанной крест-накрест двумя шелковыми нитями.

Два из образовав­шихся четырех концов нити используют при проведении тампона, два других - при удалении, для чего их выводят из полости рта и закрепляют на щеке или вокруг ушной раковины.

Размер тампона должен соответствовать размеру но­соглотки (приблизительно равен удвоенной длине ногтевой фаланги первого пальца кисти пациента).

Удалять тампон следует через 2-е суток, так как более длительное нахождение тампона в носоглотке может вызвать воспаление слухо­вой трубы и уха.

Госпитализация в оториноларингологическое отделение показана при про­должающемся кровотечении, значительной кровопотере и после задней тампонады носа.

Рис. 30.1.Задняя тампонада носа (1-й момент) Рис. 30.2.Задняя тампонада носа (2-й момент)

Рис. 30.3.Задняя тампонада носа (3-й момент)

В условиях стационара с целью гемостатической и заместительной тера­пии может быть проведено переливание крови.

В случаях рецидивирующих носовых кровотечений местно применяются электрокаустика, лазерное воздействие, криодеструкция, ультразвук.

Крайними мерами при тяжелых носовых кровотечениях являются эмболизация сосудов, пе­ревязка наружной сонной артерии, операции на решетчатом лабиринте.

Кровотечения из глоткивстречаются значительно реже и в большинстве слу­чаев не представляют значительной угрозы для жизни больного.

Источником не­больших кровотечений могут быть сосуды при острых воспалениях слизистой оболочки глотки, а также нёбные дужки и язычная миндалина при варикозном расширении вен.

Провоцирующими моментами при этом являются кашель, физи­ческое напряжение, особенно у лиц, страдающих болезнями крови, сосудов, лег­ких, сердца, печени.

Чаще всего такие кровотечения прекращаются самостоятель­но или после применения гемостатических средств.

Встречаются аррозивные кровотечения, возникающие в результате некроти­ческих процессов в глотке (при опухолях, паратонзиллярных абсцессах, флегмонозной ангине), а также вследствие травмы крупных сосудов.

Они опасны для жизни больного, поскольку происходят из крупных сосудистых стволов: наруж­ной сонной артерии и ее ветвей, внутренней сонной артерии, внутренней ярем ной вены.

В этих случаях показана срочная госпитализация для остановки кровотечения.

Кровотечение из глотки может быть симптомом поражения сопредельных с глоткой областей: задних отделов носовой полости трахеи, бронхов, легких, пищевода, что удается обнаружить при тщательной фарингоскопии.

Неотложная помощь при кровотечениях из глотки включает проведение общей гемостатической терапии и местное воздействие — холод, прижатие кровоточащего участка тампоном, обкалывание зоны кровотечения 0,25^-0,5 % раство­ром новокаина или 0,85 % раствором натрия хлорида, при изъязвлениях прижигание 3-5 % раствором азотнокислого серебра или раствором трихлоруксусной кислоты.

Если сосудистое кровотечение возникает после тонзиллэктомии, то эффектив­ной мерой является ушивание сосуда в нише, при профузном кровотечении - сшивание нёбных дужек над тампоном, вложенным в нишу.

Когда кровотечение не удается остановить указанными способами, а также при аррозивных кровотечениях необходимо интубировать трахею трубкой с раздувной манжеткой, выполнить тугую тампонаду глотки и перевязку наружной сонной артерии.

При невозможности интубации перед тампонадой производится трахеотомия.

Кровотечения из гортаничаще всего связаны с распадающимися злокаче­ственными опухолями, нередко у больных, прошедших курс лучевой терапии.

Кровотечение может развиться из сосудистой опухоли гортани, а также воз­никнуть в результате травмы.

Их причиной могут быть заболевания сердечно­сосудистой системы, цирроз печени, почечная дисфункция, патология системы крови и т. д.

Викарные выделения крови из гортани бывают у беременных.

При крике, пении, кашле, рвоте на голосовых связках иногда появляются гема­томы, которые могут вскрыться; при этом кровь, попавшая в гортань, удаляет­ся при кашле.

При небольшом кровотечении из гортани достаточно назначить больному по­кой, холодный компресс на шею и глотание льда или охлажденной воды.

Кровоте­чение из гемангиомы или варикозно расширенных вен можно остановить криовоздействием или с помощью хирургического лазера в условиях стационара.

Если гортанное кровотечение не останавливается после применения гемостатических средств, то необходимо наложить трахеостому и под интубационным наркозом тампонировать гортань, после чего больного немедленно направить в специали­зированный стационар.

Кровотечения из ухавстречаются редко и причинами их являются травма, злокачественное новообразование, перелом основания черепа, повреждение яремной вены при парацентезе, полипы уха, хемодектомы и др.

Неотложная по­мощь заключается в применении тампонады и гемостатических средств.

При от­сутствии эффекта — госпитализация.

Возникают в результате воздействия механических, термических и химических факторов.

Повреждения ЛОР-органов часто сочетаются с черепно-мозговой травмой и сопровождаются травматическим шоком или обильным кровотечени­ем, что требует госпитализации в многопрофильный стационар.

Травмы носамогут носить характер ранения мягких тканей наружного носа, ушиба, перелома костей.

Степень повреждения зависит от направления и силы удара.

Характерными симптомами являются боль, носовое кровотечение, дефор­мация наружного носа вследствие смещения костных отломков или отека мягких тканей.

Возможны кровоизлияния в подкожную клетчатку лица, развитие параорбитальных гематом.

Иногда образуется гематома носовой перегородки, вызы­вающая нарушение носового дыхания.

Нагноение гематомы может привести к расплавлению хряща и деформации носа, поэтому ее необходимо своевременно вскрыть и дренировать с последующей передней тампонадой носа.

При изолированных ранениях мягких тканей проводится первичная хирурги­ческая обработка раны.

В случаях частичного или полного отрыва кончика или крыла носа после остановки кровотечения производится наложение атравматического шва.

Переломы костей носа наиболее часто возникают при боковых ударах.

В таких случаях происходит вдавливание боковой стенки на стороне удара и смещение кнаружи — на противоположной.

При ударе спереди спинка носа западает, упло­щается.

Важным дополнением к обследованию больного с повреждением носа яв­ляется рентгенологическое обследование.

Переломы костей носа лучше выявля­ются на боковых снимках.

Неотложная помощь включает остановку носового кровотечения с использо­ванием холодного компресса, ушивание раны, при необходимости выполняют пе­реднюю и заднюю тампонаду.

Для восстановления формы носа производится ре­позиция костей носа, которую легко выполнить в первые 6-7 дней после травмы под местной анестезией.

В более поздние сроки (до 4-х недель) репозицию произ­вести сложнее и, как правило, ее делают под общей анестезией.

Боковое смещение устраняется мануальным способом — нажатием большими пальцами обеих рук на выступающую сторону.

Используется также инструментальный способ — в по­лость носа вводят элеватор и поднимают западающий участок.

Оба приема часто применяют, одномоментно.

После вмешательства проводят переднюю тампонаду носа, по необходимости накладывают наружные фиксирующие повязки или ва­лики.

При наличии противопоказаний (сотрясение головного мозга, выраженный отек наружного носа) репозицию костей носа можно отложить на несколько дней. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки.

Травмы околоносовых пазухвозникают под действием большой силы и не­редко являются частью повреждения челюстно-лицевой области, сочетаясь с по­вреждением скуловой дуги, верхней челюсти, орбиты.

При тяжелых травмах про­исходят переломы основания черепа в области передней и средней черепных ямок, сотрясение и ушибы головного мозга.

Признаки повреждения околоносовых пазух не всегда отчетливо выражены, так как уже в первые часы после травмы возникают отек и кровоизлияния в мягкие тка­ни лица.

Симптомами служат изменение формы лица из-за смещения отломков ли­цевого скелета, резкая болезненность при пальпации в проекции пазух.

Отмечается кровотечение из носа и изо рта, при повреждении мозговой оболочки — носовая ликворея.

В тяжелых случаях преобладают признаки черепно-мозговой травмы.

Неотложная помощь состоит в остановке кровотечения, предупреждении ас­пирации крови и ликвора, первичной хирургической обработке ран, противошо­ковых мероприятиях.

Необходима срочная госпитализация в соответствии с до­минирующим повреждением в специализированное отделение многопрофильной больницы.

При отсутствии угрозы для жизни и признаков повреждения мозга больной с травмой околоносовых пазух может быть помещен в оториноларингологическое отделение.

В процессе обследования важным диагностическим методом является рентгенография околоносовых пазух и черепа.

Наиболее информативна компью­терная томография, позволяющая диагностировать изолированное поражение пазух в виде ушибов с образованием гематосинуса, трещин и переломов стенок пазух.

Выбор способа лечения, в том числе хирургического, осуществляется после комплексного стационарного обследования больного.

Травмы глотки.

Различают наружные и внутренние травмы глотки.

К наруж­ным относят огнестрельные, резаные и колотые ранения, которые являются сочетанными, так как связаны с повреждением шеи, а также других областей (черепа, лица, трахеи и пищевода).

Внутренние травмы возникают в результате поврежде­ния глотки инородным телом (рыбьи и мясные кости, гвозди, иголки, кусочки стекла и пр.).

При травмах глотки появляются боль и затруднение при глотании.

При сочетанных поражениях возможны массивные, иногда смертельные кровотечения из поврежденных сонных артерий, аспирация крови и межтканевая эмфизема.

В результате травматического отека или гематомы может нарушиться дыхание.

При оказании неотложной помощи прежде всего необходимо найти и уда­лить травмирующий предмет, остановить кровотечение и ввести обезболивающие средства.

При нарастании стеноза не исключается необходимость трахеотомии.

Травмы гортанибывают открытые (резаные, колотые, огнестрельные) и за­крытые, среди которых выделяют наружные и внутренние.

Наружные травмы гортани в настоящее время стали встречаться чаще.

В большинстве случаев — это комбинированные повреждения, при которых страдают окружающие ткани и ор­ганы.

Внутренние травмы обычно обусловлены попаданием в гортань инородного тела или происходят вследствие неосторожных врачебных манипуляций.

По ха­рактеру повреждающего фактора различают механические, термические и хи­мические травмы.

При травмах гортани у больного отмечаются затруднение дыхания, осип­лость голоса до афонии, боль при глотании, обильное выделение мокроты, иног­да с примесью крови.

Значительно нарушается общее состояние, может развить­ся травматический шок.

Часто наблюдаются падение артериального давления и тахикардия.

Наличие эмфиземы и кровохарканье указывают на повреждение слизистой оболочки гортани.

При открытых ранениях гортани одновременно могут повреж­даться магистральные сосуды шеи, нервы и шейные позвонки.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра (наружного и эндоскопического), а также рентгенологического исследования, ЯМР и компь­ютерной томографии.

Объем неотложной помощи зависит от тяжести состояния больного и степе­ни повреждения гортани. Она включает хирургическую обработку раны с оста­новкой кровотечения, противошоковую и противовоспалительную терапию.

При нарастании стеноза проводят трахеотомию.

Трахеостомическая трубка мо­жет быть введена на первом этапе через раневое отверстие с последующим вы­полнением типичной трахеотомии.

Обязательно введение противостолбнячной сыворотки.

Госпитализация в оториноларингологическое отделение.

Травмы ухавозникают в результате действия механических, термических и химических факторов.

Наиболее часто встречаются повреждения наружного уха.

Ткани ушной раковины травмируются при ушибе, сильном давлении, вслед­ствие чего возникает отогематома со скоплением крови и межтканевой жидкости между надхрящницей и хрящом на передней поверхности ушной раковины.

Не­большие отогематомы рассасываются самостоятельно.

Первая помощь состоит в наложении давящей повязки, и, если травма незначительная, лечение этим огра­ничивается.

При больших размерах отогематомы следует сделать пункцию, уда­лить содержимое и наложить давящую повязку сроком на несколько дней.

При упорном рецидивирующем течении отогематомы необходимо сделать широ­кий разрез для ее опорожнения и удаления грануляций.

Отогематома иногда ос­ложняется перихондритом с последующим расплавлением хряща.

При ранениях и разрывах ушной раковины необходимо остановить кровотече­ние, произвести хирургическую обработку раны, наложить швы (не должны про­ходить через хрящ) и назначить противовоспалительные средства.

Ранения кожи наружного слухового прохода чаще всего вызываются неосто­рожными манипуляциями, такими как удаление инородного тела, промывание уха, попытка очистить ухо острыми предметами (шпилькой, спичкой и т. п.).

Повреждения костных стенок, как правило, сочетаются с поражением сосед­них областей — скулового и сосцевидного отростков, барабанной полости и воз­никают при травмах головы, ударах в область нижней челюсти.

Наиболее тяжелое поражение наблюдается при сочетанном переломе основания черепа.

Барабанная перепонка может повреждаться одновременно с травмой на­ружного слухового прохода.

Причиной разрыва барабанной перепонки может стать баротравма вследствие внезапного изменения давления в наружном слу­ховом проходе в результате действия воздушной волны (при ударе по уху, взрыве на близком расстоянии, при нарушении правил декомпрессии у водола­зов).

При переломах основания черепа разрывы барабанной перепонки сочета­ются с переломами стенок среднего и внутреннего уха.

Симптомы поражения: боль в ухе, кровотечение, болезненность при открыва­нии рта и жевании.

Признаками перелома основания черепа являются потеря со­знания, рвота, тошнота, ушная ликворея.

Если в травму вовлечено среднее и внут­реннее ухо, наблюдаются снижение или потеря слуха, головокружение, нистагм, парез или паралич мышц лица вследствие поражения лицевого нерва.

При повреждении ушной раковины накладывается стерильная повязка.

Кро­вотечение из наружного слухового прохода останавливают введением стерильной ушной турунды.

Промывание уха и закапывание любых растворов противопока­заны.

При необходимости проводят противошоковые мероприятия.

Госпитализа­ция в оториноларингологическое отделение, в случае перелома основания чере­па—в нейрохирургическое.