Острая кишечная непроходимость

Кацадзе М. А., Мирошниченко А. Г.

Под острой кишечной непроходимостью (ОКН) подразумевается внезапное прекращение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту, сопро­вождающееся развитием тяжелой эндогенной интоксикации.

ОКН может развиваться в любом отделе пищеварительной трубки.

Острая кишечная непроходимость относится к группе заболеваний так назы­ваемого "острого живота", составляет в ней около 10 % и сопровождается высокой летальностью (5-15 %).

Исход ОКН зависит от срока доставки больного в хирур­гический стационар с момента ее возникновения, возраста пациента, вида и уров­ня кишечной непроходимости.

Более 35 % больных с ОКН — это люди старше 60 лет, у которых летальность при данном заболевании достигает 20 %.

В этиологиикишечной непроходимости выделяют предрасполагающие и про­изводящие причины.

Предрасполагающие причины включают врожденные аномалии развития кишечника и брюшины (избыточная длина кишечника и брыжейки, меккелев дивертикул, различные атрезии кишечной трубки) и приобретенные — спайки и тяжи в брюшной полости, возникающие после операций; злокачественные и доброкачественные опухоли; каловые и желчные камни; скопления аскарид; безоары и т. д.

К производящим причинам относят внезапное повышение внутри-брюшного давления, резкое повышение внутрикишечного давления из-за быстро­го поступления большого количества пищи и нарушение двигательной активно­сти кишечника.

ПатогенезОКН сложен, зависит от вида заболевания и включает ряд взаимо­связанных процессов (нарушение барьерной функции стенок кишки с постепен­ным выходом токсинов и микробных тел в кровь и брюшную полость, гиповолемия с электролитными нарушениями, нарастание азотемии и т. д.), результатом которых является рано возникающая тяжелая эндогенная интоксикация.

Она мо­жет привести к смерти еще до образования некроза и перфорации стенки кишки.

Классификация ОКН.

По локализации выделяют тонкокишечную (высокую или низкую) и толстокишечную непроходимость.

По механизму развития различают динамическую непроходимость (парали­тическую и спастическую), механическую непроходимость — странгуляционную (полное ущемление кишки с ее брыжейкой, заворот, узлообразование), обтурационную (резкий стеноз или полная окклюзия кишки за счет развития злокачественной или доброкачественной опухоли, клубка аскарид — чаще у детей, копролиты, безоары и т. д.) и смешанную форму (острая спаечная кишечная непроходимость, инвагинация).

Как правило, имеет место механическая непроходимость; динамическая не­проходимость встречается в 2-4 % случаев, чаще всего в виде паралитической формы после операций на органах брюшной полости, а также у больных с инфарк­том миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др.

Клиническая картина.

Выраженность основных клинических признаков за­висит от вида, уровня непроходимости и времени, прошедшего от начала забо­левания.

Поскольку эндогенная интоксикация, наступающая с первых часов за­болевания и резко усиливающаяся при развивающемся перитоните и парезе кишечника служит главной причиной летальности при ОКН, то в борьбе за ее снижение фактор времени имеет решающее значение.

Профессор Ю. Ю. Джане­лидзе говорил, что промедление с госпитализацией и операцией может зависеть от больного, который поздно обращается к врачу, от врача, который первым его видит, и наконец, от хирурга, который по тем или иным соображениям воздержи­вается от немедленной операции.

Бывает и так, что каждый из них вносит свою лепту в трагедию, которая ждет больного после запоздавшей операции.

Основная задача врача скорой помощи, равно как и врача поликлиники,— обеспечить как можно более раннюю госпитализацию больного.

На догоспиталь­ном этапе нельзя тратить время на уточнение диагноза.

Всего лишь подозрение на ОКН — уже обязательный повод к госпитализации.

В клиническом течении ОКН условно выделяют три характерных периода.

Первый, который можно назвать периодом ярких клинических признаков заболе­вания, начинается с интенсивных болей в животе схваткообразного характера.

Для странгуляционных форм непроходимости наиболее типичны сильнейшие приступообразные боли в животе, которые постепенно ослабевают.

При обтурационных формах схваткообразные боли менее интенсивны.

В этом периоде часто возникает рвота, вначале рефлекторная и приносящая временное облегчение.

Другой характерный признак — это неотхождение газов и каловых масс.

При ос­мотре больных можно увидеть побледнение кожного покрова, холодный пот, циа­ноз кожи и слизистых оболочек.

Практически всегда имеется тахикардия.

В зави­симости от степени нарушения мезентериального кровообращения все эти признаки могут усугубляться вплоть до картины эндотоксического шока с резки­ми нарушениями центральной гемодинамики.

При осмотре живота тотального вздутия не отмечается.

У пациентов с пони­женным питанием легко обнаружить видимую перистальтику кишечника, при аускультации — перистальтические шумы усилены и учащены.

В этот период за­болевания можно выявить синдром Валя — асимметрию живота за счет локализо­ванного, устойчивого, неперемещающегося вздутия кишечных петель, определяе­мого на ощупь и дающего звонкий тимпанит при перкуссии, иногда шум плеска.

В самом начале заболевания за счет усиления перистальтики у больного может быть скудный стул, но затем вследствие угасания перистальтических волн и уси­ления пареза при ректальном исследовании определяется симптом Обуховской больницы — пустая расширенная ампула прямой кишки при зияющем сфинктере заднего прохода.

Второй период — период мнимого благополучия — наступает через 6-8 ч от на­чала заболевания, когда пациент отмечает уменьшение болей в животе.

Рефлекторная рвота его уже не беспокоит, а каловой еще нет.

При аускультации живота перистальтика не усилена, а симптом Щеткина-Блюмберга может еще не выяв­ляться.

Такая "спокойная" клиническая картина может стать причиной диагно­стической ошибки, особенно неопытного врача.

Однако проведение сравнитель­ной оценки жалоб и анамнеза заболевания с признаками возрастающей интоксикации (выраженная тахикардия, сухой язык, заостренные черты лица малое количество мочи) способствует постановке правильного диагноза.

Шум плеска (симптом Склярова) и возможно сохраненный симптом Валя являются основными и патогномоничными признаками ОКН в этом периоде заболевания.

Третий период ОКН, наступающий через 12-14 ч после начала заболевания характеризуется выраженным парезом кишечника, тяжелой эндогенной интокси­кацией, протекающей при клинической картине перитонита.

Общее состояние больного становится все более тяжелым: черты лица заостряются, больной беспо­коен, может наблюдаться эйфория.

Характер болей в животе изменяется, они ста­новятся постоянными, малоинтенсивными, усиливаются при малейших сотрясе­ниях брюшной стенки (глубокий вдох, кашель, изменение положения тела).

Вновь возникает рвота, иногда неукротимая, не приносящая облегчения, имею­щая каловый характер.

Резко нарастает тахикардия (частота пульса превышает 110-120 уд/мин), пульс становится мягким, легко сжимаемым.

Артериальное давление имеет тенденцию к снижению.

При осмотре: живот резко вздут, не уча­ствует в дыхании.

При аускультации кишечные шумы или не выслушиваются, или определяются единичными и патологическими по типу "шума падающей кап­ли".

При пальпации кроме вздутия кишечных петель определяется напряженность брюшной стенки, ярко выражены симптомы раздражения брюшины (кашлевой, Воскресенского, Щеткина—Блюмберга).

Из-за большого выпота в брюшной поло­сти перкуторно может определяться притупление в отлогих частях живота.

Сохраняются шум плеска и симптом Обуховской больницы.

Естественно, что деление ОКН на периоды достаточно условно как по времени наступления, так и по выраженности симптоматики, поскольку отдельные симп­томы могут обнаруживаться в разных фазах болезни, что зависит от вида, уровня непроходимости, от возраста пациента, его реактивности.

Известно, что ОКН вызывает значительные функциональные нарушения в ор­ганизме, выраженность которых зависит от нескольких факторов.

Нервно-рефлекторный фактор наиболее ярко проявляется именно при стран-гуляционной непроходимости.

Сдавление кишки с брыжейкой, содержащей боль­шое количество нервных рецепторов, вызывает резкий болевой синдром и шок.

Возникает рефлекторная рвота.

Потеря пищевых соков при высокой ОКН может стать причиной ранней смер­ти. Обезвоживание и нарушение содержания электролитов приводят к наруше­нию функции важнейших органов — сердца, легких, печени, почек и др.

Эндогенная интоксикация обусловлена действием продуктов распада кишеч­ного содержимого в результате его застоя и бактериального разложения.

Образо­вавшиеся токсины всасываются как из приводящей кишки, так и через брюшину при появлении выпота в брюшной полости.

Развитие инфекции особенно часто наблюдается при данном типе кишечной непроходимости, которая уже через несколько часов вызывает некроз кишки и проникновение патогенной флоры в полость брюшины.

При этом возникает разлитой перитонит, который является одной из основных причин летального исхода.

Странгуляционная непроходимость развивается при нарушении кровообра­щения в брыжейке и стенке кишки.

Она обусловлена заворотом кишки или узлообразованием.

Для нее характерно чрезвычайно острое начало, быстрое и тяжелое течение.

Все клинические признаки выражены необычайно ярко, особенно схват­кообразные боли, рвота, проявления шока в начальный период, быстрое развитие разлитого перитонита вследствие гангрены кишки.

Заворот тонкой кишки — это основной вид странгуляционной непроходимо­сти, он составляет 15-20 % от всех вариантов ОКН.

В результате физического на­пряжения, приема грубой, жирной, обильной пищи натощак, солевого слаби­тельного, а также при наличии спаек может произойти поворот тонкой кишки, чаще по ходу часовой стрелки, на 180-360° и более.

В заворот иногда вовлекается несколько кишечных петель.

Заболевание начинается остро и проявляется силь­нейшими схваткообразными болями, рвотой и клиникой шока.

В первые часы вздутия живота нет, но отмечаются видимая перистальтика, усиленные кишеч­ные шумы.

Артериальное давление может быть нормальным или сниженным, позже появляется тахикардия.

Живот в начальном периоде мягкий, его пальпа­ция малоболезненна.

Клиническая картина в первые часы напоминает одну из ко­лик (почечную, печеночную, кишечную), что иногда приводит врача в заблужде­ние, так как классических симптомов ОКН пока еще нет.

Через 3-6 ч от начала заболевания возникает вздутие живота, он становится асимметричным, появля­ются шум плеска, симптом Валя.

Заворот сигмовидной кишки встречается в 19 % случаев ОКН.

Причинами этого вида непроходимости являются удлинение кишки и ее брыжейки, спайки, копростаз.

Поворот кишки может достигать 720°.

Заболевание начинается ост­ро — схваткообразными болями в животе, рвотой, задержкой стула и газов.

Пульс учащается, артериальное давление снижается, иногда появляются при­знаки шока.

Живот асимметричен; выпячивание располагается в поперечном на­правлении, и раздутая петля кишки прощупывается через переднюю брюшную стенку.

Живот мягкий, при перкуссии — тимпанит.

Ампула прямой кишки пус­тая и зияющая.

При постановке клизмы больной обычно удерживает не более 250-300 мл воды.

Заворот слепой кишки составляет около 5 % от всех видов непроходимости.

Чаще всего он связан с подвижной слепой кишкой, имеющей брыжейку, поэтому поворот ее может произойти вместе с терминальным участком подвздошной кишки.

Начало заболевания острое и характеризуется сильными болями внизу живота, рвотой, задержкой стула и газов.

Живот обычно асимметричен; слева от пупка возникает выпячивание, а правая подвздошная ямка оказывается "пус­той".

При пальпации живот мягкий, определяется шум плеска и тимпанит над выпячиванием. Ампула прямой кишки пустая.

Заворот поперечной ободочной кишки встречается реже, составляет только 0,5 % от всех видов ОКН.

Он связан с большой длиной кишки, ее брыжейки, фи­зическим напряжением, приемом большого количества грубой, жирной пищи.

Заболевание возникает остро и характеризуется появлением сильных болей ^в надчревной области, рвотой, задержкой стула и газов.

Живот становится взду­тым, асимметричным, в начале заболевания — мягкий и умеренно болезненный.

Заворот желудка наблюдается в 0,2 % случаев ОКН.

Начало очень острое.

Больные жалуются на сильные боли и чувство сдавления в надчревной области [И в груди, затрудненное дыхание, неукротимую рвоту, которая, как правило, не имеет калового запаха. Пациенты крайне беспокойны, стонут, кричат, мечут­ся.

Кожный покров бледный, покрыт потом, слизистые оболочки цианотичны.

Пульс свыше 100 уд/мин, артериальное давление снижено.

При попытке выпить воды жидкость в желудок обычно не проходит.

Живот становится асимметрич­ным за счет выпячивания в надчревной области, иногда определяются контуры растянутого желудка, отчетливый шум плеска.

Попытка ввести зонд в желудок может быть удачной при отсутствии замыкания кардии.

Зонд легко входит в же­лудок, из него выделяется много газов, жидкого содержимого; состояние боль­ного существенно улучшается, иногда происходит расправление желудка.

Если же наступило замыкание кардии, то зонд не проходит и состояние больного не улучшается.

Узлообразование составляет 3-4 % всех наблюдений механической кишечной непроходимости и относится к самому тяжелому виду ОКН.

В процесс вовлекает­ся несколько отделов тонкой, толстой кишки и обязательно брыжейка кишки.

Сдавливающая кишка закручивается вокруг осевой петли и ущемляет ее, нару­шая кровообращение в обеих петлях.

Начало заболевания очень острое.

Внезапно появляются жестокие боли в животе, вызывающие у больного шок.

Больные беспокойны, стонут, кричат и не могут найти удобной позы.

С самого начала состояние становится крайне тяжелым; кожа землистого цвета, покрыта потом, слизистые оболочки и кожа цианотичны.

Отмечаются тахикардия, снижение ар­териального давления.

Живот обычно асимметричный, мягкий, болезненный в области расположения узла, который иногда удается пальпировать.

На фоне узлообразования быстро появляются выпот в животе и клиническая картина перитонита.

Обтурационная кишечная непроходимостьсоставляет 3-5 % всех случаев ОКН и возникает при полном или частичном закрытии просвета кишки.

Кровооб­ращение в брыжейке кишки обычно не нарушается.

Обтурационная кишечная непроходимость в большинстве случаев нарастает постепенно.

Характерны схваткообразные боли в животе при общем удовлетвори­тельном состоянии, поздняя рвота, видимая перистальтика, шум плеска и симптом Валя.

Длительность периодов клинического течения существенно возрастает: первый период продолжается до 24 ч, второй — до 36 ч, третий наступает в после­дующие часы от начала заболевания.

Обтурационная непроходимость тонкой кишки протекает более бурно.

Чем ниже расположена обтурация в толстой кишке, тем меньше скорость развития клинической картины ОКН; рвота появляется в поздние сроки.

Обтурация просвета кишки опухолью встречается в 20 % случаев данного вида ОКН.

Рак левой половины толстой кишки чаще вызывает обтурацию, так как дистальная часть толстой кишки уже проксимальной, а ее содержимое имеет плот­ную консистенцию.

В первые часы заболевания характерной является триада жалоб — схваткообразные боли, рвота, задержка стула с позывом к дефекации, но объективных признаков ОКН — вздутия живота, видимой перистальтики и шума плеска — обычно не находят.

Обтурация просвета кишки каловым или желчным камнем, инородным телом и клубком аскарид в настоящее время встречается крайне редко.

Клиническая картина напоминает таковую при обтурации опухолью.

Спаечная непроходимость в настоящее время отмечается у 60-80 % больных, оперированных по поводу ОКН.

Острая странгуляционная спаечная непроходимость связана с перетяжкой кишки спайками или ущемлением ее при грыже вместе с брыжейкой.

Клиниче­ское течение в этих случаях — бурное, с развитием всех субъективных и объектив­ных признаков ОКН.

В анамнезе имеется указание на перенесенную ранее опера­цию, на коже передней брюшной стенки определяется послеоперационный рубец.

Острая обтурационная спаечная непроходимость, обусловленная перерывом кишечной петли или ее сдавлением спайками без вовлечения в процесс брыжей­ки, развивается медленнее.

Характер клинической картины зависит от уровня не­проходимости.

Интермиттирующей форме спаечной непроходимости присущи рециди­вирующие приступы нарушения проходимости кишечника, сопровождающиеся схваткообразными болями, рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов.

В анамнезе имеется несколько таких приступов, которые были купированы кон­сервативным лечением или оперативным вмешательством.

Об этом свидетель­ствуют множественные рубцы на коже живота.

Инвагинация кишок представляет собой смешанный вид кишечной непрохо­димости и становится причиной 2-8 % операций по поводу этого заболевания.

Внедрение кишок обычно происходит по ходу перистальтики.

Степень нару­шения кровоснабжения внутреннего цилиндра инвагината зависит от выра­женности сдавления сосудов брыжейки.

При сильном сдавлении сосудов может развиться некроз внедренной стенки кишки.

Инвагинация кишок возникает в различных отделах кишечника — в тонкой, толстой кишке, в области желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее часто происходит внедрение подвздош­ной кишки в слепую.

Причинами инвагинации являются органические измене­ния (опухоль, полип, дивертикул, спайки) и функциональные нарушения (спазм, парез, бурная перистальтика) кишечника.

Клиническое начало острой инвагинации — бурное.

Отмечаются схваткооб­разные и очень сильные боли, рвота, задержка стула и газов, кровянистые выделе­ния из прямой кишки.

Пульс, артериальное давление и температура тела — внача­ле нормальные.

Живот умеренно вздут, мягкий, при обязательном ректальном обследовании нередко удается прощупать инвагинат в виде опухолевидного обра­зования.

В ампуле прямой кишки можно выявить наличие небольшого количе­ства темной крови и очень редко — инвагинат.

Диагностика и лечение.

Главной задачей при оказании помощи больным с ОКН является ранняя диагностика заболевания.

Догоспитальный этап меди­цинской помощи имеет существенное значение для исхода лечения.

К сожале­нию, именно в условиях первого контакта врача с больными допускается наи­большее количество организационных, диагностических и тактических ошибок, способствующих развитию опасных осложнений и неблагоприятных исходов.

Диагностические ошибки на догоспитальном этапе возникают обычно из-за отсутствия в ранние сроки заболевания классических признаков ОКН, а также вследствие невнимательного обследования больного, игнорирования данных анам­неза и недостаточной квалификации врача.

В результате поздней обращаемости и диагностических ошибок около '/« боль­ных поступают в хирургические стационары позже суток.

Это одна из главных причин поздних оперативных вмешательств, проводимых уже в условиях тяже­лой интоксикации и перитонита, что ведет к высокой послеоперационной леталь­ности.

Существует прямая зависимость величины летальности от срока госпитализации больных с ОКН.

Для предупреждения ошибок на догоспитальном этапе необходимо:

- постоянно повышать уровень санитарного воспитания населения, внушая основное правило: "Болит живот — немедленно обращайтесь к врачу, вызы­вайте врача";

- врачу — соблюдать основной принцип медицинской доктрины и неотложной помощи: "Больного с болями в животе надо немедленно направить в стацио­нар для уточнения диагноза".

Уточнять диагноз ОКН на догоспитальном этапе недопустимо!

Лишь в условиях стационараимеются возможности для повторного осмотра и уточнения диагноза.

Выполняют клинический анализ крови, биохимические исследования, анализ мочи, ЭКГ, рентгенологические и эндоскопические иссле­дования.

Обычно у больных с ОКН выявляются водно-электролитные наруше­ния, гемоконцентрация, лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево, гипо- и диспротеинемия, повышение содержания мочевины и остаточного азота в крови.

Уменьшается суточный диурез, в моче появляются белок и форменные элемен­ты крови.

Очень большое значение для диагностики ОКН имеет рентгенологическое ис­следование, позволяющее выявить чаши Клойбера, кишечные аркады.

Чаши Клойбера — горизонтальные уровни жидкости в кишечнике и куполооб­разное просветление над ними, порой напоминающие перевернутые вверх дном чаши.

Горизонтальные уровни появляются уже через час от начала заболевания.

При высокой кишечной непроходимости "чаши" располагаются вверху слева, при низкой — внизу справа, при толстокишечной — по ходу толстой кишки.

Кишечные аркады возникают при раздутой газами петле кишки, когда видны керкринговские складки.

"Светлый живот" характерен для ОКН толстой кишки, когда раздутые газом петли занимают весь живот.

В стационарных условиях широко применяется рентгенологическое контрас­тное исследование.

Желудок опорожняют через зонд и вводят в него 50-100 мл взвеси бария сульфата, а затем производят рентгенографию через каждые 2 ч.

При отсутствии ОКН бария сульфат должен оказаться в слепой кишке через 3 ч, а через 6-9 ч — заполнить сигмовидную кишку.

Если в кишке имеется препят­ствие, то контрастное вещество задерживается на этом уровне и дальше не про­ходит.

Применение контрастной клизмы, позволяющей определить уровень пре­пятствия в толстой кишке, допустимо при ОКН только в первые часы.

С помощью фиброгастроскопии удается обнаружить наличие непроходимости в желудке, двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей кишки.

При фиброколоноскопии реже, чем при ректороманоскопии, удается выявить препятствие в толстой кишке и установить причину ОКН.

В затруднительных случаях можно использовать лапароскопию.

Неотложная помощьна догоспитальном этапе носит характер ранней пред­операционной подготовки, предусматривающей в основном восстановление объе­ма циркулирующей крови, устранение нарушения электролитного состава, введе­ние антисептических средств.

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение больницы осуществляется на носилках на фоне продолжения внутри­венного введения жидкостей.

Снижение летальности при ОКН может быть достигнуто:

- сокращением сроков обращения населения за медицинской помощью и гос­питализации больных;

- совершенствованием диагностики на догоспитальном этапе, в приемном от­делении и в стационаре;

- применением рациональной инфузионной терапии;

- правильным выполнением оперативного вмешательства;

- проведением патогенетически обоснованного послеоперационного лечения.