Принципы диагностики и лечения острого панкреатита в стационаре.
В стационаре диагностическая программа дополняется лабораторными, рентгенологическими и инструментальными методами исследования.
В клиническом анализе крови — лейкоцитоз и сдвиг формулы влево.
При этом в зависимости от фазы заболевания происходит ухудшение показателей.
В фазе секвестрации и расплавления отмечаются выраженная анемия, выраженный лейкоцитоз.
Число палочкоядерных лейкоцитов достигает 30-40 тыс./мкл, появляются их юные формы.
Ранняя выраженная лимфопения — это также свидетельство тяжелого деструктивного процесса и резкого снижения иммунитета.
При биохимическом исследовании крови могут обнаруживаться признаки печеночной (повышение уровня билирубина, активности ЛДГ, трансаминаз) и почечной недостаточности (увеличение уровня остаточного азота, креатинина, мочевины).
Особую диагностическую ценность имеет исследование активности ферментов.
Наиболее распространена методика определения амилазы (диастазы) в крови и моче.
Значительное повышение ее активности подтверждает предположение о наличии острого панкреатита, в то время как нормальные величины показателей не только не исключают этого заболевания, но и косвенно подтверждают развитие тяжелого тотального панкреонекроза, при котором железа не способна вырабатывать ферменты.
При обзорной рентгенографии брюшной полости можно отметить резкое вздутие поперечно-ободочной кишки (симптом Гобие), увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой (симптом Пчелиной), ограничение подвижности и высокое стояние купола диафрагмы и др.
Одним из самых ценных современных инструментально-аппаратных методов обследования и лечения острого панкреатита является эндовидеолапароскопия.
Она позволяет оценить характер экссудата брюшной полости и взять его для исследования ферментов, а также увидеть бляшки жирового некроза, выявить гипертензию желчевыводящих путей, определить ряд других признаков, дифференцирующих отечные формы от деструктивных, и выполнить необходимые лечебные манипуляции.
Для диагностики острого панкреатита используются ультразвуковое исследование, тепловидение и компьютерная томография.
В первые сутки поступления больных в стационар продолжается консервативное лечение, начатое на догоспитальном этапе.
Больные с легкой степенью эндогенной интоксикации поступают в хирургические отделения. В тех случаях, когда имеет место интоксикация средней и тяжелой степени, госпитализация проводится только в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В комплексное лечение входят:
1. Наружная и внутрижелудочная гипотермия (первые трое суток).
2. Инфузионная терапия, осуществляемая по принципу форсированного диуреза (инфузионная нагрузка под контролем почасового и суточного диуреза в пределах 3-5 л жидкости — солевые растворы, гемодез, желатиноль) с применением лазикса и эуфиллина.
3. Спазмолитики и обезболивающие средства (нитроглицерин под язык, внутривенное введение раствора баралгина, но-шпы или галидора).
4. Антипротеазы (гордокс, трасилол, контрикал и др.), пептидные препараты (сандостатин), вводимые внутривенно в растворе, цитостатики (фторурацил).
5. Раннее удаление из крови и тканевых жидкостей биологически активных веществ, осуществляемое с помощью плазмафереза, плазмосорбции, гемо-сорбции. Санация кишечника с помощью гастроэнтеросорбции и толстокишечного сорбционного диализа.
6. Повторные сакроспинальные новокаиновые блокады.
7. При отсутствии гемодинамических нарушений — длительная эпидуральная блокада.
Оперативное лечение показано только в случае отсутствия эффекта от комплексной консервативной терапии.
При наличии ферментативного панкреатита показано экстренное эндовидеохирургическое вмешательство, которое дает возможность уточнить диагноз, выявить деструкцию поджелудочной железы, а также произвести "разгрузку" желчевыводящих путей (декомпрессия за счет холецистостомии), наружное дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства и сальниковой сумки.
Операции, производимые традиционными методами хирургии, показаны при отсутствии положительной динамики после лапароскопии и в более поздние сроки (12-14 суток и позже) в случае развития гнойно-некротического панкреатита.
Глава 22
Острый перитонит