Острая кишечная непроходимость.

Острый аппендицит.

Острый холецистит.

Острый панкреатит.

Острый перитонит.

Ущемленные грыжи.

Острая кишечная непроходимость.

Острый аппендицит

Кацадзе М. А.

Острый аппендицит — наиболее распространенное воспалительное заболевание органов брюшной полости.

Число пациентов с этой патологией составляет 40-50 % от всех больных хирургического профиля и 71-75 % от всех проопериро­ванных.

В нашей стране частота летальных исходов от острого аппендицита — 0,25-0,3 % и многие годы является одной из самых низких в мире, что обусловлено так­тикой лечения, суть которой — в госпитализации в первые 6 ч заболевания и про­ведении ранней операции.

Однако, несмотря на использование врачами такой тактики лечения, число смертельных исходов от острого аппендицита и развития осложнений за послед­ние годы, к сожалению, не уменьшилось.

Известно, что их количество прямо про­порционально времени, прошедшему от начала заболевания до поступления па­циента в стационар.

Поэтому столь велики роль и ответственность врачей скорой медицинской помощи в улучшении результатов лечения больных с острым ап­пендицитом.

Однако процент ошибок в постановке диагноза "острый аппенди­цит" на догоспитальном этапе остается высоким, что обусловлено совокупностью целого ряда причин.

Прежде всего — разнообразием клинической картины забо­левания, которая зависит от положения червеобразного отростка в брюшной по­лости, формы и стадии заболевания, пола и возраста больного, общей реактив­ности организма и т. д.

Если учесть дефицит времени и отсутствие возможности динамического наблюдения, то становится ясно, что только высокая квалифика­ция врача позволит свести к минимуму число диагностических ошибок.

Постановку правильного диагноза затрудняют плохо собранный анамнез и недооценка его данных, отсутствие очередности в действиях врача: сбор анам­неза, затем — обследование больного (нередко, расспрашивая больного, врач од­новременно пальпирует живот), а также недостаточное знание особенностей симптоматики.

Как правило, червеобразный отросток отходит от слепой кишки рядом с мес­том впадения подвздошной кишки в слепую.

Чаще всего он, как и сама слепая кишка, расположен в правой подвздошной ямке, однако синтопия его зависит не только от длины и локализации отростка, но и от местоположения слепой киш­ки, которое она заняла в процессе развития.

Так, при высоком расположении сле­пой кишки червеобразный отросток может размещаться под печенью, а при низ­ком — в малом тазу.

Различают пять основных положений червеобразного отростка по отношению к слепой кишке: нисходящее, латеральное, медиальное, восходящее и ретроцекальное.

Вариантом ретроцеколъного размещения отростка является внебрюшинное (ретроперитонеальное) его нахождение.

При этом верхушка червеобразного отростка, расположенного в забрюшинном пространстве, может достигать правой почки, печени, правых придатков матки, мочевого пузыря.

Крайне ред­ко слепая кишка и червеобразный отросток локализованы в левой половине брюшной полости.

Иногда червеобразный отросток является содержимым грыжевого мешка.

Подобная вариабельность расположения и близость к раз­ным органам брюшной полости и забрюшинного пространства не может не сказаться на особенностях клинической картины, затрудняющих порой по­становку диагноза.

Причины развития острого аппендицита до сих пор полностью не изучены.

Большинство исследователей считают, что острое воспаление в червеобраз­ном отростке возникает из-за инфекции, распространяющейся из кишечника.

Под влиянием различных факторов, воздействующих на организм (перенесен­ные заболевания, характер питания, нарушения функции кишечника, наруше­ния крово- и лимфообращения в области илеоцекального угла, микротравмы слизистой оболочки и др.), обычная кишечная микрофлора получает благо­приятные условия для своего развития и становится патогенной.

Таким обра­зом, острый аппендицит можно рассматривать как воспалительное неспеци­фическое заболевание.

В соответствии с наиболее распространенной классификацией [В. И. Колесов, 1972] выделяют следующие клинические формы заболевания:

Острый простой (поверхностный) аппендицит:

- без клинических признаков, со слабыми местными, быстро проходящими проявлениями;

- с незначительными общеклиническими признаками и местными проявле­ниями.

Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфора-тивный):

- с клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками мест­ного перитонита;

- с тяжелой клинической картиной и признаками местного перитонита.

Осложненный аппендицит:

- с аппендикулярным инфильтратом;

- с аппендикулярным гнойником;

- с разлитым перитонитом;

- с прочими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом и др.).

При типичной клинической картине и достаточной квалификации врача распо­знать острый аппендицит обычно не трудно.

Но даже если есть сомнения, среди прочих диагноз "острый аппендицит" должен стоять на первом месте (острый аппендицит, правосторонний аднексит и т. д.).

В тех случаях, когда источник перитонита неясен, диагноз формулируется как разлитой перитонит неясной этиологии, при этом в скобках врачу скорой помощи нужно записать свое мнение об источнике разлитого перитонита (прободной аппендицит?, прободная язва желудка? и т. д).

Клиническая картина и диагностика.

Острый аппендицит всегда начинается с болей в животе, которые даже при типичном расположении червеобразного от­ростка чаще всего локализуются сначала в надчревной области, а затем (обычно через 2-6 ч) — в правой подвздошной области, оставаясь постоянными и, как пра­вило, никуда не иррадиируя.

Этот феномен "перемещения" болей носит название симптома Кохера-Волковича.

Другой распространенный вариант — когда боли появляются по всему живо­ту и только потом локализуются в правой подвздошной области.

Также первона­чально они могут ощущаться в районе пупка.

И наконец, иногда дебют заболева­ния связан с наличием болей, сразу же ограниченных правой подвздошной областью.

Боли возникают на фоне полного здоровья или после перенесенной ангины, гриппа либо острой респираторной инфекции, как правило, достаточно остро.

Пациенты часто указывают не только день, но и час их начала.

Характеристика болей нередко изменяется по мере перехода одной формы заболевания в другую.

Так, умеренные постоянные боли, типичные для простого (катарального) аппен­дицита, могут стать более интенсивными при флегмоне червеобразного отростка или резкими, пульсирующими при его эмпиеме.

В то же время самые тяжелые формы деструктивного аппендицита иногда сопровождаются незначительным болевым синдромом, что объясняется ранним отмиранием нервных окончаний при гангрене отростка.

В начале заболевания бывает нечастая рвота рефлектор­ного характера.

В день возникновения у пациента, как правило, отсутствует стул. Общее состояние пациента в первые часы заболевания удовлетворительное, температура тела нормальная или субфебрильная.

Только по мере прогрессирования воспалительно-некротических изменений в стенке червеобразного отрост­ка появляются выраженная температурная реакция, ознобы.

По разнице темпера­тур в подмышечной области и прямой кишке в определенной степени можно судить об интенсивности воспаления червеобразного отростка: симптом считает­ся положительным, если она превышает 0,5 °С.

Особенно это характерно при та­зовой локализации червеобразного отростка, однако подобная разница темпера­тур может наблюдаться и при воспалительных заболеваниях других органов, расположенных вблизи прямой кишки.

Отмечено, что пациенты с острым аппендицитом, в отличие от страдающих почечной или желчной коликой, не стонут, не мечутся в постели в поисках более удобного положения, а спокойно лежат на спине или на правом боку.

Спустя 3-4 ч после возникновения болей пациенты чаще всего достаточно точно указывают зону их локализации.

Дальнейший осмотр может выявить отставание при дыхании правой полови­ны живота, часто встречающееся при деструктивных формах заболевания и ред­ко — при катаральном аппендиците.

При прободном аппендиците вся правая по­ловина живота может не участвовать в дыхании.

Еще не прибегая к пальпации, врач способен получить первое впечатление о вовлечении в процесс брюшины, проверяя кашлевой симптом (усиление болей при кашле в правой подвздошной области) или симптом Ризваша (усиление локализованных болей в животе при глубоком вдохе).

Перкуссия, особенно ее вариант в виде осторожной осязательной перкуссии, помогает выявить локализованность или распространенность воспалительного процесса.

Пальпацию врач должен проводить всей кистью (рука максимально расслаб­лена), поверхностно, начиная с области наименьшей болезненности (от здорового участка к больному), как правило, в такой последовательности: левая подвздош­ная область, область пупка.

Именно поверхностная пальпация, проводимая срав­нительно в правой и левой половине живота, кроме типичной для острого аппен­дицита локализованной болезненности, выявит и другой важный в диагностике этого заболевания симптом — защитное напряжение мышц, степень которого за­висит от характера воспаления в червеобразном отростке, его местоположения, развитости мышц передней брюшной стенки и других факторов.

Глубокая паль­пация, проводимая при надобности бимануально, позволяет уточнить локализа­цию процесса, отсутствие или наличие инфильтрата.

Диагностическая ценность болевых симптомов, предложенных для диагности­ки острого аппендицита, неравнозначна.

Наиболее характерным не только для ос­трого аппендицита, но и для любых воспалительных процессов брюшной полости, а также для любой "катастрофы", развившейся в брюшной полости в результате заболевания или травмы, является симптом Щеткина-Блюмберга.

Для его выяв­ления врач, мягко преодолевая имеющееся напряжение мышц, "погружает" руку в брюшную стенку и, выждав, когда боль, вызванная этим движением, успокоит­ся, быстро отнимает ее.

Возникающая при этом резкая боль характеризует поло­жительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Зона, где данный симптом будет вы­ражен, соответствует зоне раздражения брюшины в проекции локализации червеобразного отростка.

При остром аппендиците это, как правило,— правая подвздошная область.

Однако по мере усиления деструкции стенки отростка и появления экссудата в брюшной полости симптом Щеткина-Блюмберга может выявляться и в правой половине живота.

В случаях же прободения червеобразно­го отростка и распространения воспаления на всю брюшину наличие этого симп­тома свидетельствует о возникновении разлитого перитонита.

Ярко выраженный при типичном деструктивном аппендиците, он может проявляться незначительно или полностью отсутствовать при остром простом (катаральном) аппендиците.

Сочетание локальной болезненности в правой подвздошной области, локаль­ного напряжения мышц в совокупности с локальной гиперестезией кожи, извест­ное в литературе как триада Дъелафуа, характерно для острого аппендицита.

Следует отметить, что локализованная боль в правой подвздошной области, лока­лизованная болезненность там же, выявляемая при пальпации, локализованное напряжение мышц с симптомом Щеткина-Блюмберга, ограниченное этой же зо­ной, делают диагноз острого аппендицита наиболее вероятным.

Широко известны в клинической практике симптомы Ровзинга, Воскресен­ского, Ситковского.

Симптом Ровзинга — возникновение болезненности в правой подвздошной об­ласти при легких толчкообразных движениях пальцами кисти врача в левой подвздошной области.

Симптом Воскресенского проявляется тем, что при быстром проведении сверху вниз от надчревной к правой подвздошной области пальцами правой кисти через рубашку, натянутую на животе больного левой кистью врача, определяется (ощущается) болезненность в правой подвздошной области.

Симптом Ситковского — усиление болей в правой подвздошной области в по­ложении больного на левом боку вследствие отвисания слепой кишки, натяжения ^воспаленной брюшины и брыжейки червеобразного отростка.

Если есть сомнения, врач может определить симптом Бартомъе-Михелъсона, который считается положительным, когда появляется или усиливается болезненность при пальпа­ции правой подвздошной области в том же положении больного на левом боку.

При проведении дифференциального диагноза приходится исключать многие заболевания брюшной полости: острый гастрит и гастроэнтерит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острую кишечную непроходимость; а также заболевания женской половой сфе­ры — внематочную беременность, апоплексию яичника, острый аднексит.

Затруд­няют постановку диагноза "острый аппендицит" различные заболевания органов забрюшинного пространства — мочекаменная болезнь, особенно при почечной колике, гнойный пиелит, паранефрит.

Клиническая картина острого аппендицита может быть замаскирована проявлениями неспецифических инфекционных забо­леваний (острый мезаденит, брюшной тиф, дизентерия).

Наконец, ошибочный диагноз бывает обусловлен правосторонней нижнедолевой плевропневмонией, правосторонним плевритом.

Подробно описание этих заболеваний представлено в других главах руководства.

Ретроцекалъный аппендицит.

Подобная локализация червеобразного отростка, включая забрюшинное его расположение, встречается, по данным разных авторов, в 6-25 % случаев.

Начало заболевания часто достаточно типично, но может быть похожим на правостороннюю почечную колику.

Однако, в отличие от нее, пациент не ме­чется в поисках положения с наименьшими болевыми ощущениями.

При ирради­ации болей в поясницу, в правую паховую область боль выражена значительно меньше, чем при колике, в пробе мочи нет видимой крови, возможна лишь микро­гематурия, если воспаленный червеобразный отросток расположен рядом с моче­точником.

При непосредственной близости червеобразного отростка к слепой кишке раздражением последней можно объяснить появление жидкого стула со слизью, что при скудности данных объективного обследования со стороны жи­вота может стать причиной ошибочной госпитализации больного по поводу пред­полагаемой кишечной инфекции.

Наиболее ценный диагностический признак данной формы аппендицита -смещение зоны локализованной болезненности в боковые отделы живота или в поясничную область справа.

Возможное напряжение мышц именно в этой обла­сти и появление симптома Образцова (псоас-симптом) — возникновение или уси­ление болей, когда рука врача, мягко надавливая на живот, прижимает слепую кишку к задней его стенке, а больного просят при этом поднять правую ногу.

Со­кращение пояснично-подвздошной мышцы заставляет слепую кишку смещаться вместе с воспаленным червеобразным отростком, что и вызывает болезненность.

При этом симптом Щеткина-Блюмберга может быть выражен неотчетливо или вовсе отсутствовать.

При тазовом расположении червеобразного отростка воспалительный про­цесс отграничен стенками таза и прилежащими внутренними органами.

В связи с этим при исследовании живота, как правило, отсутствуют напряжение мыши и остальные типичные для острого аппендицита симптомы.

Особенно трудна диагностика тазового аппендицита у женщин, когда прихо­дится дифференцировать это заболевание от воспалительных процессов в при­датках матки, для которых характерно сочетание болей в области таза и ранней иррадиации в прямую кишку, а также возникновение лихорадки.

Возможно появление выделений из влагалища.

В пользу острого аппендицита свидетельствует наличие положительных симптомов Образцова и Коупа (болезненность в глуби­не таза справа, возникающая при ротации правого бедра наружу в положении больной на спине с согнутой в коленном суставе конечностью).

Диагностике этой атипичной формы аппендицита во многом способствует ректальное исследова­ние, которое важно проводить и на догоспитальном этапе.

С его помощью можно получить такие ценные сведения, как наличие болезненного инфильтрата или бо­лезненность при пальпации правой стенки прямой кишки.

При непосредственной близости воспаленного червеобразного отростка к придаткам матки нередко оп­ределяется симптом Промптова, характерный для воспалительных заболеваний матки и придатков (болезненность при движениях шейки матки при надавлива­нии на нее спереди во время пальцевого исследования прямой кишки), что без учета анамнеза и других клинических данных может служить поводом ошибочно относить таких пациентов к гинекологическим больным.

При сомнении в выборе между острым аппендицитом (тазовое расположение червеобразного отростка) и воспалением придатков матки врачи скорой помощи должны отдавать предпоч­тение диагнозу острый аппендицит и госпитализировать больных в хирургиче­ское отделение.

Полезное для дифференциальной диагностики вагинальное ис­следование нужно проводить только в стационаре.

Болезненность и наличие симптомов раздражения брюшины в правом подре­берье при редко наблюдаемом подпеченочномрасположении червеобразного от­ростка могут трактоваться как острый холецистит, однако отличие анамнестиче­ских данных и непальпируемый желчный пузырь (что не характерно для острого холецистита) помогают правильно поставить диагноз.

Особенности диагностики острого аппендицита у беременных, детей и пожи­лых людей.

В первые 3-4 месяца беременности клиническая картина острого ап­пендицита почти не отличается от обычной.

По мере прогрессирования беремен­ности увеличивающаяся матка начинает постепенно смещать и прикрывать слепую кишку вместе с червеобразным отростком, а следовательно, изменяются локализация болей и симптоматика заболевания, становясь нетипичными.

Само­стоятельная боль и болезненность при пальпации, как правило, ощущаются выше, чем обычно, справа от увеличенной матки или сзади от нее.

Соответственно, в этих областях может быть выражен и симптом Щеткина-Блюмберга.

Однако при больших сроках беременности пальпацию живота лучше проводить в положе­нии больной на левом боку, тогда матка смещается влево, что позволяет лучше определить болезненность подвздошной кишки и симптомы раздражения брю­шины.

Страдающие острым аппендицитом небеременные женщины стремятся лежать на правом боку, тогда как беременные предпочитают положение на левом боку, а в положении на правом боку они отмечают усиление болей в животе за счет давления матки на слепую кишку и воспаленный червеобразный отросток.

Для острого аппендицита у детей типично быстрое развитие деструктивных форм и осложнений. В начале заболевания дети в возрасте 3-5 лет становятся беспокойными, в положении на животе беспокойство и плач усиливаются.

В пер­вые часы болезни у детей часто наблюдается повторная рвота.

В клинической кар­тине заболевания преобладают два основных симптома: субъективный (боль) и объективный (напряжение мышц, чаще всего — симптом Краснобаева: напря­жение прямой мышцы живота справа).

Симптомы раздражения брюшины у детей младшего возраста выражены, как правило, неотчетливо.

Много ценного для диагностики аппендицита у детей первых лет жизни можно получить, обследуя жи­вот ребенка руками матери: врач, не травмируя психику ребенка, отходит в сторо­ну, а мать мягко несколько раз проводит рукой вдоль живота малыша справа и слева. В этом случае наиболее достоверно проявится симптом "отдергивания руки" справа, когда ребенок отдергивает руку даже матери, как бы указывая на локализацию боли и болезненности. Врачу остается лишь отметить это при внимательном наблюдении.

Острый аппендицит у пожилых и старых людей отличается обилием деструк­тивных форм при относительной скудности клинических симптомов, объясняе­мой ареактивностью, нередко наблюдаемой выраженной атрофией мышц перед­ней брюшной стенки.

Больные этой возрастной группы часто обращаются к врачу поздно, не придавая значения болям в животе, путая их с давно привычными ощу­щениями дискомфорта, наступающего вследствие хронического колита, висцероптоза и других хронических заболеваний.

Из-за стертой клинической картины острый аппендицит может быть вовремя не диагностирован, отчего возникают осложнения, прежде всего ограниченный или разлитой перитонит, либо происхо­дит образование аппендикулярного инфильтрата.

В стационаре обязательно дополнительно проводят анализ крови, при кото­ром может обнаружиться лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево.

Диагноз острого аппендицита является показанием к выполнению неотложной операции — аппендэктомии.

Глава 20

Острый холецистит

Зрячих Г. А.

Проблема острого холецистита приобретает все возрастающее социальное значе­ние.

Установлено, что не менее 20 % взрослого населения развитых стран страда­ют желчнокаменной болезнью.

Количество больных неуклонно увеличивается, особенно среди лиц старше 60 лет, у которых частота встречаемости этой патоло­гии составляет 25-30 % от всех острых заболеваний органов брюшной полости.

Параллельно с ростом заболеваемости холециститом возрастает и число опера­ций на желчных путях (оно уступает лишь числу операций, выполненных по по­воду острого аппендицита).

Однако исходы лечения острого холецистита остают­ся неудовлетворительными и вызывают тревогу, так как общая летальность при этом заболевании достигает 2-3 %, а послеоперационная — 7-11 % (у пациентов старше 60 лет — 10-26 %).

Это обусловлено главным образом неправильно по­ставленным диагнозом, несвоевременной госпитализацией, неоправданно дли­тельным консервативным лечением, поздними операциями, тактическими и тех­ническими ошибками при их проведении.

Этиология и патогенез.

По мнению большинства ученых, в этиологии и пато­генезе желчнокаменной болезни играют роль три основных фактора: нарушение холестеринового обмена, застой желчи (дискинезии) и инфекция.

Образованию камней способствуют также нарушения стабильности желчи как коллоидной системы, наблюдающиеся при расстройствах функции печени.

Кам­ни формируются в основном в желчном пузыре, реже — в желчных протоках.

Иногда они встречаются даже во внутрипеченочных ходах.

На догоспитальном этапе главная задача сводится к своевременной диагно­стике и выбору правильной тактики, что во многом определяет успех дальней­шего лечения.

Клиническая картина и диагностика.

Пациенты с острым холециститом обыч­но немолодого возраста, отягощенные сопутствующими заболеваниями.

Число мужчин по отношению к числу женщин приблизительно равно 1:4 — 1:5.

Решающее значение для диагностики имеют уточнение жалоб, хорошо собран­ный анамнез, выявление объективных признаков заболевания.

Острый холецистит характеризуется внезапным началом с выраженным боле­вым синдромом.

Обычно боль возникает во второй половине дня или ночью и мо­жет быть связана с приемом обильной, особенно жирной, пищи.

У большинства пациентов боль локализуется в правом подреберье, но нередко отмечается и в эпигастральной области, а также в правой половине живота.

Характерна резкая боль по типу колики, однако у каждого третьего — она тупая, ноющая, постоянная.

Ти­пична иррадиация боли в правую половину грудной клетки, в правую лопатку, правое надплечье.

Часто пациенты ощущают опоясывающую боль, что обычно истрыи

азывает на одновременное поражение и поджелудочной железы.

Иррадиация ли наблюдается в 60 % случаев.

Рвота отмечается приблизительно у 33 % больных, бывает, как правило, многократной, нередко с примесью желчи.

Озноб — нечастый (у 30 % больных), но весьма грозный признак.

Появление ого симптома скорее всего свидетельствует о развитии осложнений острого холецистита: перфорации, гнойного холангита, околопузырного гнойника.

Температура тела у большинства больных повышается до 37,5-38 °С, у некоторых — остается в норме.

Повышение температуры до 39 °С и выше, как правило предполагает возникновение осложнений холецистита или существование другого заболевания.

Язык почти всегда обложен, часто бывает сухим, изменения его отражают степень воспалительного процесса в желчном пузыре и окружающих тканях.

Обследование живота должно проводиться особенно внимательно, неторопливо, последовательно, с использованием всех методов: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

Обычно отмечается ограничение дыхательных экскурсий верхней половины брюшной стенки.

Может определяться напряжение мышц в правом подреберье.

Локализация и выраженность этих симптомов, как правило, ответствуют степени распространения воспалительного процесса за пределы алчного пузыря.

Часто выявляется увеличенный желчный пузырь.

Он не пальпируется при напряжении мышц брюшной стенки и при глубоком его расположении.

Болезненность при пальпации правого подреберья — один из главных признаков острого холецистита.

При легкой перкуссии живота можно установить локализацию воспалительного очага.

При пальпации нередко удается выявить симптом Образцова — когда кисть врача расположена в области правого подреберья, м возникает резкая болезненность при глубоком вдохе.

Иногда этот ценный диагностический симптом определяется только при бимануальной пальпации, когда левая рука врача находится на правой поясничной области больного, а правая — стороны живота.

Из других специальных приемов исследования наибольшее значение имеют симптомы Ортнера, Щеткина-Блюмберга и Мюсси.

Симптом Ортнера (положительный в 79,8 % случаев) — болезненность при колачивании по правой реберной дуге боковой поверхностью кисти.

Симптом Щеткина-Блюмберга (положительный в 38 % случаев) — резкая ль в момент отнимания руки после мягкого надавливания на брюшную стенку.

Симптом Мюсси (положительный в 31,7 % случаев) — болезненность над ключицей справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При глубоких дыхательных экскурсиях брюшной стенки и кашле часто возникает или сливается боль в правом подреберье.

Прогрессирование перитонита характеризуется распространением напряжения, болезненности, симптомов Щеткина-Блюмберга с правого подреберья всю правую половину и другие отделы живота, снижением перистальтических шумов.

Может определяться притупление в отлогих отделах живота, а при следовании прямой кишки — болезненность или нависание ее стенок.

В результате прогрессирования эндогенной интоксикации ухудшается общее состояние больного.

При исследовании крови у большинства пациентов выявляются умеренный I 000-15 000) лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг.

У каждого четвертого лейкоцитарная реакция слабо выражена или же число лейкоцитов в норме.

Нейтро­фильный сдвиг отмечается в 77,8 % случаев.

Показатели крови обычно соот­ветствуют степени морфологических изменений в желчном пузыре.

Однако при тяжелом деструктивном холецистите и снижении реактивности организма лейко­цитарная реакция может отсутствовать.

При исследовании мочи часто обнаружи­вается белок, в осадке — лейкоциты, выщелоченные эритроциты, а при тяжелых формах — гиалиновые и зернистые цилиндры.

Особенность клинического течения острого холецистита у людей пожилого и старческого возраста состоит в преобладании деструктивных процессов в желч­ном пузыре и осложненных форм, преобладании общих симптомов над местны­ми проявлениями заболевания, а также в быстром нарастании интоксикации.

Клинические признаки острого холецистита у больных этой возрастной кате­гории в большинстве бывают достаточными, чтобы своевременно поставить правильный диагноз.

В подобных случаях необходимо прежде всего обращать внимание на объективные признаки и придавать значение каждому положитель­ному симптому.

Несколько отличаются клинические проявления бескаменных острых холеци­ститов.

Такие формы наблюдаются в 10-15 % случаев и встречаются чаще у лю­дей молодого возраста.

При бескаменных холециститах больные не склонны к ожирению, у них не так резко выражен болевой синдром.

У пациентов в пожи­лом возрасте подобные формы могут возникать вследствие первичных изменений пузырной артерии с обтурацией ее просвета и развитием гангрены желчного пу­зыря.

Бескаменными острыми холециститами чаще страдают мужчины.

Клини­ческие проявления у них характеризуются яркостью симптомов, более быстрым распространением процесса за пределы желчного пузыря, тяжелым течением и менее благоприятными исходами.

У мужчин в анамнезе отмечается меньше приступов и заболевание обычно менее продолжительно.

Острый холецистит не всегда удается дифференцировать от печеночной коли­ки (правильнее — "желчной колики", так как в основе механизма болевых ощуще­ний лежат динамические изменения давления в желчных протоках).

Под желчной коликой следует понимать быстро проходящий приступ болей в правом подре­берье, длящийся не более 2-4 ч и не сопровождающийся симптоматикой эндоток-сикоза.

С этой точки зрения диагноз "некупирующейся" желчной колики, кото­рый иногда ставят врачи скорой помощи, нужно формулировать как острый холецистит.

Характер болей, их локализация, интенсивность, иррадиация при желчной колике и остром холецистите, как правило, одинаковые, но при желчной колике практически не наблюдается ухудшения общего состояния пациента, тем­пература тела обычно не повышается, при пальпации может возникать болезнен­ность в правом подреберье, но желчный пузырь не увеличен, не отмечается напря­жения мышц, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Острый холецистит необходимо дифференцировать с острым панкреатитом, острым аппендицитом, прободной язвой желудка, острой непроходимостью ки­шечника, острым алкогольным гепатитом, пищевой интоксикацией, почечной ко­ликой, свинцовой коликой, инфарктом миокарда, острыми правосторонними пневмонией и плевритом.

Диагноз на догоспитальном этапе должен формулироваться как острый холе­цистит.

При наличии осложнений возможны дополнения к этому диагнозу: ост­рый холецистопанкреатит; острый холецистит, осложненный перитонитом, обтурационной желтухой и др.

Следует избегать формулировки "обострение хро­нического холецистита", поскольку в этом случае процесс относят и к острым, и к хроническим формам и в лечении будут неизбежны тактические ошибки.

При установлении диагноза "острый холецистит" или подозрении на это забо­левание необходимо быстро направить пациента в стационар.

Общая и послеопе­рационная летальность оказываются в несколько раз выше у поздно госпитализи­рованных больных (позднее 24 ч от начала заболевания), нежели у больных доставленных в ранние сроки.

Стационарная помощь.

В стационаре диагноз уточняется и намечается дальнейшая тактика лечения.

Если есть показания к операции, определяют ее характер и устанавливают сроки проведения.

Для этого еще в приемном отделении тщательно обследуют больного.

Выполняются анализы крови и мочи, определение билирубина, сахара крови, протромбина.

Производятся рентгенография грудной клетки и ЭКГ.

Для выявления сопутствующих заболеваний сердечно-со­судистой и дыхательной систем больного осматривает терапевт и назначает кор­ригирующее лечение.

Дезинтоксикационная терапия, если она была начата на догоспитальном периоде продолжается или начинается немедленно.

Как правило, она включает введе­ние 10 % раствора глюкозы, гемодеза, желатиноля, 1% раствора глутаминовой шслоты антисептического раствора, обязательно - мочегонных средств.

Объем инфузионной терапии может варьироваться от 1,5 до 3-3,5 л, при этом важно сле­дить за диурезом.

При быстром стихании (в течение 6-8 ч) острых явлении холецистита больные дообследуются, и при наличии показаний им рекомендуется плановая сана­ция желчевыводящих путей.

Острый панкреатит

Кацадзе М. А.

Острый панкреатит — это специфическое поражение поджелудочной железы, развивающееся в результате патологической активации ее ферментов и сопро­вождающееся выраженной эндогенной интоксикацией.

Частота острого панкреатита в Санкт-Петербурге за последние годы возросла настолько, что в группе заболеваний "острого живота" он вышел на второе место после острого аппендицита.

Мужчины болеют реже женщин, соотношение колеб­лется в зависимости от возраста в пределах 1:2 — 1:5.

Увеличилось также количество случаев деструктивной формы заболевания.

Присоединение инфекции при деструктивных панкреатитах и развитие гнойных осложнений резко ухудшает прогноз заболевания и повышает летальность: при деструктивных и гнойно-некротических формах она достигает 30-85 %.

Этиопатогенез.

В норме основное количество панкреатических ферментов, вырабатываемых панкреатоцитами, поступает в пищеварительный тракт в мало­активном состоянии, и только в двенадцатиперстной кишке они активируются под влиянием энтерокиназы.

При этом в условиях нормального функционирова­ния эпителия двенадцатиперстной кишки не происходит так называемого "укло­нения" ферментов в кровь, а они лишь активно участвуют в расщеплении белков, жиров и углеводов в процессе пищеварения.

Возникновению панкреатита способствуют в основном следующие условия:

1. Блокада терминального отдела печеночно-панкреатической ампулы (ок­клюзия сфинктера Одди камнем при желчнокаменной болезни, его спазм, рубцевание), в результате чего развивается гипертензия в общем желчном протоке и, в том числе, в печеночно-панкреатической ампуле — наиболее частый морфологический вариант слияния терминального отдела холедоха и основного протока поджелудочной железы.

2. Возникающая вслед за этой блокадой острая протоковая гипертензия, приво­дящая к забросу (рефлюксу) желчи в основной проток поджелудочной железы.

3. Желчь, воздействуя на неактивные ферменты в "неподготовленных" приро­дой условиях протоковой системы поджелудочной железы, вызывает их внутрипротоковую активацию.

В результате этого стенки протока и ацинозные клетки разрушаются, ферменты "уклоняются" в кровь и лимфу и, кроме того, попадают в парапанкреальную жировую клетчатку, что и становится в дальнейшем причиной развития парапанкреатита.

Уже на первых фазах процесса, еще до появления очагов деструкции, фермента­тивный отек распространяется на парапанкреальную клетчатку и все рядом рас­положенные органы, захватывая не только жировую клетчатку, но и брыжейку тонкой и толстой кишок.

Этот отек, обусловленный действием биологически активных веществ, а также подавление функции солнечного сплетения приводят к раннему угнетению перистальтики кишечника.

Многочисленные клинические наблюдения больных с острым, в том числе и деструктивным, панкреатитом убеждают в том, что выраженный парез кишеч­ника возникает очень скоро после начала заболевания и проявляется еще до фор­мирования клинически значимых очагов деструкции.

Формирование в брюшной полости ферментативного экссудата способствует отеку стенок тонкой и толстой кишок.

Прогрес<