Методика дренирования плевральной полости.

Кожа в области второго меж­реберья по среднеключичной линии обрабатывается спиртом и спиртовым ра­створом йода.

Затем область пункции тщательно обезболивается 0,5 % раствором местного анестетика.

В области введения троакара скальпелем надсекается кожа, и через кожный разрез троакар вводится в плевральную полость.

Затем после из­влечения стилета через троакар вводится резиновая или пластиковая трубка диа­метром 8 мм.

Ее фиксируют к коже швом, а свободный конец дренажа погружают в сосуд с раствором фурацилина, который подвешивается к носилкам ниже уров­ня тела пострадавшего.

В противном случае жидкость может (по закону сообщаю­щихся сосудов) затекать в плевральную полость.

Дренаж должен быть прикреп­лен к флакону.

На догоспитальном этапе при длительной транспортировке больного пункцию плевральной полости можно выполнить с помощью системы для переливания ра­створов с предварительно отрезанным фильтром.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе показана при травме груди, сопровождающейся кровопотереи, величину которой определяют по выраженно­сти наружного кровотечения, снижению артериального давления, наличию боль­шого гемоторакса.

При обструкции трахеи инородным телом, сгустками крови необходимо сроч­ное удаление инородного тела, крови, секрета, а затем, при необходимости, произ­водится интубация трахеи.

Трахеотомия производится в редких случаях, иногда проводят временную пункцию трахеи одной-двумя толстыми иглами.

При травматической асфиксии показаны интубация трахеи и перевод больно­го на ИВЛ.

Тампонада сердца ведет к расширению полости перикарда, резко затрудня­ет работу сердца и может вызвать его остановку, поэтому на догоспитальном этапе необходимо как можно быстрее уменьшить давление в перикарде, чем облегчается работа сердечной мышцы.

Для этого производят пункцию либо дренирование перикарда.

Наибольшее распространение получила пункция пе­рикарда по Ларрею.

Под местной анестезией игла со шприцем вкалывается в угол, образованный седьмым реберным хрящом и мечевидным отростком грудины, и продвигается под углом 30° до ощущения "провала", после чего из перикарда удаляется кровь (рис. 16.1).

Рис. 16.1.Пункция перикарда при тампонаде сердца

Если не удается свободно удалить кровь, а игла забивается сгустками, то полость перикарда пунктируют тонким троакаром и через его просвет проводят катетер или тонкую трубочку, через которые легче выполнить эвакуацию кро­ви и сгустков.

Затем пострадавшего незамедлительно доставляют в дежурный хи­рургический стационар.

Нарастающая эмфизема средостениятребует срочной медицинской помощи.

Под местной анестезией (0,5 % раствор новокаина 10-12 мл) в яремной ямке над рукояткой грудины делают поперечный разрез кожи.

Пальцем, введенным за гру­дину, отслаивают мягкие ткани.

Тем самым создают условия для свободного выхода воздуха из средостения, после чего в рану за грудину вводят толстую пла­стиковую трубку с множественными боковыми отверстиями (рис. 16.2).

Одновре­менно проводят мероприятия, направленные на ликвидацию напряженного пнев­моторакса.

Сочетанная травма, где ведущим является повреждение груди, очень опасна для пострадавшего.

Тяжесть состояния в этих случаях часто определяется лока­лизацией и распространенностью повреждений каркаса и внутренних органов груди, черепа, головного мозга, живота, позвоночника, таза и конечностей.

Эти повреждения всегда сопровождаются травматическим шоком.

Лечебные мероприятияу этой категории больных следует начинать с по­стоянного поддержания проходимости дыхательных путей и удаления секрета из бронхиального дерева, проведения ИВЛ при угнетении спонтанного дыхания, возмещения кровопотери и устранения или лечения основной причины, вызвав­шей дыхательную недостаточность.

При множественных переломах ребер и выраженной недостаточности внешне­го дыхания показана экстренная интубация трахеи.

У пострадавших с напряжен­ным пневмотораксом в случае необходимости ИВЛ сначала пунктируют плев­ральную полость во втором межреберье или вводят микродренаж, после чего можно переводить больного на ИВЛ, не опасаясь смещения средостения.

Одно­временно требуется как можно скорее расправить спавшееся легкое, так как это улучшает условия вентиляции и уменьшает кровотечение из легочной ткани, для чего введенный микродренаж подсоединяют к водозапорному клапану.

Рис. 16.2.Техника экстренного дренирования переднего средостения при напряженной эмфиземе средостения

Наиболее опасная по последствиям — это сочетанная травма черепа и грудной клетки.

При этом часто наблюдается нарушение сознания, что значительно за­трудняет осмотр пострадавшего и диагностику.

Неврологическая симптоматика таких повреждений чрезвычайно изменчива.

Отсутствие сознания часто связыва­ют с гипоксией на почве повреждения органов грудной клетки, а внутричерепные гематомы и тяжелые ушибы головного мозга не всегда диагностируются.

Сочетанные повреждения груди и живота встречаются примерно у 20 % по­страдавших с сочетанной травмой и считаются одними из самых сложных для диагностики.

Наиболее информативные симптомы, подтверждающие поврежде­ние органов брюшной полости,— это боли в животе и признаки раздражения брюшины.

Большое значение в диагностике таких повреждений имеют перкус­сия и аускультация живота.

Бледность кожи, тахикардия, снижение артериаль­ного давления и притупление перкуторного тона в отлогих частях живота свиде­тельствуют о внутрибрюшном кровотечении.

Исчезновение печеночной тупости у больного с травмой живота является симптомом разрыва желудка или кишеч­ника, при этом, как правило, не выслушиваются кишечные шумы.

При сочетан­ной торакоабдоминальной травме наркотические анальгетики длительного действия на догоспитальном этапе вводить не рекомендуется, так как это за­трудняет диагностику повреждений органов брюшной полости.

Можно приме­нить кеталар. В стационаре предпочтение отдают ненаркотическим анальгети-ческим смесям.

Сочетанная травма груди и таза встречается у 11 % пострадавших.

Эти по­вреждения часто сопровождаются тяжелым шоком.

При ощупывании костей таза в области переломов определяется резкая болезненность.

Большое диагностиче­ское значение придается симптому "прилипшей пятки" (больной не может разо­гнуть нижнюю конечность, оторвать пятку от носилок).

Наибольшую опасность при переломах костей представляют обширные забрюшинные гематомы, о чем надо помнить при перекладывании пострадавшего на носилки.

Любое неосторож­ное движение при перекладывании способно вызвать дополнительное кровотече­ние, которое может быть смертельным.

Переносить таких пострадавших необхо­димо вчетвером.

На щите и носилках больному придается положение "лягушки".

Сочетанные повреждения груди и переломы конечностей встречаются у 6,3 % пострадавших. Диагностика данного вида повреждений, как правило, не вызыва­ет затруднений.

Основными симптомами повреждений конечности является ее деформация, укорочение, болезненность в области перелома, патологическая подвижность и крепитация.

При переломах длинных трубчатых костей важно выполнить полноценное обезболивание, в том числе и общее, и хорошую транспортную иммобилизацию переломов.

Необходимо подчеркнуть, что при сочетанных повреждениях груди и перело­мах костей конечностей фиксирующие шины и бинты не должны сдавливать грудную клетку.

Все лечебные мероприятия у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди начинают с ликвидации расстройств дыхания и кровообращения, а также остановки продолжающегося наружного кровотечения.

Затем производятся обез­боливание и шинирование переломов конечностей.

При доставке пострадавшего с травмой груди в стационар врач скорой помощи должен сообщить врачу приемного покоя все, что ему удалось выяснить относи­тельно обстоятельств травмы.

Он обязан описать состояние и положение постра­давшего при первичном осмотре, цвет кожи, частоту и глубину дыхания, частоту и наполнение пульса, артериальное давление, сообщить приблизительную сте­пень кровопотери, определить индекс шока, а также перечислить все лечебные ме­роприятия, которые проведены пострадавшему.

В экстренных лечебных пособиях нуждаются поступившие с открытым и на­пряженным пневмотораксом, тампонадой сердца, продолжающимся кровотече­нием в плевральную полость.

Ранению сердца, как правило, сопутствует его тампонада.

Кроме описанной выше клинической картины, диагноз этого состояния подтверждается рентгено­логическим исследованием грудной клетки.

На рентгенограммах регистрируются сглаженность талии и расширение сердечной тени.

При рентгеноскопии отмеча­ется отсутствие пульсации сердца или резкое снижение ее амплитуды.

На ЭКГ могут выявляться очаговые изменения в миокарде, обусловленные локализацией повреждений и их обширностью.

При ранениях сердца производится экстренная операция, которая состоит в то-ракотомии и ушивании раны сердца.

Глава 17

Повреждения живота

Турин Н. Н.

Повреждения органов живота составляют 1-2 % всех повреждений в мирное вре­мя, в годы войны их частота достигает 10 % и более от числа ранений.

Различают закрытые и открытые повреждения живота.

Закрытые повреждения живота возникают при падении с высоты, ударах, сдавлении землей или обломками зданий, при автомобильных авариях, в резуль­тате воздействия воздушной или водной взрывной волны.

Важно помнить, что местом приложения силы, вызывающей повреждения, может быть не только пе­редняя брюшная стенка, но и поясничная область, грудная клетка, таз.

Открытые повреждения живота бывают огнестрельными и нанесенными хо­лодным оружием.

Те и другие делят на непроникающие и проникающие, когда на­рушена целостность брюшины.

Закрытые и открытые повреждения живота могут быть без повреждения и с повреждением органов брюшной полости.

Различают травмы живота с по­вреждением паренхиматозных органов, полых органов, паренхиматозных и по­лых органов, мочевых органов и торакоабдоминальные повреждения.

Повреждения паренхиматозных органов характеризуются продолжающимся кровотечением: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим сни­жением артериального давления, учащением пульса и дыхания, слабостью, голо­вокружением, двоением в глазах, появлением "мушек" перед глазами.

При закрытых повреждениях живота встречаются подкапсульные разрывы печени и селезенки, сопровождающиеся образованием значительных гематом внутри органа.

Небольшое физическое напряжение способно привести к разрыву капсулы органа и возникновению обильного внутреннего кровотечения.

Это так называемый двухмоментный разрыв печени или селезенки.

Он встречается в сро­ки от 2-х до 16-ти дней после первой травмы.

Повреждение полых органов ведет к развитию перитонита.

Скорость развития последнего определяется степенью наполнения органа, особенно жидким содер­жимым.

В отличие от перитонита после разрыва кишки перитонит вследствие разрыва мочевого пузыря развивается медленно, клиническая картина его более стертая.

Весьма опасны гематомы, инфильтрирующие всю толщу стенки полого орга­на, так как они могут осложняться нарушением кровоснабжения, некрозом и пер­форацией органа и развитием перитонита через 3-5 дней после травмы.

Закрытые повреждения органов живота чаще бывают изолированными, но не­редко сочетаются с травмой груди, головы, конечностей.

Особой тяжестью, как пра­вило, отличаются огнестрельные проникающие ранения живота вследствие обшир­ности разрушения тканей, множественного и сочетанного характера повреждений.

Выраженность клинической картиныопределяется в основном характером повреждений органов живота, величиной и скоростью кровопотери и связанной с этим тяжестью шока, а также временем, прошедшим после повреждения.

Боль — самый частый симптом при повреждениях живота, ее интенсивность колеблется в широких пределах.

Очень сильная постоянная разлитая боль в жи­воте возникает уже в первые часы после травмы при обильном загрязнении брюш­ной полости кишечным содержимым в результате множественных повреждений кишечной трубки, при эвентрации кишечных петель, а также при интенсивном, быстром кровотечении в брюшную полость.

Болевой синдром не выражен и появ­ляется через несколько часов при одиночных точечных ранениях полых и парен­химатозных органов, не сопровождающихся кровотечением. Боль может отсут­ствовать в терминальной фазе перитонита.

При повреждениях живота боль постоянная, усиливается при пальпации и по­пытках переменить положение тела, локализация ее обычно соответствует месту повреждения, иррадиация боли имеет место при ранении диафрагмы или крово­течении в поддиафрагмальное пространство (френикус-симптом).

В таких случа­ях затруднен глубокий вдох из-за усиления боли в подреберьях.

Изменение пульса — один из наиболее частых и ранних симптомов поврежде­ний живота.

Наиболее часто наблюдаются учащение пульса и уменьшение его наполнения.

У пострадавших пульс нередко нитевидный, плохо или вообще не определяется на лучевых артериях. Иногда при ранениях печени, диафрагмы и эвентрации наблюдаются аритмия и брадикардия.

Напряжение брюшной стенки при повреждениях живота также выражено в различной степени.

При тяжелых множественных повреждениях кишечника или в разгар перитонита живот напряжен (как доска), при этом имеется также резкая болезненность при пальпации и выражен симптом Щеткина-Блюмберга.

Иногда при выраженном напряжении брюшной стенки боль отсутствует, иногда, наоборот, имеется незначительная болезненность и отсутствует напряжение.

Та­кая картина может наблюдаться при тяжелом шоке, массивной кровопотере и изолированных нетяжелых повреждениях паренхиматозных органов.

У раненых с проникающими ранениями живота напряжение и болезненность в первые минуты после ранения нередко отсутствуют, через 1-2 ч они наиболее выражены в окружности раны, а в поздние сроки — по всему животу.

У пострадавших с повреждениями живота часто наблюдаются ограничение экскурсий брюшной стенки и грудной тип дыхания.

Эти симптомы тем более выражены, чем больше времени прошло от момента ранения или закрытого повреждения, чем больше содержимого кишечника вылилось в свободную брюш­ную полость, чем сильнее болевой синдром.

Исключение могут составлять торакоабдоминальные ранения, при которых чаще наблюдаются выраженная одышка, цианоз губ.

При тяжелых ранениях и закрытых торакоабдоминальных поврежде­ниях одышка, цианоз губ, бледность кожи нередко нарастают, что является пло­хим прогностическим признаком.

У раненных в живот уже в первые часы наблюдаются сухой язык и жажда, весьма мучительная при выраженной кровопотере и обильном загрязнении брюшной полости.

Рвота при повреждениях живота — редкий симптом.

В первые часы после травмы она наблюдается при повреждениях желудка, при этом рвота бывает кро­вавой.

Многократная рвота отмечается при перитоните и эвентрации. ,

Задержка стула и газов — также поздние симптомы.

Стул может быть после повреждения живота, однако это не исключает травмы внутрибрюшных органов.

Стул, окрашенный кровью, свидетельствует о повреждении нижних отделов тол­стой кишки.

Вздутие живота наблюдается обычно при запущенном перитоните, а в пер­вые часы после повреждения — при обширных забрюшинных гематомах и крово­излияниях в брыжейку.

Дизурические симптомы — задержка мочи, резь при мочеиспускании, гема­турия — обычно бывают при ранениях и закрытых повреждениях мочевыводящих путей, прежде всего мочевого пузыря.

Гематурия, кроме того, может наблюдаться и при отсутствии анатомических повреждений мочевыводящих путей — при гема­томах малого таза, при пропитывании кровью стенки мочевого пузыря.

В поздние сроки после травмы состояние пострадавших с повреждениями ор­ганов живота, как правило, тяжелое.

Тяжесть состояния определяется степенью повреждения органов, сочетанным и множественным характером травмы.

По­страдавший безучастен к окружающему, отрешен, глаза запавшие, его взгляд устремлен вдаль.

Отмечаются двигательное или речевое возбуждение, эйфория, бледность, землистый цвет кожи, частый интенсивный пульс, сниженное артери­альное давление, поверхностное дыхание, пониженная температура тела.

Несмотря на большие достижения хирургии, анестезиологии и реанимато­логии, антибиотикотерапии, судьба пострадавших с закрытыми повреждения­ми и ранениями органов брюшной полости сегодня, как и десятилетия назад, в основном зависит от тяжести повреждения, величины кровопотери, времени, прошедшего с момента травмы до оперативного вмешательства.

Поэтому ве­лико значение ранней правильной диагностики повреждения органов живота, вслед за которой по жизненным показаниям должна быть предпринята опе­рация.

Диагноз проникающего раненияс повреждением органов живота не вызыва­ет сомнения при наличии эвентрации, истечении из раны кишечного содержимо­го, мочи, желчи.

Это достоверные симптомы, правда наблюдающиеся нечасто.

Диагноз бесспорен и при сквозных ранениях, когда после определения локали­зации входного и выходного отверстия становится ясно, что раневой канал прохо­дит через брюшную полость, а также при слепом ранении, когда направление ра­невого канала можно определить по локализации входной раны и застрявшего под кожей осколка или пули.

Нельзя отвергать факт повреждения органов живота при наличии напряжения брюшной стенки, неучастии ее в акте дыхания, положительном симптоме Щетки­на-Блюмберга и болезненности.

Несложны для диагностики случаи, при которых в момент травмы возникает острая боль, развивается картина шока, быстро появляются и нарастают симпто­мы раздражения брюшины, а в брюшной полости определяется свободный газ или жидкость.

Учитывая значение фактора времени для раненного в живот, и в стационаре, и тем более на догоспитальном этапе не следует стремиться распознавать все по­вреждения органов живота и детализировать диагноз.

Достаточно установить сам факт проникающего ранения или подкожного разрыва внутрибрюшных органов, что становится показанием к немедленной эвакуации больного в хирургический стационар и срочной операции.

Однако диагностика повреждений органов брюшной полости вскоре после травмы живота может быть весьма затруднительной из-за скудности симптомати­ки.

Источник диагностической ошибки кроется в общем хорошем самочувствии в первые часы после закрытого повреждения поджелудочной железы, в первой фазе при подкапсульном разрыве селезенки или печени, при образовании гемато­мы стенки полого органа, при изолированных точечных ранениях нисходящей ободочной кишки.

Трудны для диагностики повреждения живота у пожилых людей при выра­женных возрастных изменениях внутренних органов, а также при наличии сочетанных повреждений, когда более яркие симптомы заболевания или сопутствую­щей травмы могут маскировать клиническую картину.

Трудны для диагностики проникающие ранения живота при слепых ранениях, когда входная рана локализована на бедре, ягодице или грудной стенке.

Диагностика проникающих ранений живота чрезвычайно затруднительна при множественных мелкоосколочных ранениях брюшной стенки.

Эти ранения чаще непроникающие, однако брюшная стенка при них становится, как правило, болез­ненной и напряженной.

Симулируют проникающие ранения брюшной полости ранения груди, особен­но слепые, когда могут наблюдаться выраженные симптомы раздражения брюши­ны, а также слепые ранения поясничной области, осложненные забрюшинной ге­матомой, которая обычно проявляется вздутием живота и отчетливым симптомом Щеткина-Блюмберга.

Впрочем, во всех этих случаях дифференциально-диагно­стические трудности выпадают на долю хирурга стационара.

Врач скорой помощи может ограничиться решением вопроса о госпитализации раненого (пострадав­шего), которая в подобной ситуации безусловно показана.

При наличии достоверных симптомов повреждения органов живота, а также при тяжелом состоянии пострадавшего, когда показана госпитализация, но диа­гноз повреждения органов живота неясен или повреждение не может быть исклю­чено, проведение детального физикального обследования пациента врачом ско­рой помощи на догоспитальном этапе нецелесообразно.

При необходимости это обследование будет выполнено на этапе квалифицированной или специализиро­ванной хирургической помощи.

При удовлетворительном состоянии пострадавшего с травмой живота, наобо­рот, необходимо провести детальное последовательное обследование пациента, чтобы не просмотреть тяжелое повреждение, которое в первые часы и минуты иногда может проявляться крайне скудными симптомами.

При каждой травме живота, даже незначительной, врач должен думать о возможности повреждения внутренних органов.

Обследование проводится по общепринятой схеме: опрос, сбор анамнеза, затем объективное обследование.

При этом обращается внимание на позу пострадавше­го, цвет кожи, губ, ногтей, наличие ссадин, царапин, кровоизлияний.

Выясняются механизм травмы, положение тела и ощущения пострадавшего в момент травмы, состояние языка, наличие или отсутствие одышки, тип дыхания, локализация бо­лезненности при покашливании.

При аускультации определяют наличие или от­сутствие перистальтических шумов.

Перкуторно определяют наличие или отсут­ствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота.

Пальпацию следует проводить очень осторожно, нежно и начинать ее вдали от места предпо­лагаемого повреждения. Обследование заканчивается осмотром мочи (гематурия) и пальцевым исследованием прямой кишки (кровь).

Анализируя полученные дан­ные, необходимо прежде всего учитывать фазу патологического процесса, по­скольку симптомы повреждения сразу после травмы и в поздние сроки различны.