Методика обследования травматологических больных на месте происшествия

Хорошо известно, что правильное оказание первой помощи и последующее лече­ние возможны лишь при условии раннего распознавания заболевания или по­вреждения.

Врачи скорой помощи должны постоянно помнить, что от качества и быстроты оказания срочной медицинской помощи зависят исход повреждения, а нередко и сама жизнь пострадавшего.

Иногда приходится оказывать помощь од­новременно нескольким пострадавшим; в этих условиях требуются быстрая ори­ентировка в тяжести повреждений, общем состоянии пострадавших и принятие своевременного и правильного решения о применении тех или иных мероприятий в отношении каждого из них.

Распознавание различных повреждений основыва­ется на данных анамнеза и объективного обследования.

Расспрос больногопреследует в основном две цели: во-первых, выяснение его жалоб и, во-вторых, всех обстоятельств травмы.

Чаще всего предъявляются жало­бы на боли в области повреждения, потерю или ослабление двигательной или дру­гой функции пострадавшей части тела, а также на изменение ее обычной формы, на кровотечение.

Интенсивность боли зависит от вида, степени повреждения и индивидуальных особенностей пострадавшего.

Характер боли нередко дает воз­можность установить вид повреждения.

Так, например, при ушибе мягких тканей обычно отмечается небольшая и разлитая боль, а для переломов костей характер­на резкая боль в области повреждения, усиливающаяся при движении повреж­денной конечностью.

При выяснении всех обстоятельств травмы прежде всего устанавливают, когда, где и как произошло повреждение.

Время, прошедшее по­сле травмы, может иметь существенное значение при определении характера и объема первой помощи и лечебных мероприятий, например при наличии раны, вывиха и т. д.

Установление механизма травмы нередко позволяет судить о харак­тере и тяжести полученного повреждения.

Так, при падении с высоты нередко возникают компрессионные переломы позвонков или переломы пяточных костей; падение на вытянутую руку может привести к перелому лучевой кости в ти­пичном месте или перелому хирургической шейки плеча; подвертывание сто­пы во время ходьбы может вызвать перелом лодыжек, берцовых костей и т. д.

Важно попытаться определить силу, с которой было нанесено повреждение, что­бы отличить травматический перелом от патологического.

Если травматические переломы возникают, как правило, под влиянием значительного механического усилия, то в измененной болезненным процессом кости патологические перело­мы могут произойти при самой ничтожной травме и даже от неловкого движения.

Следует ознакомиться с обстановкой, в которой произошел несчастный случай, и со всеми обстоятельствами, связанными с ним.

Полезно, например, спросить о положении, в котором находился пострадавший в момент травмы (стоял, сидел, бежал и т. д.), что позволяет иногда предположить возможность повреждения того или иного органа.

Необходимо узнать, как чувствовал себя больной непо­средственно после травмы (были ли потеря сознания, рвота и т. п.), не было ли у него кровотечения и т. д.

Если у пострадавшего имеется рана, то следует выяс­нить вид ранящего предмета или оружия (режущий инструмент, стекло, отломок камня, пуля и т. п.).

При наличии ожога надо узнать его причину.

Если пострадав­шему уже кем-то оказана первая помощь, то важно определить время и характер этой помощи (повязка, шина, жгут и т. д.).

Следует уточнить, кто оказывал ее и вводились ли при этом обезболивающие средства, антибиотики, противостолб­нячная сыворотка.

Если вследствие потери сознания, опьянения или общего тя­желого состояния пострадавший не в состоянии отвечать на вопросы, то их следует задать лицам, присутствовавшим во время травмы и знакомым с ее обстоятель­ствами.

То же самое надо предпринять и в отношении расспроса детей.

После опроса приступают к обследованию пострадавшего.

Оно состоит из двух основных элементов;

1) оценки общего состояния;

2) обследования отдельных частей (областей) тела.

Прежде всего необходимо клинически оценить общее со­стояние пострадавшего (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое).

Необходимо сразу обратить внимание на поведение и положение по­страдавшего, которые в известной степени позволяют судить об общем его со­стоянии и характере травмы.

При легких травмах или травмах средней тяжести пострадавший может сидеть и даже ходить, тогда как при тяжелых повреждениях он обычно находится в положении лежа.

Положение тела или отдельных его час­тей может быть свободным или вынужденным.

Вынужденное положение постра­давшие могут принимать вследствие действия механических причин (например, смещение суставных концов костей при вывихах) или, наиболее часто, из-за бо­лей, при которых человек ищет облегчения в определенных положениях.

Так, на­пример, при повреждениях живота больные часто лежат с согнутыми ногами, при повреждении груди предпочитают положение полусидя и т. д.

Следует обратить внимание на состояние покровов, т. е. кожи и слизистых оболочек, которое может отражать общее состояние пострадавшего.

Бледность покровов, как правило, свидетельствует о сильной кровопотере, падении сердеч­ной деятельности или шоке, цианоз — о затрудненном дыхании и нарушенном га­зообмене и т. д.

На коже могут быть ссадины, кровоподтеки, раны, ожоги и др.

Оценивая общее состояние, главное внимание необходимо сосредоточить на функциональном состоянии ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, так как именно их дисфункция свидетельствует о тяжести повреждения.

О функ­циональном состоянии ЦНС судят прежде всего по состоянию сознания (сохра­нено, нарушено или отсутствует).

Более или менее длительная потеря сознания, как правило, свидетельствует о повреждении черепа, сопровождающемся сотря­сением, ушибом или сдавлением головного мозга.

Длительная потеря сознания -это весьма неблагоприятный симптом. Однако наблюдаются случаи повреждения черепа и головного мозга с полным сохранением сознания.

Кроме того, сознание бывает сохранено и при таком тяжелом состоянии больного, как шок.

Функциональное состояние дыхательной системы во многом определяется ча­стотой и характером самостоятельного дыхания.

Значительное изменение нор­мальной частоты и ритма дыхательных движений свидетельствует о тяжелом со­стоянии больного в результате повреждения плевры, легких, головного мозга с нарушением работы дыхательного центра.

Цианоз может быть признаком нару­шения нормальной функции легких.

Иногда нарушение дыхания достигает самой тяжелой степени — полного удушья (асфиксии).

В таких случаях надо немедлен­но установить его причины.

Нередко удушье вызвано исключительно механиче­скими причинами: затеканием слизи или крови в дыхательные пути, инородными телами, западением языка.

О функциональном состоянии системы кровообращения проще и доступнее всего судить по характеру пульса пострадавшего.

Замедленный и напряженный пульс часто наблюдается при переломах черепа со сдавлением головного мозга.

Описанные нарушения редко встречаются изолированно.

Как правило, у по­страдавшего с тяжелой травмой разнообразные патологические явления сочета­ются.

Так, например, одновременное угнетение центральной нервной системы, кровообращения и дыхания можно наблюдать при травме головного мозга или при травматическом шоке.

Должным образом оценив общее состояние пострадавшего (сознание, пульс, дыхание и т. п.), переходят к систематическому и последовательному обследова­нию всех частей или областей тела, которые могут быть повреждены в результате травмы.

Осмотр пострадавшего должен проводиться систематически, т. е. не только той части тела, на которой с первого взгляда уже видно повреждение и на которую указывает сам больной или окружающие его лица.

Нередко последовательный осмотр позволяет выявить дополнительные повреждения, о которых ни сам по­страдавший, ни другие лица не подозревают.

Систематическое обследование осо­бенно важно в тех случаях, когда предполагаются множественные травматиче­ские повреждения (например, при падении с высоты, обвале земли, уличных или железнодорожных травмах и в других аналогичных случаях).

С другой стороны, если механизм и обстоятельства травмы определенно свидетельствуют о повреж­дении лишь одной части тела, то в виде исключения допустимо ограничиться исследованием именно этой части тела (например, если в результате резкого дви­жения рукой у пострадавшего возник вывих в каком-либо суставе верхней конеч­ности).

Оценкой общего состояния пострадавшего и обследованием одной лишь поврежденной части тела нередко приходится ограничиваться в условиях оказа­ния первой помощи на месте происшествия.

Однако всегда нужно выяснить и другие жалобы больного, не относящиеся к повреждению данной области, а так­же узнать, не было ли повреждений других частей тела.

Обязательно проводится сравнение поврежденной конечности со здоровой.

Тщательное и полное обследо­вание обязательно проводится лицам, находящимся без сознания, в состоянии шока или опьянения. Оно необходимо также и у детей.

Для систематического и полного обследования больного необходимо раздеть, что возможно лишь в теп­лом помещении.

Одежду (обувь) снимают сначала со здоровых, а затем с повреж­денных частей тела.

Если это невозможно, одежду разрезают по швам.

В ходе об­следования надо стремиться не нанести дополнительной травмы, поскольку любые неосторожные движения и манипуляции могут вызвать у больного шок или уси­лить его, а в некоторых случаях стать причиной жировой эмболии.

При осмотре тело должно быть равномерно освещено.

При необходимости систематическое обследование начинают с обследования головы,которую тщательно осматривают на предмет кровоподтеков, ссадин, ран, кровотечения из ушей или носа, кровоизлияний под конъюнктиву глаз, а затем ощупывают.

Наличие указанных признаков позволяет предположить перелом ко­стей основания черепа.

Изменение нормальной формы лицевого отдела головы характерно для вывихов нижней челюсти и переломов челюстей.

Расстройство зрачковых и роговичных рефлексов, нарушение зрения, а также парезы и парали­чи лицевого и других черепных нервов подтверждают предположение о черепно-мозговом повреждении.

Об этом же могут свидетельствовать потеря сознания, рвота, замедленный пульс.

При ощупывании (пальпации) черепа иногда определяются вдавления или западения его костей и болевые зоны, являющиеся признаками перелома.

Ощупыва­ние свода черепа при подозрении на перелом нужно производить осторожно, что­бы не вызвать дополнительного смещения отломков костей, не спровоцировать внутричерепного кровотечения, сдавления мозга или повреждения его острыми отломками костей.

Одновременно ощупывают верхнюю и нижнюю челюсти.

Локальная болезненность, крепитация, патологическая подвижность указывают на перелом этих костей.

При проверке прикуса зубов может наблюдаться нарушение нормального смыкания зубных рядов, зависящее от смещения отломков челюсти.

При исследовании шеи необходимо выявить признаки повреждения крупных сосудов и органов шеи (трахеи, пищевода).

Следует помнить, что при ранении шеи могут возникнуть смертельные кровотечения.

Нередко повреждения шеи со­провождаются асфиксией.

У таких больных надо тщательно осмотреть гортань и трахею, так как наличие их повреждений или инородных тел в них требует сроч­ного оперативного вмешательства.

При повреждении трахеи или гортани наблю­даются кашель с выделением слизисто-кровяных масс, появление пенистой крови в ране, свист в ране при выдохе, подкожная эмфизема.

Для повреждений пищево­да характерны кровь в рвотных массах, затруднение или боль при глотании, выде­ление слюны из раны в области шеи, а при еде или питье — пища или жидкость.

Нарушение активных и пассивных движений в шейном отделе позвоночника встречаются при вывихах и переломах позвоночника.

В этих случаях может на­блюдаться довольно типичное вынужденное положение больного: он неподвижно сидит, опираясь руками о сиденье и из-за боли избегает движения головой.

При исследовании грудной клетки наряду с осмотром кожного покрова (из­менения цвета, кровоизлияния, ссадины, раны и пр.) обращают внимание на из­менения его формы (сглаживание обычного рельефа скелета и мышц на отдель­ных участках или на всей поверхности грудной клетки, искривления, вдавления, выпячивания), что может наблюдаться при переломах ребер.

Места переломов определяются при ощупывании ребер по их ходу от грудины до позвоночника, а также при осторожном сдавлении грудной клетки в разных направлениях.

Вы­явление резкой болезненности на ограниченном участке ребра или отчетливой костной крепитации — признак перелома ребра именно в этом месте, что может подтверждаться отставанием соответствующей половины грудной клетки при дыхании.

Если при пальпации грудной клетки определяется подкожная эмфизе­ма, то вероятнее всего повреждены плевра и легкие.

На мысль о таком поврежде­нии наводит также обнаружение кровохарканья.

Обследуя живот, прежде всего обращают внимание на участие брюшной стенки в акте дыхания.

Если весь живот или некоторые его отделы не участвуют в дыхательных движениях и больной как бы "щадит живот", то это, как правило, служит признаком защитной реакции, которая наблюдается при повреждениях органов брюшной полости.

Об этом же свидетельствуют болезненность и напря­жение брюшной стенки при ее ощупывании.

Подчеркнем, что отсутствие брюш­ного дыхания и резкое напряжение брюшной стенки — характерные признаки повреждения органов живота (нередко при этом учащается пульс).

Головокруже­ние, жажда, бледность кожи и слизистых оболочек, прогрессивно слабеющий и учащенный пульс, снижение температуры тела — все это позволяет предполо­жить развитие внутреннего (внутрибрюшного) кровотечения вследствие повреж­дения печени и селезенки.

При осмотре таза обращают внимание на его форму, которая изменяется при некоторых переломах.

При сдавлениях таза в различных направлениях иногда удается определить ненормальную подвижность и резкую болезненность в обла­сти перелома.

Больной, обследуемый в положении на спине, либо совершенно не может приподнять вытянутую ногу, либо испытывает при этом резкую боль в месте перелома таза.

Особое внимание надо обратить на состояние и функцию тазовых органов — мочевого пузыря и прямой кишки.

Пострадавшему надо пред­ложить помочиться.

Наличие крови в моче может указывать на повреждение мо­чевого пузыря или мочеиспускательного канала.

Однако необходимо помнить, что при некоторых повреждениях таза больной часто не способен помочиться са­мостоятельно (рефлекторная задержка мочи или повреждение мочеиспускатель­ного канала).

В этих случаях мочевой пузырь, как правило, переполнен мочой и легко прощупывается над лобком.

Одновременно отмечается припухлость в об­ласти промежности (пропитывание тканей кровью, мочой).

Иногда наблюдается выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала.

При пе­реломах таза может повреждаться прямая кишка, в результате чего возникают расстройства дефекации (задержка кала), а в кале появляется кровь.

При обследовании позвоночника выявляют наличие выпячиваний или, наобо­рот, западений, а также болезненность в области остистых отростков отдельных позвонков, т. е. ищут признаки, по которым можно заподозрить наличие вывиха или перелома позвоночника.

Следует обратить внимание на значительное огра­ничение движений в том или ином отделе позвоночника (сгибание, разгибание, боковые повороты).

Обследование позвоночника производят при различных положениях больного в зависимости от его состояния и тяжести повреждения.

При незначительных повреждениях пострадавшего обследуют в положении сидя или стоя.

Однако чаще всего при подозрении на повреждение позвоночника его укладывают на живот, одновременно руки пациент подкладывает под лоб.

При ощупывании и легком покалачивании отчетливо определяется резкая боль в об­ласти повреждения.

Прибегают также к приему одномоментной нагрузки по оси позвоночника: производят легкий толчок по голове или слегка надавливают на плечи больного, в результате чего возникает боль в месте повреждения.

Наруше­ние функции конечностей (при отсутствии их повреждений) в виде паралича, па­реза и нарушения кожной чувствительности указывает на вывих или перелом по­звоночника с повреждением или сдавлением спинного мозга.

Методику обследования конечностей врач должен знать очень хорошо, поскольку большую часть травм составляют именно повреждения конечностей.

При осмотре конечности следует оценить состояние и окраску кожи (ее бледность указывает на возможность повреждения кровеносных сосудов), наличие ран, кровоподтеков, пузырей.

Если кровоподтеки (кровоизлияния) появились лишь спустя несколько часов после повреждения, то это часто служит одним из надежных признаков перелома.

Осматривая конечность, важно обращать внимание на изменение ее формы нормальной оси, а также на особое положение, характерное для некоторых повреждений костей и суставов.

Так, при ушибе и растяжении связок конечность обычно не деформирована (если не считать деформацией разлитую припух­лость), а при вывихах наблюдается весьма характерная и стойкая деформация в виде западения в области поврежденного сустава с запустением суставной впа­дины и наличием ненормальных выступов и ямок вблизи от нее.

При переломах костей изменение формы конечности зависит от степени смещения отломков.

При ушибах и растяжениях связок направление оси конечности не меняется, тог­да как при вывихах и переломах оно может быть изменено.

При осмотре суставов после травмы часто наблюдается увеличение их объема вследствие кровоизлия­ний в полость сустава (гемартроз) или воспалительных явлений (артрит). Весьма типичны некоторые вынужденные пассивные положения конечностей при по­вреждении нервов, например пассивное свисание кисти при повреждениях луче­вого нерва, свисание стопы при повреждениях малоберцового нерва.

Если обычный осмотр не дал убедительных данных, свидетельствующих о по­вреждении, необходимо попросить больного произвести несколько активных движений обследуемой конечностью — сгибание, разгибание.

Отсутствие их обычно свидетельствует о тяжелом повреждении опорно-двигательного аппарата (вывихи, переломы), так как при легких повреждениях (ушибы, растяжение свя­зок) активные движения возможны, хотя и болезненны.

Если во время активных движений или при попытке их выполнения происходит перегиб конечности на протяжении какой-либо из длинных ее костей, то это ясно указывает на нали­чие перелома.

В таких случаях многие приемы, используемые для обследования поврежденной конечности, о которых говорится ниже, естественно, не использу­ют, так как диагноз становится очевидным.

Ощупывание конечностей позволяет определить положение костей и их сус­тавных концов, расположенных в глубине мягких тканей, и поэтому малодоступ­ных осмотру.

Именно при ощупывании удается выявить резкую, но ограничен­ную болезненность при переломах, или так называемые местные болевые точки, соответствующие линии перелома.

Эти болевые точки определяются следую­щим образом: если, надавливая кончиком пальца, производить скользящее дви­жение вдоль кости поврежденной конечности, то в области перелома больной ощущает резкую местную боль.

Болевые точки весьма характерны именно для нарушения целости кости, т. е. для перелома.

Боль в области перелома вызыва­ется путем давления или легкого поколачивания по длине конечности вдали от места повреждения.

Например, поколачивание по пятке вызывает острую боль в области перелома бедра или костей голени и достаточно точно указывает его уровень.

"Боль на протяжении" весьма характерна именно для переломов и не наблюдается при других видах повреждений (ушибах, растяжениях).

Ост­рая боль в каком-либо участке кости всегда должна вызывать подозрение на пе­релом, даже при отсутствии других признаков повреждения.

При ощупывании следует определить и температуру конечности.

Ее резкое понижение при на­личии других признаков (болезненность, отсутствие периферического пульса) указывает на повреждение сосудов; повышение же местной температуры - на воспалительный процесс.

При ощупывании можно определить изменение по­верхности кости, а именно: наличие неровностей, иногда — трещин, костных выступов и т. п., свидетельствующих о нарушении целости кости.

Часто удается установить наличие и характер смещения костных отломков и их крепитацию, ненормальную подвижность и другие признаки перелома.

Ощупывание позволяет судить о смещении суставных концов костей, т. е. о наличии вывиха в том или ином суставе, а также о присутствии патологической жидкости в полости сустава (кровоизлияние, воспалительный выпот).

При проведении этого этапа обследования надо помнить о необходимости оп­ределять пульсацию сосудов ниже места повреждения.

Так, например, на верхней конечности определяют пульсацию лучевой артерии, на нижней — заднеберцовой артерии (позади внутренней лодыжки) и артерии тыла стопы.

Отсутствие пульса­ции вместе с похолоданием конечности и ее побледнением указывает на повреж­дение крупных кровеносных сосудов.

Необходимо также исследовать кожную чувствительность, покалывая булавкой конечность в разных местах.

Нарушение чувствительности наряду с отсутствием активных движений может свидетель­ствовать о повреждении нервных стволов.

После осмотра и ощупывания проводится определение функции поврежден­ной конечности.

Нарушение функции проще всего определяется путем выявле­ния возможности активных и пассивных движений пострадавшей части тела.

При повреждениях конечностей сначала определяют возможный объем актив­ных, а затем — пассивных движений.

Возможность пассивных движений в левом локтевом суставе определяют следующим образом: врач левой рукой захватывает левое плечо пострадавшего, а правой рукой — его левое предплечье и затем произ­водит осторожные движения в локтевом суставе (сгибание, разгибание).

Как только при любом движении у пострадавшего возникает боль или чувствуется какое-то сопротивление или препятствие для дальнейших движений, их немед­ленно прекращают, так как это свидетельствует о том, что достигнут предел воз­можных пассивных движений.

Степень нарушения функции зависит в основном от вида и тяжести повреждения и может колебаться от незначительных ограниче­ний движений до полной неподвижности.

Нарушение функции проявляется не только в ограничении движений, но и в наличии ненормальной (патологиче­ской) подвижности, что может наблюдаться при переломах костей.

Ценные дополнительные сведения получают при сравнении длины и окруж­ности поврежденной и здоровой конечностей.

При переломах костей чаще всего наблюдается укорочение всей поврежденной конечности за счет смещения отлом­ков в сегменте, где имеется перелом.

При вывихах же длина конечности может оставаться без изменений, а также быть увеличенной или уменьшенной в зависи­мости от вида вывиха.

При ушибах и растяжениях связок длина конечности не изменяется.

Измерения окружности различных отделов конечностей и суста­вов производят на больной и здоровой конечностях на одном и том же уровне.

Результатом обследования является установление диагноза.

При травме пра­вильно сформулированный диагноз должен характеризовать повреждение и от­вечать на следующие вопросы:

1) открытое или закрытое повреждение;

2) его ха­рактер;

3) какая ткань повреждена (кость, сухожилия, мышцы);

4) локализация повреждения;

5) есть ли смещение;

6) сопутствующие повреждения (нервы, со­суды).

Например: закрытый перелом правого бедра в средней трети со смещени­ем отломков.

Большинство пострадавших нуждаются в амбулаторном лечении (неослож­ненные повреждения мягких тканей, вывихи и переломы некоторых локализа­ций).

Стационарному лечению подлежат больные с тяжелыми повреждениями головы, груди, живота, таза, позвоночника, вывихами и переломами крупных сег­ментов, обширными ожогами и отморожениями.

Глава 14.