Вынужденное нарушение инструкций
Условия работы в неотложной медицине вынуждают иногда нарушать инструкции и приказы, утвержденные администрацией лечебного учреждения, органом здравоохранения и др., не всегда соблюдаются и существующие стандарты, алгоритмы и т. п.
Вынужденно нарушив инструкцию, приказ, стандарт и пр., врач обязан известить своего руководителя об обстоятельствах, не позволивших соблюсти предписанные правила.
Если руководство сочтет объяснения врача неубедительными, он может быть привлечен к ответственности, степень которой зависит от вреда, нанесенного больному. Если мотивировка вынужденного нарушения инструкций убедительна, врач не несет ответственности.
Инструкции могут устаревать, взгляды и методы меняться, поэтому благоразумный и заинтересованный в результатах своей работы врач должен своевременно, в плановом порядке, поднимать вопрос об отмене устаревших или бессмысленных правил.
Следует иметь в виду, что при возникновении несчастья, дошедшего до судебного разбирательства, нарушение даже устаревшей, но не отмененной инструкции, выступает чаще всего против врача, а не за него.
До тех пор, пока нормативный акт не изменен или не отменен, он приоритетен, как приоритетен закон над индивидуальной моралью и взглядами.
Неоказание помощи больному
Специалисты, работающие в неотложной медицине, должны хорошо знать ст. 124 УК РФ, приведенную ниже.
Статья 124. Неоказание помощи больному
1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного,— наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного, дохода осужденного за период до одного месяца, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев.
2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью,— наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
Разделение ответственности
Существует принцип: каждый отвечает за свои действия и бездействие.
Этот принцип важен для всех сфер человеческой деятельности, но особое значение он имеет в неотложной медицине, когда успех зависит не только от сиюминутных действий врача, но и от плановых долговременных мероприятий, а также от организации преемственности в ведении больных.
Квалификация кадров, рациональная организация труда медицинских бригад, медицинское и техническое оснащение, включающее в себя и обеспечение транспортом и связью,— все эти и многие другие проблемы должны решаться в плановом порядке, своевременно и эффективно, а не формально.
Следовательно, в целом ряде несчастных случаев и неблагоприятных исходов, происходящих при оказании неотложной медицинской помощи, юридическая ответственность должна быть справедливо распределена между бригадой скорой помощи, смежниками и должностными лицами, призванными обеспечить нормальные условия для работы бригад.
Упомянутый выше принцип особенно актуален в экстремальных ситуациях, когда, как правило, действует коллектив.
Тезис "искусство — это Я, наука — это Мы" справедливо подчеркивает значение коллективных действий, но ответственность может быть только индивидуальной.
Этические и юридические проблемы сердечно-легочной реанимации (СЛР)
Главные морально-правовые проблемы СЛР, встречающиеся в неотложной медицине, таковы:
• Кому можно не начинать СЛР.
• Когда можно прекратить проведение СЛР.
Кому можно не начинать СЛР
СЛР, как любое медицинское действие, имеет свои показания.
Если время наступления клинической смерти неизвестно, то СЛР начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают.
СЛР не показана и ее можно не начинать у следующих категорий людей:
- если смерть наступила не внезапно, а на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному, и была связана с несовершенством медицины при такой патологии;
- у больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии; безнадежность и бесперспективность СЛР у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни; обычно к таким патологическим состояниям относят последние стадии злокачественных новообразований, нарушений мозгового кровообращения, сепсиса, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;
- если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло свыше 25 мин;
- у больных, заранее зафиксировавших свой обоснованный отказ от СЛР в медицинских документах; отказ от СЛР с 1991 г. является нормой в медицинских законах многих стран. В соответствии со ст. 33 "Основ законодательства по здравоохранению РФ" больной, находящийся в здравом уме, вправе оформить отказ от СЛР, даже если такой отказ не совпадает с мнением консилиума о состоянии здоровья больного.
Ни возраст больного, ни его социальное положение не могут быть поводом для отказа начать СЛР.
Прекращение СЛР
При проведении СЛР непрофессионалами отсутствие признаков эффективности (сужения зрачков, появления самостоятельного дыхания, улучшения цвета кожи) в течение 30 мин является основанием для прекращения СЛР.
Другими поводами к прекращению СЛР может служить рекомендация медицинского работника или истощение сил реаниматора-непрофессионала.
При проведении СЛР медицинскими работниками поводом для ее прекращения являются следующие ситуации:
- если по ходу СЛР выяснилось, что она больному не показана;
- если при использовании всех доступных методов СЛР не отмечено признаков эффективности в течение 30 мин;
- если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям.
В этой главе рассмотрены только те этические и юридические проблемы медицины, специфика которых связана с условиями работы в неотложной медицине.
Общемедицинские и тем более общечеловеческая этика и юриспруденция значительно шире и требуют отдельных рассуждений и книг, часть которых приведены в списке литературы.
Это следует особо подчеркнуть, чтобы врачи неотложной медицины не восприняли отмеченное в главе соблюдение некоторых прав больных и избегание преступной неосторожности в своей повседневной практике как начало и конец медицинской этики и медицинского права.
Общая культура врачей, их интеллигентность, непрерывное образование и самообразование — как медицинское, так и гуманитарное — вот основа, на которой профессиональная деятельность врача любой специальности становится гармоничной, принципиально отличающейся от мучительного вспоминания правил деонтологии и вынужденного следования этим правилам.
Глава 3