Кровотечения при острой патологии органов брюшной полости

При диагностике кровотечений на фоне острой патологии ор­ганов брюшной полости следует придерживаться следующего алго­ритма обследования:

1. Установление факта кровотечения.

2. Установление источника кровотечения.

3. Вид кровотечения.

4. Степень кровопотери.

Кровотечения при острой патологии органов брюшной полос­ти могут быть трех типов:

1. В просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

2. В свободную брюшную полость.

3. В забрюшинное пространство.

1. Наиболее частой причиной кровотечений в просвет ЖКТяв­ляется язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — от 55 до 85% всех случаев острых желудочно-кишечных кровотече­ний (ОЖКК) (В. Т. Зайцев и соавт., 1984; В. Д. Братусь и соавт., 1984; R. Gajo и соавт., 1980, и др.).

Варикозное расширение вен пищевода и кардии при портальной гипертензии как источник ОЖКК встречается в 5—18% случаев (В. И. Стручков и соавт., 1977).

Кровотечения из распадающихся раковых опухолей пищеваритель­ного канала составляют 8—10% (В. И. Стручков и соавт., 1977).

Кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса встречаются в 2,5— 7,5 % всех случаев ОЖКК (В. Т. Зайцев и соавт., 1989).

Кровотечения в просвет ЖКТ клинически проявляются РВО­ТОЙ КРОВЬЮ, чаще всего типа «КОФЕЙНОЙ ГУЩИ», И МЕЛЕ­НОЙ.(Это характерно для ОЖКК из верхних отделов ЖКТ: пище­вод, желудок, двенадцатиперстная кишка. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ: толстый кишечник, прямая кишка, — из зад­него прохода может выделяться свежая или малоизмененная кровь).

При оказании неотложной помощи при данной патологии нужно всегда помнить, что угрозу для жизни больного представляет непо­средственно само кровотечение, а не вызвавшая его причина; поэто­му при проведении интенсивной терапии все должно быть направле­но на остановку кровотечения и восполнение ОЦК.

Что должно вызвать наибольшую настороженность у врача: про­сто мелена или мелена в сочетании с кровавой рвотой?

БЕССПОР­НО, СОЧЕТАНИЕ МЕЛЕНЫ С КРОВАВОЙ РВОТОЙ УКАЗЫВА­ЕТ НА ЗНАЧИТЕЛЬНО БОЛЬШИЙ ОБЪЕМ И ТЕМП КРОВО-ПОТЕРИ, ЧЕМ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ МЕЛЕНЕ.

Истекающая кровь (например, из язвы желудка) не успевает полностью посту­пить в кишечник, и ее избыток выводится из полости желудка с рвотой, однако это наблюдается не всегда.

При высоких источниках кровотечения (например, язва пищевода) возможно наличие крова­вой рвоты при незначительных по объему кровотечениях, а при низ­ких источниках (например, постбульбарные язвы) даже обильное кро­вотечение будет протекать без кровавой рвоты.

Кровотечение в по­лость кишечника чаще всего бывает безболезненным и проявляется меленой только спустя несколько часов.

До ее появления на мысль о наличии внутрикишечного кровотечения может навести развитие у больного внезапного обморока, довольно быстро проходящего в горизонтальном положении, особенно с приподнятым ножным кон­цом, однако с долго сохраняющимися признаками циркуляторной недостаточности (см. главу 5. ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА).

Ре­шающим в данном случае может быть лабораторное исследование красной крови, пальцевое исследование прямой кишки.

2. Кровотечения в свободную брюшную полостьнаиболее часто возникают при внематочной беременности и разрыве паренхиматозных органов, сосудов брыжейки при травме, разрыве аневризмы брюш­ного отдела аорты (см. раздел 9.3.4. Повреждения живота).

3. Забрюшинные кровотечениявстречаются значительно реже вышеуказанных; их возникновение наиболее часто отмечается у больных с травмой забрюшинного пространства, нарушениями свер­тываемости крови или в результате разрыва аневризмы брюшного отдела аорты.

Кровоизлияния в забрюшинное пространство вызы­вают иррадиацию болей в спину.

Боли по характеру постоянные, нарастающей интенсивности.

Если кровоизлияние захватывает по­ясничные мышцы, боли будут иррадиировать в область передней поверхности бедра и усиливаться при движении.

Клиническое обследование больного с острой патологией органов брюшной полости

Если острое заболевание органов брюшной полости проявля­ется описанными выше симптомами, то дополнительную инфор­мацию даст осмотр больного по следующей схеме:

1) анамнез заболевания,

2) общий статус,

3) местный статус,

4) рвотные массы и стул,

5) дополнительные методы обследования.

Анамнез заболевания

Тщательный сбор анамнеза по классической схеме имеет боль­шое значение для правильной диагностики заболевания и довольно часто может заменить или быть хорошим подспорьем самым совре­менным дополнительным методам обследования.

Некоторые болез­ни характерны для определенного возраста.

Например, инвагинация чаще встречается у детей, острая опухолевая механическая непрохо­димость очень редко возникает у людей моложе 30 лет, несколько чаще от 30 до 40 лет, но нужно о ней всегда помнить, когда больно­му 40 лет и более.

Прободение язвы желудка очень редко возникает у людей моложе 15 лет, острый некроз поджелудочной железы не встречается в молодом возрасте.

Острое воспаление желчного пузы­ря, перекручивание кисты яичника развивается чаще в среднем воз­расте.

Клиническая картина некоторых острых заболеваний органов брюшной полости несколько изменяется в зависимости от возраста.

Примером может служить острый аппендицит, который у пожилых людей очень часто протекает атипично, под «маской» различных заболеваний.

Начало болезни и симптомы, сопутствующие ей,нужно определить по возможности точно, ибо это иногда облегчает поста­новку диагноза.

Почечная и печеночная колики, острый аппендицит нередко начинаются ночью.

Очень важно узнать, не связано ли нача­ло болезни с физическим напряжением, под влиянием которого иногда может произойти разрыв трубы при внематочной бе­ременности или перфорация язвы желудка.

При переносе тяже­сти может ущемиться грыжа.

Не следует забывать о тупой травме живота, так как иногда небольшой ушиб или незначительное па­дение больного может быть причиной разрыва кишечника или паренхиматозных органов.

Следует также узнать, какие лекарства принимал больной до начала заболевания.

Применение слабитель­ных веществ (горькой соли, касторового масла) обостряет воспа­ление червеобразного отростка.

Характер возникновенияболей также имеет большое значение.

Внезапное острое начало болезни среди полного благополучия характерно чаще всего для прободе­ния язвы желудка.

Сильная неожиданная боль, которой сопутст­вует обморочное состояние, встречается при разрыве трубы в слу­чае внематочной беременности, при перекручивании кисты яич­ника, а иногда и при остром некрозе поджелудочной железы. 06-турационная непроходимость кишечного тракта характеризуется болями типа колик.

Странгуляционная непроходимость кишеч­ника начинается обычно острыми неожиданными болями.

Вне­запное усиление болей при остром аппендиците свидетельствует о его перфорации.

В этих случаях очень важно точно установить время, когда наступило прободение.

2. Общийстатус больного

Конечной целью общего осмотра больного при острой пато­логии органов брюшной полости является диагностика заболева­ния и его осложнений, причем иногда последствия (например, гиповолемический шок) по своей значимости для жизни могут быть более существенны, чем первопричина.

Исходя из этой установки, в первую очередь, следует обращать внимание на наличие призна­ков нарушения периферического кровообращения, изменения тургора кожи, дегидратации, внутреннего кровотечения.

Кожные покровы.

Пониженная температура кожных покровов в сочетании с повышенной потливостью и акроцианозом являются признаками недостаточности кровообращения (исключить шок!).

Бледные кожные покровы могут указывать на наличие кровотече­ния. Желтушность кожных покровов в сочетании с болями в пра­вом подреберье будет указывать на наличие механической желтухи.

Снижение тургора может являться признаком дегидратации и т. д.