Острая патология органов брюшной полости

В большинстве случаев при острой патологии органов брюш­ной полости необходимо срочное оперативное вмешательство и большое значение имеют вопросы своевременной диагностики за­болевания еще до осмотра хирурга.

Главная задача данного раздела главы — дать алгоритм реше­ний и действий врачу общего профиля при обследовании больных с подозрением на острую патологию органов брюшной полости.

В данном разделе не рассматриваются вопросы острой пато­логии органов брюшной полости, имеющие в своей основе акушерско-гинекологические заболевания, отравления, болезни пече­ни и эндокринной системы, а также заболевания крови.

Симптоматика острой патологии органов брюшной полости чаще всего проявляется:

1) острыми болями,

2) рвотой,

3) нарушениями функций кишечника,

4) кровотечениями.

Наличие последних может вызвать появление общесоматиче­ских неспецифических симптомов типа обморока (см. главу 5. ОБ­МОРОК, КОЛЛАПС, КОМА).

Для удобства изложения материала каждый синдром представлен отдельно.

I. Острые боли при патологии органов брюшной полости

Острые боли при патологии органов брюшной полости могут быть:

1. Исходящими из органов брюшной полости (см. табл. 22).

2. Отраженными (см. табл. 23).

3. Сопровождать системные заболевания (см. табл. 24).

Следует сразу подчеркнуть, что вне зависимости от этиологи­ческого фактора купирование болевого синдрома, при возможно­сти, следует проводить только после установления диагноза забо­левания.

Боли, исходящие из органов брюшной полости

Острые боли в животе, вызванные локальными процессами, могут быть 2-х типов: ВИСЦЕРАЛЬНЫЕи СОМАТИЧЕСКИЕ.

Это обусловлено особенностями иннервации брюшины.

Большинство внутренних органов покрыто висцеральной брю­шиной.

Она имеет только вегетативную иннервацию: симпатиче­скую и парасимпатическую.

Поэтому при раздражении висцераль­ной брюшины возникают нелокализованные, разлитого характера ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ БОЛИ.

Они могут быть вызваны за счет растя­жения капсул внутренних органов: печени, селезенки, почки, мо­чевого пузыря, или спазмом / внезапным расширением какой-либо части кишечного тракта или мочевой системы.

Локализация висце­ральных болей нечеткая, но ограничена местом расположения боль­ного органа.

Боли такого типа имеют характер приступов и прояв­ляются так называемыми коликами (кишечной, почечной, пече­ночной и т. д.).

Продолжительность этих болей бывает различной.

Например, при кишечной непроходимости атаки могут повторять­ся через несколько минут, интенсивность болей также может быть различна, начиная от чувства полноты, давления и тупых болей и кончая очень сильными болями, которые больные характеризуют как «непереносимые».

При приступе висцеральных болей больной беспокойный, часто изменяет положения тела и интуитивно ищет положение, при котором болевой синдром был бы меньше.

Внутренняя поверхность брюшной стенки покрыта париеталь­ной брюшиной.

Вней заложены окончания межреберных нервов (D₅— D_l2), поэтому любое воздействие на париетальную брюшину вызыва­ет появление четко локализованных СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЙ.

Соматические боли могут вызываться раздражением брюши­ны бактериальными токсинами, желудочным и кишечным содер­жимым, желчью, мочой, кровью и т. д.

Они могут явиться следст­вием воспалительного инфильтрата, натяжения и перекручивания брюшины, а также результатом трения измененных воспалитель­ных поверхностей.

Боли, возникающие при повреждении межре­берных нервов в забрюшинной области, ничем не отличаются от болей при раздражении брюшины.

Нередко соматическая боль мо­жет сопутствовать висцеральной, однако это наступает только в результате перфорации или в случаях перехода воспалительного про­цесса на серозную оболочку больного органа и раздражения парие­тальной брюшины.

В отличие от описанных выше висцеральных, соматические боли бывают постоянными. Больные лежат спокой­но и стараются не двигаться (Ян Нелюбович, 1961).

Наиболее вероятные причины возникновения острых болей в животе, вызванных местными патологическими процессами, и прин­ципы их лечения представлены в табл. 22.

Таблица 22. Местные патологические процессы, вызывающие острые боли в животе, и тактика их лечения (по Colin Ogihie, 1987).

Экстренная операция

Перфорация полого органа, внутрибрюшные кровотечения при разрыве паренхиматозных органов, расслаива­ющая аневризма брюшного отдела аорты, внематочная беременность, тромбоз мезентериальных сосудов, ос­трый аппендицит, ущемленная грыжа

Консервативное лечение, экстрен­ная или плановая операция

Острый панкреатит, тромбоз сосудов брыжейки, острый сальпин­гит, острый пиелонефрит, острый дивертикулит, острый холецистит, почечная и печеночная колики, инфаркт селезенки или почки, кишечная непроходимость

Отраженные боли

Некоторые патологические состояния, локализующиеся в груд­ной клетке и позвоночнике, могут давать отраженные боли в брюш­ную полость (см. табл. 23).

Таблица 23. Причины возникновения отраженных болей в брюшной полости (по Colin Ogilvie, 1987).

Заболевания органов грудной полости	Патология нервных корешков и мышц позвоночника
ОИМ, перикардит, расслаивающая анев­ризма грудного отдела аорты, ТЭЛА, ба-зальный плеврит, базальная пневмония, разрыв пищевода	Компрессия позвоночника, вы­падение межпозвоночного дис­ка, опоясывающий лишай, спинная сухотка

Большинство вышеуказанных заболеваний органов грудной полос­ти могут вызывать иррадиирующие боли в эпигастральную область, на­поминающие перфорацию полого органа или печеночную колику.

Диафрагмальный плеврит иногда сопровождается болями в животе, болез­ненностью и ригидностью мышц в эпигастральной области, тупыми бо­лями в плече на пораженной стороне.

В дифференциальной диагности­ке данного состояния необходимо учитывать, что усиление болей связа­но с глубиной дыхания и сопровождается шумом трения плевры.

Причиной появления острых отраженных болей в животе могут быть боли нервно-мышечного происхождения, чаще всего возника­ющие при сдавливании нервных корешков грудного и поясничного отделов позвоночника в результате острой компрессии позвонка или выпадения межпозвоночного диска.

Характерным для них является четкая взаимосвязь с движением позвоночника, кашлем.

Эти боли обычно носят стреляющий, опоясывающий характер.

Опоясывающий лишай может вызвать интенсивные боли в одной из половин живота еще до появления высыпаний, поэтому они могут быть похожи на боли при острых заболеваниях брюшной полости.