Принципы лечения гиповолемического шока

Напомним основные патофизиологические механизмы шока:

1. Абсолютный или относительный дефицит ОЦК.

2. Расстройство насосной функции сердца.

3. Симпатоадреналовая реакция.

4. Гипоксия клеток в сочетании с ацидозом.

В аспекте этих положений, лечение шоковых состояний долж­но включать оказание помощи по жизненным показаниям и целе­направленное воздействие на основные патогенетические звенья:

• немедленная остановка кровотечения, при необходимости аде­кватное обезболивание;

• катетеризация подключичной вены и адекватная инфузионная терапия;

• купирование признаков острой дыхательной недостаточности;

• постоянная подача кислорода во вдыхаемой смеси в количестве 35-45% ( 3-5 л/мин.);

• купирование признаков острой сердечной недостаточности;

• катетеризация мочевого пузыря.

1. Абсолютный или относительный дефицит ОЦК устраняется мощной инфузионной терапией, направленной на устранение гиповолемии, под контролем ЦВД и почасового диуреза.

Это достигает­ся комбинацией трех методов: трансфузией крови, плазмозаменителей и декстранов.

Объемы инфузионных средств и их взаимосочета­ние во многом зависят от этапа оказания медицинской помощи и глубины шокового состояния (см. табл. 19).

Восполнение ОЦК при­водит к увеличению венозного обратного кровотока к правому серд­цу, с последующим увеличением давления наполнения (ДН), АД, увеличением МОС, что, в свою очередь, благоприятно сказывается на снабжении клеток кислородом.

Кровь следует переливать при гематокрите 30% и менее.

Всегда нужно помнить, что при шоковых состояниях возможна рефлекторная остановка сердца — «синдром пустого сердца», поэтому с первых этапов лечения необходимо на­ладить струйное переливание жидкостей.

Можно использовать фи­зиологический раствор, 5% р-р глюкозы.

Хотя известно, что данные растворы держатся в сосудистом русле не более 3 часов, на первона­чальном этапе лечения они прекрасно восполняют объем циркули­рующей крови, что и требуется сделать для предупреждения возник­новения вышеуказанного синдрома.

Кроме этого, используют сте­роидные препараты и средства, улучшающие реологические свойст­ва крови (трентал, гепарин, курантил).

Параллельно проводимому лечению производится регистрация исходных параметров: измерение ЦВД, АД, ЧСС, определение гематокрита, газов крови, электролитов, общего анализа крови и т. д.

2. Расстройства насосной функции сердца устраняются назна­чением сердечных гликозидов, гормонов, метаболитов (рибоксин, цитохром С), антигипоксантов (ГОМК).

3. Симпатоадреналовая реакция купируется адекватным обез­боливанием, инфузионной терапией, стабилизаторами клеточных мембран, целенаправленным улучшением реологических свойств крови и т. д.

4. Гипоксия ликвидируется дачей кислорода в объеме не ме­нее 30-40% (3-5 л/мин.) во вдыхаемом воздухе, ацидоз устраня­ется по правилам, изложенным в главе 4. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧ­НОЕ СОСТОЯНИЕ; неизбежные сопутствующие нарушения вод­но-электролитного баланса корригируются методами, приведен­ными в главе 3. ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН.

Если, несмотря на адекватную инфузионную терапию (за 40— 60 мин., под контролем ЦВД, перелито 1,0-1,5 л), отсутствует подъ­ем артериального давления, можно думать об острой сосудистой недостаточности и в комплекс лечебных мероприятий следует вклю­чать назначение биологических аминов (адреналина, норадреналина, допмина и других препаратов).

Препаратом выбора является допмин (Dopamin; методика его использования изложена ниже).

После ликвидации геморрагического шока и устранения не­посредственной угрозы для жизни больного начинается этап лече­ния, направленный на коррекцию нарушений отдельных звеньев гемостаза.

Задачи этого этапа определяют преимущественно в за­висимости от данных лабораторной диагностики: корригируют из­быточную гемодилюцию, КЩС, систему гемостаза ит. д.

Тактика лечения гиповолемического шока

1. После проведения неотложных мероприятий, устраняющих угрозу жизни, пострадавшему проводится инфузионная терапия в соотношении, приведенном в табл. 19.

Таблица 19. Программа инфузионной терапии в зависимости от кровопотери (В. А. Климанский, А. Я. Рудаев, 1984 г.).

Величина кровопо­тери	Объем кровопотери	Объем гемо-трансфузии	Объем общей инфузии
	л	% ОЦК	л	% крово­потери	коллоиды, л	крис­талло­иды, л	всего, л	В % к кровопотере
Умеренная Тяжелая Массивная	До 1,0 1,5-3,0 > 3,0	До 20 25-40 > 40	--- 0,8-1,2 Не ме­нее 1,2	--- 30-50 30-60	До 0,6 1,0-1,5 1,5-2,0	До 1,0 1,5-2,0 Не ме­нее 2,5	До 1,6 3,3-4,7 Не ме­нее 5,2	До 160 160-180 Не ме­нее 180

Представлены ориентировочные минимальные дозы инфузионно-трансфузионных средств.

Суммарный объем препаратов дол­жен превышать измеренный или предполагаемый объем кровопоте­ри на 60—80%.

Соотношение кристаллоидных и коллоидных раство­ров должно быть не менее чем 1:1.

Чем сильнее кровопотеря, тем больше требуется кристаллоидных растворов для предупреждения опасного дефицита внутриклеточной жидкости.

При массивной кровопотере это соотношение может быть доведено до 2:1 и более.

При разработке программы инфузионной терапии следует при­нять решение — переливать больному препараты красной крови или нет.

В настоящее время общепризнанным показателем для решения этого вопроса является величина Ht.

Уровень данного показателя 30% и менее является абсолютным для назначения препаратов крови.

Во всех остальных случаях следует тщательно оценить все возможные за и против проведения данной операции.

Переливание препаратов крас­ной крови желательно начинать после остановки кровотечения.

Переливание консервированной донорской крови всегда имеет факторы риска:

• иммунологический фактор (специфический и неспецифический);

• инфекционный фактор (гепатит В, сифилис, ВИЧ и т. д.);

• метаболический фактор (ацидоз, цитратно-калиевая интоксика­ция);

• микросгустки;

• холодовой фактор;

• ошибки и нарушения техники переливания.

По-видимому, прав был Е. А. Вагнер (1977), сказавший, что «достоинства консервированной донорской крови часто преувели­чены, а недостатки не всегда принимаются в расчет».

Чтобы четко представлять себе все достоинства и недостатки гемотрансфузий, нужно знать кислородно-транспортные функции кро­ви (см. главу 1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЖИЗ­НЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА).

Один литр донорской крови содержит 0,8 л крови и 0,2 л консерванта, следовательно гематокрит переливаемой крови будет уже не 0,40, a JO,32 г/л.

Соответ­ственно этому гемоглобин снижается со 150 до 120 г/л, а кислородная емкость с 20 до 16% по объему.

Известно, что к 3-ему дню хранения консервированной крови концентрация в ней фосфорных фракций ге­моглобина, от которых зависит отдача кислорода тканям, заметно сни­жается.

Так, содержание в гемоглобине такого важного вещества как 2, 3-ДФГ (2, 3 дифосфоглицерат), ответственного за транспортную функ­цию кислорода кровью, уменьшается на 50%.

Следовательно, утилиза­ция кислорода тканями реципиента из переливаемой крови 3-х дней хранения составляет не 5, а лишь 2-3% по объему, т. е., чтобы добить­ся полной компенсации в переносе кислорода донорской кровью, ее нужно переливать в 2 раза больше, чем была кровопотеря (теоретиче­ски).

Кроме этого, доказано, что одна четверть донорской крови сразу секвестрируется.

В консервированных эритроцитах прямо пропорцио­нально срокам хранения уменьшается АТФ (в результате этого падает эластичность оболочки) что затрудняет их вход в капилляры и вызыва­ет сброс через артериовенозный шунт, в результате этого транспорт кислорода еще больше нарушается.

В условиях кислой среды консерванта уже через 15-20 мин. начинают образовываться микросгустки, на 3 сутки их определяет­ся до 30 000, а на 21 сутки до 100 000 шт. в 1 мл крови.

Часть из них в последующем задерживается в легких, способствуя формирова­нию дистресс-синдрома легких.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что при гемогло­бине у больного ниже 100-80 г/л, а гематокрите ниже 0,30-0,25% (т. е. когда кровь переливается по жизненным показаниям) нужно использовать кровь со сроком хранения не более 3 суток, при ос­тальных ситуациях можно использовать препараты красной крови и с большими сроками хранения.

При составлении программы ин-фузионной терапии следует помнить, что удельный вес донорской крови не должен превышать 60% объема кровопотери.

Следует под­черкнуть, что одновременно (т. е. в процессе непрерывного лече­ния) введение более 2-2,5 л консервированной крови представля­ет серьезную опасность из-за возможности развития синдрома го­мологичной крови (В. А. Климанский, Я. А. Рудаев, 1984).

По существующей в настоящее время нормативной документа­ции, переливать кровь можно только при наличии групповой и резус-совместимости.

При массовом поступлении раненых допускается пе­реливать кровь универсальных доноров группы I (0) с отрицатель­ным резус-фактором в объеме не более 500 мл, после проведения всех необходимых проб.

Переливание не проверенной должным об­разом донорской крови, повлекшее за собой развитие посттрансфузионных осложнений, чревато уголовной ответственностью.

В дополнение к вышеизложенному, необходимо знать следую­щее.

В гражданском паспорте или в военном билете, в разделе «осо­бые отметки» у некоторых граждан может встретиться штамп, по­ставленный в медицинском учреждении с группой крови и резус-фактором.

Пользоваться этими данными можно только при массо­вых поступлениях раненых и пораженных во время стихийных бед­ствий, военных действий и т. д. Во всех прочих случаях перед каж­дой гемотрансфузией необходимо повторное определение группы крови и резус-фактора реципиента.

2. После гемотрансфузии, с целью повышения внутрисосудистой осмолярности, показано переливание плазмы, протеина или альбумина. Свежезамороженная плазма способствует улучшению коагулирующих свойств крови.

3. Декстраны.Наиболее распространенными препаратами дан­ной группы являются полиглюкин и реополиглюкин.

Их действие основано на устранении сладж-синдрома, повышении осмолярно­сти, поддержании оптимального почечного кровотока, однако при избыточном переливании данных препаратов на фоне сниженной выделительной функции почек возможно возникновение «ожога почечных канальцев».

Использование данных препаратов следует производить после предварительного введения 1 — 1,5 л кристаллои­дов.

Следует знать, что полиглюкин можно вводить и на фоне про­должающегося кровотечения, а введение реополиглюкина желатель­но производить после окончательного гемостаза.

Безопасной во всех отношениях дозой является инфузия в объеме 1 л/24 ч.

4. Купирование ацидозапри данной патологии производится мето­дами, изложенным в главе 4. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ.

Примечание. При переливании больших количеств крови (700-800 мл и более) от использования бикарбоната натрия следует воздержаться, т. к. метаболизм цитрата (консервант крови) приводит к накоплению ще­лочных валентностей.

5. Ингибиторы протеолитических ферментов.

Их рекомендуется ис­пользовать на ранних стадиях шока.

Вводить можно в/в одномоментно медленно или в/в капельно постоянно.

Контроль эффективности — содержание диастазы мочи или крови, определение уровня трипсинемии.

Контрикал (трасилол) ингибирует активность трипсина, калликреина, плазмина.

Вводят в/в одномоментно, обычная доза 10000—20000 ЕД, в крайне тяжелых случаях дозу увеличивают до 40000—60000 ЕД.

Гордокс вводят в начальной дозе 500000 ЕД, затем по 50000 ЕД каждый час, в течение 14 часов, или каждые 2—3 часа по 100000 ЕД.

При улуч­шении состояния суточная доза снижается до 300000—500000 ЕД.

6. Антибиотикотерапия.

Шоковое состояние сопровождается уг­нетением ретикулоэндотелия, что вызывает снижение способности организма к самоочищению от бактериальной флоры, поэтому в ком­плекс лечения необходимо включать антибиотики, однако следует пом­нить, что их назначение не является жизненно необходимым в первые часы проведения неотложных мероприятий.

Лечение антибиотиками целесообразно начинать с препаратов цефалоспоринового ряда (цефалозин, цефалексин и т.д.) в сочетании с ампиоксом, гентамицином.

Идеальным, но далеко не всегда возможным вариантом антибиотикотерапии является подбор антибиотиков с учетом их чувствительно­сти к конкретной микрофлоре, выявленной у данного больного.

7. С первых этапов начала лечения гиповолемического шока следует постоянно помнить о возможности возникновения у боль­ного преренальной формы острой почечной недостаточности (ОПН).

При уменьшении давления в a. renalis менее 80 мм рт. ст. фильтра­ционная функция почек уменьшается, а в последующем может пре­кратиться полностью.

Если это состояние будет длиться час и бо­лее, функциональное нарушение экскреторной функции почек мо­жет перейти в органическое.

Поэтому, как только на фоне инфузионной терапии у больного отметится тенденция к подъему АД, сле­дует начать проводить превентивное лечение ОПН.

С этой целью можно вводить в/в лазикс (фуросемид) по 40—60 мг 2—3 раза в сутки.

После стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт. ст., можно подключить в/в медленное введение 2,4% — 10,0 эуфиллина 3-4 раза в сутки.

Если при адекватной инфузионной терапии и положительной динамике ЦВД и АД моча не выделяет­ся, следует прибегать к назначению осмодиуретиков.

Оптималь­ным препаратом является 10-15-20% раствор маннитола.

Он хо­рошо фильтруется, но не реабсорбируется в почках.

Рекомендуе­мая доза — 1-1,5 г/кг веса больного.

Если же и на фоне использо­вания осмодиуретиков не удается получить мочи, это указывает на формирование грозного осложнения — ренальной формы ОПН.

8. При наличии признаков острой сердечной недостаточности (ОСН), часто осложняющей шоковые состояния, показано исполь­зование сердечных гликозидов.

При их назначении следует пом­нить, что данные препараты не рекомендуется вводить в разведе­нии на глюкозе, особенно длительно, в/в капельно, т. к. сердечные гликозиды в данном веществе частично инактивируются, впрочем, не образуя токсических продуктов.

9. При возникновении гипертермического синдрома (как прави­ло, данное осложнение может развиться у больного после выхода из критического состояния) его лечение производится по принципам, изложенным в главе 24. ПРОЧИЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ.

10 Лечение дизэлектремий, неизбежных при шоковых состоя­ниях, изложено в главе 3. ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫИ ОБМЕН.

11. Целенаправленное воздействие на реологические свойства крови достигается назначением препаратов типа гепарина, трентала, курантила.

12. Гормонотерапия. Препараты данной группы (преднизолон и его аналоги) при шоковых состояниях улучшают сократительную спо­собность миокарда, стабилизируют клеточные мембраны, оказывают десенсибилизирующий эффект, обладают противовоспалительным и противоотечным действием, снимают спазм периферических сосудов, о чем следует особенно помнить при желудочно-кишечных кровоте­чениях, т. к. именно при данной патологии от них следует воздер­жаться.

Дозировка: до 30-50 мг/кг/24 ч, из расчета на преднизолон.

13. Для подавления нежелательных эффектов со стороны ЦНС необходимо производить ее «блокировку».

С этой целью наиболее целесообразно использовать в/в или в/м введение дроперидола в количестве 1—3 мл, в зависимости от исходного систолического АД.

14. Тактика использования прессорных аминов.

На этапе скорой помощи допустимо использовать прессорные амины по жизненным показаниям, при условии, что пострадавший после этого в течение ближайших 20—30 мин. поступит в лечебное учреждение.

В стационаре к их использованию следует прибегать в том случае, если имеются бес­спорные факты наличия острой сосудистой недостаточности (см. вы­ше).

Препаратом выбора из данной группы является допмин (допамин).

Форма его выпуска и механизм действия изложены в разделе 7.3.6. Кардиогенный шок.

Для достижения устойчивого сосудосуживаю­щего эффекта допмин следует вводить с первоначальной скоростью не менее 5—10 мкг/кг/мин., постепенно увеличивая или уменьшая ско­рость введения.

Оптимальной будет такая скорость введения препара­та, при которой систолическое АД будет возрастать не быстрее, чем на 10 мм рт. ст. за 1 час.

Внутривенное капельное введение препарата (при наличии показаний) возможно в течение нескольких суток.