Возможные осложнения НЛА при ОИМ

1. Угнетение дыхания центрального генеза (см. главу 6. ОСТ­РАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ). Данное ослож­нение, как правило, не развивается дальше появления при­знаков ОДН 1 ст. Для его купирования достаточно проведе­ния оксигенотерапии в течение 10—15 мин.

2. Рефлекторная гипотония купируется в/в капельным введением 200—400 мл полиглюкина или использованием сосудо-активных препаратов типа мезатон, норадреналин и т. д.

3. Рефлекторная синусовая брадикардия легко купируется в/в или в/м введением 0,3—0,6 мл 0,1% раствора атропина.

Обычно вышеперечисленные осложнения возникают редко.

3. Наркотические анальгетики.Наибольшее распространение име­ют имеют следующие препараты:

• морфий 10—20 мг (1—2 мл 1% раствора);

• омнопон 20—40 мг (1—2 мл 1-2% раствора);

• промедол 20-40 мг (1-2 мл 1-2% раствора).

В зависимости от выраженности болевого синдрома, данные препараты вводятся в дозе 1-2 мл в/в, в/м или п/к.

Для уменьше­ния побочных эффектов данных препаратов (брадипноэ, тошнота, рвота), их использование целесообразно сочетать с холинолитиками (атропин), нейролептиками (например: дроперидол, ориенти­ровочные дозы — см. выше) или антигистаминными препаратами.

Киспользованию аминазина следует относиться с осторожностью, т. к. данный препарат довольно часто вызывает у больных неуправ­ляемую гипотонию, а при исходном систолическом АД менее 150 мм рт. ст. от его назначения следует воздержаться.

III. Профилактика аритмий (фибрилляция желудочков, желудоч­ковая экстрасистолия)осуществляется введением лидокаина.

Суще­ствует множество схем введения данного препарата.

Если их обоб­щить, то конечная цель — создать и поддерживать постоянную тера­певтическую концентрацию лидокаина в крови у больного.

Одна из схем, разработанная в ВКНЦ АМН СССР (В. И. Метелица, 1987 г.), состоит в следующем: в/в вводят болюс лидокаина в дозе 80 мг (4 мл 2% раствора) и сразу же в/м 400 мг (10% раствор 4,0 мл), затем каждые 3 ч вводят в/м по 400—600 мг лидокаина, в течение 3—4 суток.

Следует подчеркнуть, что в дальнейшем, после указанного срока (3-4 суток), лидокаин становится малоэффективным.

IV. Ограничение размеров очага поражениядостигается прове­дением фибринолитической терапии и использованием препара­тов, улучшающих реологические свойства крови.

Фибринолитическая терапия имеет два направления: тромболизис и прекращение дальнейшего тромбообразования.

Для достижения этой цели ис­пользуются антикоагулянты прямого действия и фибринолитики.

Терапия антикоагулянтами

После определения исходной свертываемости крови (на этапе скорой помощи можно не делать), больному в/в вводится 10—15 тысяч ЕД гепарина.

В последующем, в течение 7—10 суток, его назначают 4—6 раз в сутки.

Доза гепарина перед каждым введени­ем подбирается так, чтобы добиться увеличения времени сверты­вания крови в 2—3 раза по сравнению с нормой.

Примечание.

1. При терапии антикоагулянтами прямого действия, помимо определения свертываемости крови, один раз в сутки следует про­водить исследование мочи на форменные элементы крови (эритроциты).

Допускается умеренная микрогематурия (6-8 эритроцитов в поле зрения), а при значительной (20-30 эритроцитов в поле зрения), следует снизить суточную дозу гепарина.

2. Определение кровоточивости при использовании гепарина являет­ся неинформативным исследованием.

Тромболитическая терапия

Перед проведением данного лечения необходимо уточнить сро­ки начала ОИМ.

Если с момента его развития прошло более 3 ча­сов, тромболитическая терапия не проводится из-за опасности воз­никновения синдрома реканализации и развития его осложнений: коллапса, сложных нарушений ритма.

Тромболитическая терапия осуществляется при помощи пре­паратов, активирующих фибринолиз: стрептокиназой, стрептодеказой, урокиназойи другими препаратами.

При лечении стрептокиназойв течение первых 30 мин. в/в вво­дят 250-300 тыс. ЕД, растворенных в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы.

В последующие 72 часа продолжается инфузия данного препарата со скоростью 100—150 тыс. ЕД в час.

Для купирования возможных аллергических реакций с первой дозой стрептокиназы рекомендуется ввести в/в 60—90 мг преднизолона.

Стрептодеказапредставляет собой иммобилизованный тромболитический фермент стрептокиназы на биосовместимом и биодеградуируемом водорастворимом декстране.

После проведения био­логической пробы (300 000 фибринолитических единиц (ФЕ), пре­парат вводится в/в струйно, в дозе 2,7 млн. ФЕ.

Он действует мягче, чем стрептокиназа, его использование реже сопровождается ослож­нениями.

Лечение стрептодеказой сочетают с гепаринотерапией.

Урокиназа— наиболее физиологичный активатор фибринолиза.

После проведения биологической пробы (4400 ЕД/кг/10 мин.) вводится в/в капельно, в течение 12—72 часов с момента возникно­вения ОИМ, в дозе 4400 ЕД/кг/час.

Применяется в сочетании с гепарином и без него.

При правильно проводимом лечении протромбиновый индекс должен уменьшиться в 2—4 раза.

Тромболитическая терапия должна осуществляться под постоянным контролем времени свертывания крови, фибриногена, коагулограммы, содержания эритроцитов в моче.

При использовании активаторов фибринолиза возможно по­явление геморрагических осложнений; в этом случае показана их отмена и назначение эпсилон-аминокапроновой кислоты (5% рас­твор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100—200 мл в/в кап.), трасилола, протаминсульфата.