В. Токсико-резорбционный синдром.

Патогномоничной для ин­фаркта миокарда следует считать характерную динамику активно­сти ферментов сыворотки крови или других специфических марке­ров (например, миоглобин).

Первоначальное повышение их актив­ности должно быть не менее чем на 50% выше верхней границы нормы, с последующим снижением.

Изменения следует четко увя­зывать с конкретным ферментом и временем, прошедшим с мо­мента появления первых симптомов до времени взятия крови.

Пер­воначальное повышение активности ферментов без последующего снижения не является патогномоничным для инфаркта миокарда.

Примечание.

Следует помнить, что ОИМ может развиться не только у больных ИБС, но и на фоне бактериального эндокардита, первичной или вторичной полицитемии, гриппа, узелкового периартериита и др.

7.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОИМ

Дифференциальный диагноз ОИМ следует проводить с пери­кардитом, межреберной невралгией, сухим плевритом, расслаиваю­щей аневризмой аорты, острым холециститом.

Для перикардитахарактерно наличие тупой, давящей боли за грудиной, чаще без иррадиации, боль связана с движением тулови­ща, долго не проходит после движения, стихает в положении сидя или наклона вперед.

Аускультативно определяется шум трения пе­рикарда.

По мере накопления жидкости в перикарде боль посте­пенно стихает, на первое место выходит одышка.

При наличии межреберной невралгиив анамнезе, как правило, отмечаются травмы, переохлаждение.

Боль возникает или усилива­ется при поворотах позвоночника.

Сухой плевритхарактеризуется усилением болей на стороне поражения при глубоком вдохе, кашле.

У больных отмечается по­вышение температуры, лейкоцитоз.

При переходе сухого плеврита в экссудативный на первое место в клинике выходит одышка.

Расслаивающая аневризма аортыхарактеризуется внезапным появлением болей, чаще в межлопаточной области.

Иногда боль может локализоваться за грудиной и сопровождаться чувством оне­мения рук.

По своему характеру болевой синдром настолько силь­ный, что часто традиционные анальгетики и наркотики не помога­ют и больному приходится производить дачу наркоза.

Силу боле­вого синдрома при данной патологии можно, пожалуй, сравнивать только с приступом почечной колики, когда болевой фактор бук­вально сбивает больного с ног.

При расслаивающей аневризме аорты на ЭКГ не наблюдаются характерные для ОИМ изменения, а мо­жет отмечаться незначительная инверсия зубца Т в V5— V₆.

Острый холециститнужно дифференцировать от абдоминаль­ной формы ОИМ.

При остром холецистите эпицентр болевого син­дрома, как правило, расположен в области проекции желчного пу­зыря.

Развитие заболевания сопровождается тошнотой, рвотой.

От­мечаются положительные симптомы желчного пузыря (Калька, Кера и т. д.), прием нитратов на интенсивность болевого синдрома не влияет, быстро нарастает лейкоцитоз.

На ЭКГ при остром холеци­стите могут появиться во всех грудных отведениях глубокие отри­цательные зубцы Т, что само по себе является косвенным призна­ком интрамурального инфаркта миокарда; для исключения ОИМ требуется ЭКГ в динамике.

Ключевым методом исследования для диагностики острого холецистита является ультразвуковое иссле­дование.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДАХ ИБС

Ее объем зависит от тяжести приступа и выраженности пора­жения миокарда.

Стенокардия

Стенокардия напряжения.Купирование болевого синдрома ре­комендуется проводить по следующей схеме:

• нитроглицерин по 1 табл. через каждые 2—3 мин., но не более 3 шт.; если больной впервые получает данный препарат, его необходимо предупредить о появлении специфических голов­ных болей;

· одновременно можно рекомендовать наложить на область серд­ца горчичник или нитромазь;

• через 10—15 мин. после начала лечения нужно произвести оцен­ку болевого синдрома и, если боли уменьшились, но полно­стью не купировались (остаточный болевой синдром), в/в или в/м рекомендуется ввести анальгетики, например: 5 мл баралгина или 2 мл максигана;

• если через 10—15 мин. после приема нитроглицерина болевой син­дром остался без динамики, проводится нейролептанальгезия (НЛА) или используются наркотические вещества (см. ниже).

Нестабильная стенокардия.

Купирование болевого синдрома и все последующее лечение нужно проводить в полном объеме, как при ОИМ.

Инфаркт миокарда.