Первичный туалет новорожденного

Ребенка принимают на стерильный ма­териал (марля, салфетки, пеленки) и укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины.

По возможности стерильным баллончиком с катете­ром отсасывают слизь из дыхательных путей.

Осматривают и оценивают ребенка по методу Апгар, включающему пять клинических признаков: частоту сердечных сокращений, глубину и адекватность дыхания, рефлекторную возбудимость нервной системы, состояние мышечного тонуса, окраску кожи.

Хорошо выражен­ный соответствующий признак оценивают в 2 балла, отклонение от нормы или отсутствие признака — соответственно в 1 и 0 баллов (табл. 45.1).

При удовлетво­рительном состоянии новорожденного его оценка обычно составляет 8-10 бал­лов, при легкой асфиксии — 6-7 баллов, при асфиксии средней тяжести -5 баллов, при тяжелом и длительном гипоксическом состоянии — 1-3 балла.

Повторная оценка по шкале Апгар осуществляется через 5 мин и позволяет судить об эффективности реанимационных мероприятий, возможностях спон­танной коррекции нарушений у новорожденного, составить ближайший прогноз его жизни.

После оценки состояния новорожденного приступают к его первичной обра­ботке: профилактике офтальмобленнореи и перевязке пуповины.

Профилактику офтальмобленнореи осуществляют 30 % раствором сульфа цил-натрия (срок годности раствора 1 сутки).

Глазки новорожденного протираю разными стерильными ватными тампонами, и на вывернутую конъюнктиву верх­него века закапывают 2-3 капли раствора.

Девочкам раздвигают половые губы и наносят 2-3 капли того же раствора на область вульвы.

Пуповину захватывают тремя зажимами Кохера, накладывая первый заж^ на расстоянии 10 см, второй — на расстоянии 8 см от пупочного кольца, третий ближе к половым органам женщины.

Между первым и третьим зажимами пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения пупо­вины тампоном с 95 % этиловым спиртом.

ТАБЛИЦА 45.1. Клиническая оценка состояния новорожденного через 1 и 5 мин после рождения по шкале Апгар

Симптомы	Оценка в баллах
Частота сердце­биения, уд/мин	Отсутствует	Менее 100	Более 100
Дыхание	Отсутствует	Брадипноэ, не ре- гулярное, отдель­ные судорожные вдохи	Нормальное, регу­лярное, громкий крик
Мышечный тонус	Отсутствует	Легкая степень сгибания конеч­ностей	Активные движения, физиологическая поза новорож­денного
Рефлекторная воз­будимость (реакция на отсасывание слизи из верхних дыхатель­ных путей, раздраже­ние подошв)	Отсутствует	Гримаса	Кашель, чихание, крик
Окраска кожи	Генерализованная бледность или генерализованный цианоз	Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)	Розовая окраска

На остатке пуповины у новорожденно­го в результате закреплено два зажима, что исключает кровотечение из ее сосудов при транспортировке.

После первичного туалета новорожденного заворачивают в стерильный материал (марлю, пеленки, салфетки), тепло укутывают (во избе­жание охлаждения) и доставляют в родильный дом.

Дальнейшая обработка ново­рожденного — его кожи и пуповины, взвешивание, измерение и др. — должна осу­ществляться только в акушерском стационаре, так как при этом требуются условия максимальной стерильности, учитывая легкую восприимчивость новорожденного к инфекции и высокую вероятность развития у него гнойно-септи­ческих осложнений.

Кроме того, необходимо соответствующее умение: при не­правильном выполнении манипуляций по вторичной обработке пуповины возможно кровотечение, которое трудно остановить после отсечения пуповины от пупочного кольца.

При рождении ребенка в состоянии асфиксии проводят реанимационные мероприятия,для чего ребенка лучше поместить на стол.

Начинают реанимационные мероприятия с отсасывания содержимого полости рта, носа, трахеи.

Объем реанимационных мероприятий представлен ниже.

Длительность реанимации новорожденного при отсутствии признаков ее эффективности не должна превышать 15 мин.

Методы реанимации новорожденных на догоспитальном этапе и в стационаре одинаковы, но отличаются по объему из-за отсутствия условий и соответствующей подготовки врача скорой помощи (табл. 45.2).

Акушерское пособие при тазовом предлежании плода.

В 3-5 % случаев роды происходят тазовым концом плода.

Частота тазовых предлежании увеличивается при преждевременных родах.

Тазовые предлежания делятся на ягодичные и нож­ные.

При ягодичных предлежаниях ножки плода, согнутые в тазобедренных сус­тавах, вытянуты вдоль туловища (чистое ягодичное предлежание) или согнуты в тазобедренных и коленных суставах, предлежат ко входу в таз вместе с ягодица­ми (смешанное ягодичное предлежание).

При ножных предлежаниях ко входу в таз предлежат разогнутые ножки — одна (неполное ножное предлежание) или две (полное ножное предлежание).

Роды при тазовом предлежании плода часто осложняются ранним излитием околоплодных вод, выпадением пуповины, выпадением ножки плода, слабостью родовых сил.

В период изгнания за счет недостаточного растяжения родовых пу­тей небольшим по объему тазовым концом плода нередко происходит задержка рождения плечевого пояса и головки — запрокидывание ручек, разгибание голов­ки.

Эти осложнения приводят к асфиксии и родовой травме плода, травме мягких родовых путей матери.

Поэтому роды при тазовых предлежаниях следует счи­тать осложненными, и тазовое предлежание плода, особенно в сочетании с дру­гой акушерской патологией, в настоящее время является показанием для кесарева сечения.

В случае родов через естественные родовые пути в периоде изгнания выделяют 4 этапа: рождение плода до пупочного кольца, до нижнего угла лопатки, рождение ручек и рождение головки.

ТАБЛИЦА 45.2. Объем догоспитальных реанимационных мероприятий новорожденным, родившимся в состоянии асфиксии

Тяжесть асфиксии	Объем и последовательность реанимационных мероприятий
Легкая асфиксия Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов	Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, желудка
Асфиксия средней тяжести Оценка по шкале Апгар 4-5 баллов	Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, желудка Провести вспомогательную вентиляцию легких масочным способом (с помощью мешка Амбу или "Пенлон") Ввести в вену пуповины 20 % раствор глюкозы из расчета 5 мл/кг, кокарбоксилазу из расчета 8 мг/кг массы тела ново­рожденного
Тяжелая асфиксия Оценка по шкале Апгар 1-3 балла	Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки и желудка Наружный массаж сердца (при нарушении сердечной дея­тельности) Ввести в вену пуповины 20 % раствор глюкозы (5 мл/кг), кокар­боксилазу (8 мг/кг), гидрокортизон (5 мг/кг) или преднизолон (1-2 мг/кг)* Провести ИВЛ методом интубации трахеи, при отсутствии ус­ловий — масочным способом. Интубацию трахеи осуществля­ют под контролем прямой ларингоскопии, отсасывают содер­жимое трахеи и крупных бронхов. Приступают к ИВЛ кисло­родно-воздушной смесью при давлении на вдохе не более 30-40 мм рт. ст. и частоте дыхания 30-40 в 1 мин * Все растворы вводить крайне медленно!

Рис. 45.9.Чистое ягодичное предлежание плода.

Ручное пособие по Цовьянову: а — захватывание ножек и туловища плода; 6 - прием, удерживающий ножки от преждевременного рождения: руки врача передвигаются по туловищу плода и остаются у половой щели

Для предупреждения запрокидывания ру­чек и разгибания головки при чистом ягодичном предлежании оказывают посо­бие по Цовьянову, принцип которого заключается в сохранении имеющегося членорасположения плода: вытянутые вдоль туловища ножки удерживают ручки от запрокидывания и не дают разогнуться рождающейся последующей головке.

Техника ручного пособия заключается в следующем: после прорезывания яго­диц врач охватывает их руками, помещая четыре пальца на ягодицах и большие пальцы — на бедрах плода (рис. 45.9).

По мере рождения туловища руки передви­гаются вдоль спинки и ножек, все время оставаясь у половой щели.

После рожде­ния туловища и прорезывания плечиков ручки самостоятельно выпадают из по­ловой щели, головка вступает в полость таза в состоянии сгибания и совершает поворот стреловидным швом в прямой размер выхода таза.

В это время следует поддерживать тельце плода, направляя его кверху для завершения механизма разгибания (рождения) головки.

Рис. 45.10.Ведение родов по Цовьянову при нож­ном предлежании

При ножном предлежании плода ножки могут родиться из половой щели ещ_е' до полного раскрытия маточного зева.

В этом случае ведут роды по Цовьянову через стерильную пеленку ладонью закрывают половую щель, что способствует рефлекторному усилению схваток и более быстрому раскрытию маточного зева (рис. 45.10).

Плод при этом опускается ягодицами на тазовое дно ("садится на корточки"), меняя членорасположение из ножного на смешанное ягодичное.

Руч­ки вступают в полость таза вместе с туловищем, что предохраняет их от запроки­дывания.

Тазовый конец и туловище плода лучше чем ножки подготавливают родовые пути для рождения последующей головки.

Давление на половую щель осуществляется длительное время (1-3 ч).

За этот период можно произвести транспортировку роженицы в стационар.

Препятствие к рождению ножек плода прекращается при появлении симптомов полного раскрытия маточного зева, в ча­стности при значительном усилении поступательного движения плода во время потуг.

Далее роды ведут, оказывая ручное пособие при тазовом предлежании.

Акушерские кровотечения

Репина М. А.

Кровотечения во время беременности и родов — это тяжелые осложнения, кото­рые могут приводить к гибели матери.

Особенностями акушерских кровотечений являются их развитие на фоне утомления, длительного периода интенсивных болевых ощущений в связи с процессом родов, частое сочетание с родовым трав­матизмом, тяжелыми осложнениями беременности (гестоз и др.).

Эти факторы взаимно углубляют тяжесть патофизиологических изменений в организме, содей­ствуя быстрому развитию геморрагического шока.

Во время беременности, в начале родов (период раскрытия, реже — период из­гнания) наиболее часто кровотечение вызывают предлежание плаценты, преж­девременная отслойка нормально расположенной плаценты.

В последовом и ран­нем послеродовом периодах причинами кровотечений могут быть плотное прикрепление и приращение плаценты, гипо- и атония матки, разрывы мягких тканей родовых путей — шейки матки, влагалища, наружных половых органов.

В любом сроке беременности, но чаще после 20-25-й недели и во время родов кровотечение может быть следствием разрыва матки.

Предлежание плаценты — это прикрепление плаценты в области нижнего сег­мента матки с частичным (неполное предлежание) или сплошным (полное пред­лежание) перекрытием области внутреннего зева.

В результате плацента распола­гается ниже предлежащей части плода, сама предлежит к родовым путям, преграждая выход плоду.

Частота этого осложнения — 0,5-0,8 % от общего числа родов.

Ворсины плаценты обычно глубоко проникают в эндо- и миометрий ниж­него сегмента, возникает плотное прикрепление или приращение плаценты.

Ниж­ний сегмент, который становится ложем плаценты, обильно васкуляризуется, превращается в пещеристую ткань, легко травмируется в процессе родов и плохо сокращается в раннем послеродовом периоде.

Клиническую картину заболевания определяет один ведущий симптом — по­коряющееся кровотечение во второй половине беременности.

Кровопотери могут быть небольшими в виде скудного кровоотделения из половых путей.

Даже на фоне небольших кровопотерь у беременной быстро развиваются железодефицитная анемия, артериальная гипотензия.

На фоне повторных дробных кровопотерь, а иногда и при их отсутствии возможно возникновение обильного кровоте­чения.

Последнее чаще наблюдается в конце беременности или в начале родового акта и связано с частичной отслойкой предлежащей плаценты, разрывом сосудов плацентарной площадки.

Диагноз устанавливают на основании указанных симптомов.

Своевременной постановке диагноза помогает обязательное во время беременности ультразвуковое исследование.

При предлежании плаценты часто наблюдаются поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание или отмечается положение головки высоко над входом в таз, что можно определить при наружном исследова­нии беременной.

При влагалищном исследовании в сводах определяется "тестоватость", пастозность.

В случае проходимости цервикального канала над внутрен­ним зевом определяют перекрывающую его плацентарную ткань.

Необходимо однако, помнить, что влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты производят только в условиях развернутой операционной, так как оно может вызвать профузное кровотечение.

На догоспитальном этапе эта процедура абсолютно недопустима!

При подозрении на предлежание плаценты показана срочная госпитализация беременной в акушерский стационар.

Она осуществляется только на носилках больную транспортируют через приемное отделение родильного дома с переда­чей дежурному врачу.

При небольших кровянистых выделениях на догоспитальном этапе лечение не проводят.

В случае значительного кровотечения перед доставкой больной в ро­дильный дом приступают к внутривенной инфузии любого кровезамещающего раствора (желатиноль, изотонический раствор натрия хлорида, раствор гидроксиэтилкрахмала и др.).

Целесообразно ввести аскорбиновую кислоту (5 % ра­створ 2-3 мл), викасол (1 % раствор 1 мл).

В стационаре при полном предлежании плаценты или возникновении крово­течения до начала родов выполняют кесарево сечение.

При неполном предлежа­нии плаценты гемостатический эффект иногда достигается вскрытием плодного пузыря (что можно сделать только при наличии соответствующего условия -раскрытии маточного зева).

Эта манипуляция прекращает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся предлежащая часть плода (головка) тампонирует кро­воточащие участки плацентарной площадки.

В связи с риском возникновения ро­довой травмы плода, атонического кровотечения, инфекции такие операции, как метреириз, кожно-головные щипцы и др., при предлежании плаценты в настоя­щее время не применяются.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты —это отде­ление плаценты до рождения плода — во время беременности, в начале родового акта.

Частота осложнения — 0,1-0,2 % от общего числа родов.

Основная причи­на — нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с гестозом, тя­желой соматической патологией, особенно — заболеваниями почек.

Кровотечение из плацентарной площадки способствует формированию обширной ретроплацентарной гематомы, имбибиции миометрия кровью вплоть до серозной оболочки (маточно-плацентарная апоплексия).

Одновременно нарушается процесс свер­тывания крови за счет развития острой формы синдрома ДВС.

В результате фор­мируется дефект гемостаза.

Нарушения микрокровотока способствуют одновре­менному с отслойкой плаценты поражению печени, почек, легких, головного мозга, т. е. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты все­гда является полиорганным осложнением, часто сопровождается ОПН, развити­ем коматозного состояния, ОДН и другими тяжелыми нарушениями.

Клиническая картина.

Жалобы на боли в животе, слабость, головокружение.

Кожа бледная, периферический цианоз, тахикардия.

Артериальное давление, как правило, снижено, но при развитии кровотечения на фоне позднего то! сикоза может оставаться нормальным или повышенным.

Матка напряжен: болезненна при пальпации.

Характерна ее локальная болезненность в зависимости от места прикрепления плаценты.

Части плода, его предлежащая часть из-за такого напряжения матки определяются с трудом или не определяются.

Сердцебиение плода обычно не выслушивается или имеются признаки нарушения жизнедеятельности плода (тахикардия более 160 уд/мин, брадикардия менее 120 уд/мин).

Из половых путей отмечается кровотечение, которое может быть значительным или очень умеренным.

В отдельных случаях наружного кровотечения нет.

Это наблюдается при отслойке плаценты с центра: формирующаяся гематома выпячивает плаценту в полость матки, кровь пропитывает миометрий.

В то же время край плаценты и плотно прикрепленные к стенке матки оболочки не дают крови выйти наружу.

У части больных одновременно наблюдаются анурия, кома.

После рождения плода обычно развивается тяжелое кровотечение, обусловленное двойным нару­шением послеродового гемостаза: потерей маткой способности к сокращению за счет имбибиции миометрия кровью и развитием синдрома ДВС.

В этих случаях маточному кровотечению всегда сопутствует обильная кровоточивость ран мяг­ких тканей родовых путей, мест венесекций, операционной раны.

Обширные ге­матомы и мелкие кровоизлияния появляются вокруг мест инъекций.

Дифференцировать преждевременную отслойку плаценты следует от предлежания плаценты и разрыва матки.

При предлежании плаценты нет напряжения и болезненности матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность.

При разрыве матки имеются анамнестические указания на осложненные аборты, роды, перенесенные операции на матке (кесарево сече­ние, консервативная миомэктомия и др.), обычно отсутствует клиника гестоза.

Тактика врача скорой помощи — срочная госпитализация больной в ближай­ший акушерский стационар.

При возможности выбора стационара (одинаковое расстояние, позволяет состояние больной) следует предпочесть родильный дом для беременных с высоким риском родов, располагающий реанимационным отде­лением.

Транспортировка осуществляется только на носилках, через акушерское приемное отделение с передачей больной дежурному врачу.

По возможности сле­дует заранее сообщить в родильный дом о скорой доставке тяжелобольной.

Остановка кровотечения при данной патологии может быть достигнута только оперативным путем (кесарево сечение, по показаниям — ампутация, экстирпация матки) с одновременной коррекцией нарушений системы гемокоагуляции препа­ратами направленного действия.

На догоспитальном этапе следует начать быстрое внутривенное введение любого кровезамещающего раствора с добавлением аскорбиновой кислоты (2-3 мл 5 % раствора), кокарбоксилазы (100-150 мг), преднизолона (60 мг) или гидрокортизона (150-200 мг).

При выраженном болевом синдроме в машине скорой помощи" может быть дан масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1 : 2.

Нельзя применять наркотические анальгетики из-за их угнетающего действия на внешнее дыхание и способности затушевывать клинику осложнения.

Плотное прикрепление и приращение плаценты— патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона обильно прорастают истончен­ный губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление плаценты) или врастают в миометрий в связи с частичным или полным отсутствием губчатого слоя базального отдела децидуальной оболочки (приращение плаценты).

При полном плотном прикреплении или приращении плацента соединена или спаяна с миометрием на всем протяжении, при частичном — лишь на отдельных участках.

Плотное прикрепление плаценты встречается в 2-4 % всех родов, приращение плаценты — более редкая патология, чаще сопутствует предлежанию плаценты шеечной беременности.

Клинически приращение и плотное прикрепление плаценты характеризуются нарушением процесса отделения последа в третьем периоде родов.

Признаки от­деления последа отсутствуют.

При частичном плотном прикреплении или прира­щении плаценты возникает кровотечение в последовом периоде, при полном приращении кровотечение отсутствует.

Вариант полного плотного прикрепления или приращения плаценты встречается редко.

Диагноз устанавливают по отсутствию признаков отделения последа и появ­лению кровотечения из родовых путей.

Дифференциальный диагноз между плот­ным прикреплением и приращением плаценты возможен только в процессе ее ручного удаления: в случае плотного прикрепления плацента хорошо отслаи­вается от стенки матки рукой и выделяется наружу последующим потягиванием за пуповину.

При приращении плаценты попытки ее ручного удаления вызывают обильное кровотечение, плацента отрывается кусками, полностью от стенки мат­ки не отделяется.

Тактика врача скорой помощи зависит от конкретной ситуации.

При отсут­ствии признаков отделения последа и значительного кровотечения наиболее це­лесообразна срочная доставка роженицы в ближайший акушерский стационар.

Транспортировка осуществляется только на носилках, через акушерский прием­ный покой.

Роженицу передают дежурному врачу.

По показаниям (тенденция к усилению кровотечения, признаки нарастающей гиповолемии — артериальная гипотензия, тахикардия, бледность кожи и др.) следует незамедлительно присту­пить к инфузии кровезаменителей — солевых кристаллоидных растворов, полиглюкина, желатиноля и др.

При возникновении обильного кровотечения и большом расстоянии до аку­шерского стационара ручное отделение последа выполняют на месте.

Однако сле­дует подчеркнуть чрезвычайную серьезность этого вмешательства, требующего навыка и асептических условий.

Операцию производят под общим наркозом (сомбревин, 10 мл 5 % раствора внутривенно или кетамин, 15 мл — 150 мг — внутривенно).

Техника операции: роженицу помещают на край стола, ноги сгибают в тазобед­ренных и коленных суставах и отводят на живот.

В таком положении их удержи­вает помощник в течение всей операции.

Наружные половые органы роженицы и руки врача дезинфицируют.

Надевают стерильные перчатки, 1-ми 2-м пальца­ми левой руки раздвигают половые губы, и кисть правой руки, сложенную кону сообразно, вводят во влагалище и далее в матку.

По пуповине находят плаценту и отыскивают ее край.

От края плаценты, проникая пальцами между плацентар­ной тканью и стенкой матки, постепенно отслаивают плаценту на всем протяже­нии (рис. 46.1).

Левой рукой одновременно производят легкий массаж матки и удерживают ее в положении, удобном для операции.

После отделения плаценты правую руку оставляют в матке, а левой, потягиванием за пуповину, извлекают послед.

Производят осмотр последа, проверяя его целость.

Внутренней рукой осуществляют дополнительный контроль, обследуя стенки матки.

При необходимости (недостаточное сокращение матки) производят массаж матки на кулаке, после чего руку извлекают.

Рис. 46.1.Операция ручного отделения плаценты

Для усиления сокращения матки после окончания операции следует внутримышечно ввести один из препаратов, сокращающих миометрий: маммофизин 1 мл (3 ЕД) или окситоцин 1 мл (5 ЕД) и др.

При приращении плаценты она во время операции ручного удаления последа от стенки матки полностью не отделяется.

В этом случае следует немедленно пре­кратить попытки ее ручного отделения и обеспечить срочную доставку роженицы в ближайший акушерский стационар.

Полость матки следует туго затампонировать стерильными салфетками.

Во время транспортировки необходимо обеспе­чить постоянную инфузию кровезамещающих растворов в достаточном объеме.

Необходимо помнить, что при неотделенном последе в процессе транспортировки не показано введение сокращающих матку средств, так как они могут усилить кровотечение.

Лечение приращения плаценты — оперативное: срочная надвлагалищная ам­путация или экстирпация матки.

Одновременно обеспечивают замещение кровопотери, проводят другие мероприятия, направленные на профилактику и лече­ние геморрагического шока.

Гипо- и атонические кровотечениявозникают в раннем послеродовом перио­де (до 2 ч после родов) в результате нарушения механизма послеродового гемо­стаза.

Их частота составляет 3-4 % от общего числа родов.

Послеродовой гемостаз обеспечивается двумя основными факторами — ретракцией миометрия послеродовой матки и тромбообразованием в оборванных сосудах плацентарной площадки.

Ретракция миометрия обеспечивает тампонаду сосудов: венозные стволы скручиваются, деформируются, пережимаются, спира­левидные артерии втягиваются в толщу миометрия.

Одновременно на участках обрыва сосудов происходит интенсивное формирование тромбов за счет активации тканевых и сосудистых факторов гемостаза.

Однако надежная остановка кровотечения достигается лишь спустя 2-3 ч — при формировании плотных, подвергшихся ретракции тромбов, хорошо припаянных к стенкам сосудов нитями фибрина.

Поэтому снижение тонуса миометрия (гипотония матки) или полная потеря тонуса (атония матки) раньше, чем завершился процесс тромбообразования, приводят к вымыванию, отторжению с током крови рыхлых сгустков и раз­витию кровотечения.

Клиническая картина.

Матка сразу после родов остается дряблой, мягкой с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, тогда как в норме оно должно быть на два пальца (4-5 см) ниже пупка.

Из половых путей наблюдается значительное кровотечение, вплоть до массивного.

При наружном массаже матки который выполняется через переднюю брюшную стенку, при введении сокращающих препаратов происходит ее временное сокращение, после чего миометрий вновь теряет тонус (расслабляется) и кровотечение возобновляется.

При гипотоническом состоянии матки лечебными мерами обычно удается до­биться удовлетворительной ретракции миометрия и прекращения кровотечения.

При атонии консервативные лечебные воздействия не эффективны.

Атония мат­ки редко бывает первичной и чаще развивается при запоздалом и неадекватном лечении ее гипотонического состояния.

Параллельно увеличению объема кровопотери у родильницы развивается клиническая картина гиповолемического (геморрагического) шока: бледность кожи, слабость, головокружение и нарушение сознания, тахикардия, быстро про­грессирует артериальная гипотензия. Резкому ухудшению состояния способству­ют перекладывания больных, транспортировка.

Врач скорой помощи может столкнуться с гипо- или атоническим кровотече­нием во время родов вне акушерского стационара.

Все усилия в этом случае долж­ны быть направлены на быстрейшую доставку больной в родильный дом.

Транс­портировка осуществляется на носилках, больную передают дежурному врачу через приемное отделение.

Для временной остановки кровотечения в процессе транспортировки следует прижать кулаком брюшной отдел аорты (рис. 46.2).

Перед началом транспорти­ровки должен быть обеспечен постоянный контакт с веной и внутривенно введе­ны сокращающие миометрий средства (1-2 мл окситоцина), аскорбиновая кисло­та (2-3 мл 5 % раствора), кокарбоксилаза (100-150 мг), при низком артериальном давлении — преднизолон (60 мг) или гидрокортизон (150-200 мг) внутривенно.

Внутримышечно целесообразно ввести 1-2 мл (3-6 ЕД) маммофизина или эргометрин (1 мл 0,05 % раствора).

Рис.46.2. Прижатие брюшного отдела аор­ты для временного гемостаза при атониче­ском кровотечении

Рис.46.3. Массаж матки на кулаке

Обязательна инфузия кровезамещающих раство­ров, которая продолжается в процессе транспортировки.

Лечение атонических кровотечений — оперативное.

Производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.

При гипотонических кровотечени­ях высокоэффективной является операция ручного обследования полости матки с наружно-внутренним массажем (рис. 46.3).

Однако эффективность этой опера­ции обратно пропорциональна длительности состояния гипотонии и массивности кровопотери: при кровопотере в пределах 500-800 мл она фактически всегда обеспечивает остановку кровотечения.

Дополнительно к операции ручного обсле­дования применяют сокращающие матку препараты (окситоцин, эргометрин, маммофизин и др.), осуществляют электрическую дефибрилляцию матки с на­пряжением 4,5-5 кВ.

Одновременно с местной остановкой гипо- и атонического кровотечения проводят лечение гиповолемии и геморрагического шока, осуще­ствляют направленное лечение синдрома ДВС.

Родовой травматизм

Во время родов нередко возникают разрывы шейки матки, влагалища, промежно­сти и вульвы.

Поэтому в раннем послеродовом периоде обязательно производят осмотр мягких тканей родовых путей и зашивание разрывов.

Операция выполня­ется в условиях строжайшей асептики, требует навыка и в связи с этим допустима только в акушерском стационаре.

Разрывы мягких тканей родовых путей редко сопровождаются обильным кровотечением.

Поэтому в случае родов дома родиль­ницу следует доставить в акушерский стационар, где будут выполнены осмотр мягких тканей родовых путей и наложение швов на разрывы.

Грозным осложнением беременности и родов является разрыв матки,который ^встречается в 2-3-х случаях на 10 000 родов.

Он может быть полным и неполным.

При полном разрыве происходит нарушение целости всех слоев матки и плод или все плодное яйцо может родиться в брюшную полость.

Неполный разрыв происходит в тех отделах матки, где брюшина неплотно прилегает к ее мышечному ,— в нижнем сегменте, боковых отделах.

В этих случаях нарушается целость только маточной мышцы и изливающаяся под висцеральную брюшину кровь формирует обширную подбрюшинную гематому.

Разрыв матки бывает самопроизвольным и насильственным, т. е. совершаемым вследствие неправильных действий врача — при выполнении акушерских пособий и операций, не обеспеченных соответствующими условиями.

В настоя­щее время преимущественно встречаются самопроизвольные разрывы матки

Их причины: дистрофические, воспалительные изменения миометрия в связи с перенесенными осложненными абортами, родами; рубцы на матке вследствие перенесенного кесарева сечения, удаления миоматозных узлов, удаления маточ­ной трубы, зашивания перфорационного отверстия и др.

Эти разрывы называют­ся гйстопатическими, и они происходят ранее срока родов — во второй половине беременности, особенно после 30-й недели или в процессе родов.

Кроме того, при­чиной самопроизвольного разрыва матки может быть механическое препятствие в виде клинического несоответствия предлежащей части плода размерам костно­го таза матери (крупный плод, анатомически узкий таз, разгибательные предлежания головки плода, запущенное поперечное положение плода и др.).

В этих случа­ях разрыв матки происходит во время родов — чаще в конце периода раскрытия.

Разрыв матки обычно совершается на фоне симптомов угрожающего разрыва.

Эти симптомы разные при гистопатическом и механическом генезе разрыва матки.

При угрозе гистопатического разрыва отмечаются постоянные и нерегуляр­ные боли внизу живота, в пояснице, локальные (в области рубца на матке) или без четкой локализации. Возможны скудные кровянистые выделения.

При развитие родового акта нередко наблюдаются слабость родовых сил, длительный период нерегулярных предвестников схваток (2-3-е суток).

Угроза разрыва матки в слу­чае механического несоответствия размеров плода и таза матери проявляется в виде бурной родовой деятельности, недостаточного расслабления матки между схватками, их резкой болезненности, беспокойства роженицы.

Отмечаются болез­ненность при пальпации нижнего сегмента матки, затрудненное мочеиспускание и другие признаки.

Врач скорой помощи чаще может встретиться с угрозой раз­рыва матки во время беременности, т. е. с угрозой разрыва гистопатического генеза.

Клиническая картина свершившегося разрыва матки сопровождается ухуд­шением общего состояния беременной.

Иногда беспокоят тошнота, 1-2-кратная рвота.

Боли в животе могут быть неясной локализации или концентрироваться в надчревной области (при разрыве матки в области дна, трубных углов), в гипогастральном или боковых отделах (при разрыве в области нижнего сегмента или маточного края).

Появляются симптомы раздражения брюшины.

Пальпация живота болезненна, особенно в области разрыва матки.

В случае рождения плодного яйца в брюшную полость легко доступны исследованию части плода, которые определяются непосредственно под передней брюшной стенкой.

Часто при этом больная принимает вынужденное положение на спине, реже — на боку.

Изменение положения тела приводит к ухудшению общего состояния, нарастании болевого синдрома.

При аускультации определяются признаки нарушения жизнедеятельности плода или сердцебиение плода не выслушивается.

Постепенно нарастает анемизация -- появляются тахикардия, артериальная гипотензия, бледность кожи, жалобы на головокружение, потемнение в глазах, слабость и др.

При обширном разрыве матки, повреждении крупных сосудов, рождении плода в брюшную полость на первый план сразу выступает клиническая картина тяжелого геморрагического шока.

Сочетание болевого, травматического и. геморрагического компонентов при разрыве матки является причиной самой короткой продолжительности жизни больных после развития катастрофы: она в 2-3 раза меньше, чем у больных с предлежанием и преждевременной отслойкой нормаль­но расположенной плаценты, гипотоническим кровотечением.

Диагноз разрыва матки устанавливают на основании описанной выше симпто­матики и данных анамнеза: рубец на матке после кесарева сечения, перфорации, разрыва; осложненные роды в прошлом (слабость родовых сил, кровотечение, рождение крупного или мертвого плода, влагалищные родоразрешающие опера­ции, инфекция в родах и послеродовом периоде и др.).

В ряде случаев у больных отмечается отягощенный гинекологический анамнез: состояние после миомэктомии, тубэктомии, после операций на шейке матки, воспалительные заболевания женских половых органов и др.

В более ранние сроки беременности можно найти указания на угрозу невынашивания, признаки вегетососудистой дистонии и асте­нического синдрома (быстрая утомляемость, периодические приступы дурноты, нехватки воздуха, потемнения в глазах и др.).