Тромбоэмболия легочной артерии.

Глава 36

Острая сердечная недостаточность

Руксин В. В.

Сердечная недостаточность — это неспособность сердца обеспечить кровообра­щение, соответствующее метаболическим потребностям организма.

Хроническая сердечная недостаточность развивается при ИБС, гипертони­ческой болезни, клапанных пороках сердца, заболеваниях миокарда и пери­карда.

Основная причина острой сердечной недостаточности — инфаркт мио­карда.

Наиболее тяжелыми проявлениями острой сердечной недостаточности явля­ются отек легких и кардиогенный шок.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок — это острое нарушение кровообращения, развивающееся вследствие снижения сердечного выброса, проявляющееся артериальной гипотензией с признаками гипоперфузии органов и тканей.

Диагностика.

Для диагностики шока необходимо наличие артериальной гипотензии в сочетании с признаками острого ухудшения кровоснабжения органов и тканей.

Систолическое давление при шоке ниже 90 мм рт. ст.

Разница между систоличес­ким и диастолическим давлением (пульсовое давление) снижается до 20 мм рт. ст. или становится еще меньше.

При этом значения артериального давления, полу­ченные аускультативным методом Короткова, всегда ниже истинных, поскольку кровоток на периферии нарушен!

Помимо артериальной гипотензии для диагностики шока обязательно наличие признаков гипоперфузии:

1) нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы, появление оча­говых симптомов, психозов);

2) снижение диуреза менее 20 мл/ч;

3) симптомы ухудшения периферического кровообращения:

- бледно-цианотичная, "мраморная", "крапчатая", влажная кожа;

- спавшиеся периферические вены;

- резкое снижение температуры кожи кистей и стоп;

- снижение скорости кровотока (определяют по времени исчезновения бе­лого пятна после надавливания на ногтевое ложе или центр ладони; в норме — до 2 с).

Основное значение имеют признаки ухудшения периферического кровоснаб­жения и снижения диуреза.

Неврологическая симптоматика при шоке больше от­ражает исходную тяжесть нарушения мозгового кровотока, чем шока.

ЦВД при кардиогенном шоке может быть различным.

Это связано с тем, что ЦВД зависит от многих факторов: ОЦК, венозного тонуса (преднагрузки), функ­ции правого желудочка, внутригрудного давления и др. ЦВД ниже 5 см вод. ст. в сочетании с артериальной гипотензией может свидетельствовать о гиповолемии. ЦВД более 15 см вод. ст. отмечается при недостаточности правого желудоч­ка, полной АВ-блокаде, хронических заболеваниях легких, применении вазопрессоров.

Еще более резкое повышение ЦВД характерно для ТЭЛА, разрыва межжелудочковой перегородки.

Давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) при кардиогенном шоке обычно выше 18 мм рт. ст.

Дифференциальная диагностика.

Прежде всего необходимо отграничить ис­тинный (сократительный) кардиогенный шок от аритмического, рефлекторного (болевого), медикаментозного, от шока при поражении правого желудочка или при медленнотекущем разрыве миокарда.

Важно исключить такие причины снижения артериального давления, как гиповолемия, ТЭЛА, внутреннее кровотечение!

Несмотря на очевидность диагностических критериев указанных разновидно­стей шока (тяжелый болевой синдром при рефлекторном шоке, выраженная тахи- или брадикардия при аритмическом шоке и т. п.), быстро и однозначно опреде­лить его причину удается не всегда.

Поэтому неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, а оценка эффективности тех или иных лечебных меро­приятий может помочь в определении ведущих причин и патофизиологических особенностей шока.

Неотложная помощь.

Лечение шока, по возможности, должно быть направле­но на устранение вызвавших его причин.

Так, при рефлекторном шоке на первом месте стоит полноценное обезболивание (см. гл. 34), при аритмическом — норма­лизация ЧСС (ЭИТ, ЭКС).

При истинном кардиогенном шоке необходимо срочное улучшение сократи­тельной способности сердца.

Неотложную помощь следует оказывать быстро, но по этапам.

Первый этап лечения.

Больного необходимо уложить горизонтально с при­поднятыми под углом 15-20° нижними конечностями (если шок не сопровожда­ется отеком легких).

Показаны оксигенотерапия, внутривенное введение 5000 ЕД гепарина с последующей инфузией препарата со скоростью 1000 ЕД/ч.

При необ­ходимости осуществляют полноценное обезболивание, коррекцию расстройств сердечного ритма.

Второй этап лечения.

Попытаться провести инфузионную терапию, так как у части больных с истинным кардиогенным шоком, даже при отсутствии для это­го явных причин, наблюдается снижение ОЦК.

Инфузионная терапия может быть показана при отсутствии влажных хрипов в легких, при ЦВД ниже 15 см вод. ст. (ДЗЛА ниже 15 мм рт. ст.).

В этих случаях проводят пробу на толерантность к введению жидкости.

Для этого внутривенно вводят 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 10 мин, контролируя арте­риальное давление, ЧСС, число дыханий, аускультативную картину легких и сердца, по возможности ЦВД (ДЗЛА).

О передозировке жидкости и развитии трансфузионной гиперволемии судят по увеличению ЧСС и частоты дыхания, изменению характера дыхания, которое становится более жестким, появлению или усилению акцента II тона на легочной артерии и сухих свистящих хрипов в легких.

Появление влажных хрипов в нижних отделах легких свидетельствует о значительной передозиров­ке жидкости.

Если после введения 200 мл жидкости артериальная гипотензия сохраняет­ся, нет признаков трансфузионной гиперволемии, ЦВД повысилось не более чем на 2-3 см, то вводят еще 200 мл жидкости.

Если нет признаков трансфузи­онной гиперволемии, ЦВД остается ниже 15 см вод. ст., то инфузионную тера­пию продолжают со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин.

Для проведения инфузионной терапии при кардиогенном шоке препарат вы­бора — реополиглюкин, при его отсутствии используют 5 % или 10 % растворы глюкозы.

При исходном ЦВД более 20 см вод. ст. (ДЗЛА выше 18 мм рт. ст.) или выра­женном застое в легких инфузионная терапия противопоказана.

При невозможности контроля за ЦВД или ДЗЛА нужно учитывать, что в боль­шинстве случаев истинного кардиогенного шока инфузионная терапия не показана и может очень быстро привести к отеку легких на фоне сохраняющейся артери­альной гипотензии.

Внутривенное введение жидкости у больных с заболевания­ми сердца вообще, а при шоке в особенности, должно проводиться с чрезвычайной осторожностью, под постоянным и тщательным контролем.

Если с помощью инфузионной терапии артериальное давление быстро стаби­лизировать не удается, то показан переход к следующему этапу.

Третий этап лечения шока — применение препаратов с положительным ино-тропным действием.

Основным препаратом для лечения острой сердечной недостаточности явля­ется допамин. При умеренной артериальной гипотензии и застое в легких показан добутамин.

При недостаточной эффективности допамина или систолическом давлении ниже 70 мм рт. ст. — сочетание допамина и норадреналина.

Добутамин (добутрекс) — препарат с β1-стимулирующим действием, увели­чивает силу сердечных сокращений и сердечный выброс, снижает общее пери­ферическое сопротивление (ОПС).

Добутамин способствует повышению арте­риального давления, существенно не увеличивая ЧСС.

Препарат вводят внутривенно капельно, для чего 250 мг добутамина разводят в 250 мл 5 % ра­створа глюкозы.

Вливание начинают со скоростью 5 мкг/(кг х мин), лучше с по­мощью аппаратов для дозируемого введения лекарственных средств.

Каждые 10 мин скорость инфузии увеличивают на 2,5 мкг/(кг х мин) до стабилизации артериального давления или появления побочных эффектов (тахикардии).

Оп­тимальная скорость введения препарата — 5-10 мкг/(кг х мин).

При более вы­соком темпе вливания увеличиваются ЧСС и потребность миокарда в кислоро­де.

Введение добутамина с высокой скоростью особенно опасно при мерцании предсердий, так как может привести к резкому увеличению ЧСС за счет улучше­ния АВ-проводимости.

Рассчитать скорость введения добутамина несложно, учитывая, что при ука­занном выше разведении 1 мг (1000 мкг) препарата содержится в 1 мл (20 капель) раствора.

Если скорость введения добутамина должна составить 5 мкг/(кг х мин), то больному с массой тела 80 кг необходимо вводить 400 мкг/мин (0,4 мл/мин), что примерно соответствует 8 каплям/мин.

Допамин (дофамин) — биологический предшественник норадреналина.

Для лечения шока 200 мг (5 мл) допамина разводят в 400 мл 5 % раствора глю­козы и вводят внутривенно капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/(кг х мин).

Эффекты препарата тесно связаны со скоростью его введения.

При скорости введения 1-2,5 мкг/(кг х мин), т. е. приблизительно 8 капель в 1 мин в указанном разведении, допамин стимулирует дофаминергические ре­цепторы в почках, вызывает избирательную дилатацию почечных и мезентериальных артерий, повышает почечный кровоток (такую скорость введения допа­мина называют "почечной").

При скорости 2,5-5 мкг/(кг X мин) допамин преимущественно стимулирует β1-адренорецепторы, повышает сократительную способность миокарда (такую скорость введения называют "сердечной").

При скорости введения свыше 10 мкг/(кг X мин) превалируют α-стимулирующие эффекты, увеличиваются ОПС (постнагрузка) и ЧСС, а сердечный выброс снижается (такую скорость введения допамина называют "сосудистой").

При введении допамина необходимо стремиться стабилизировать артериаль­ное давление на минимально достаточном уровне (систолическое — пример­но 90 мм рт. ст.) при условии уменьшения признаков гипоперфузии (симптомов нарушения периферического кровообращения).

Если повышение скорости введения допамина вызывает значительное увели­чение ЧСС, ее нужно уменьшить.

В этом случае в дополнение к допамину назна­чают норадреналин.

При тяжелой (систолическое давление ниже 75 мм рт. ст.) артериальной гипо­тензии сразу назначают допамин в сочетании с норадреналином.

Норадреналин — естественный катехоламин с преимущественным α-стимули-рующим действием, на β-адренорецепторы влияет значительно меньше.

Основ­ное действие препарата — сужение периферических артерий и вен.

В значительно меньшей степени норадреналин стимулирует сократительную способность серд­ца, не увеличивая при этом ЧСС.

Развивающееся на введение норадреналина по­вышение ОПС увеличивает нагрузку на пораженный миокард, поэтому первона­чальный положительный гемодинамический эффект препарата может быстро смениться усугублением течения кардиогенного шока.

Норадреналина гидротартрат вводят внутривенно (2 мл 0,2 % раствора в 200 мл 5 % раствора глюкозы).

Темп введения препарата постепенно повышают от 0,5 мкг/мин до достижения эффекта, стараясь стабилизировать артериальное

Давление на минимально достаточном уровне.

При отсутствии допамина и норадреналина для оказания первой помощи ис­пользуют адреналин.

Эпинефрин (адреналин) стимулирует как α-, так и β-адренорецепторы, повы­шает сократимость миокарда, расширяет бронхи, в больших дозах оказывает сосудосуживающее действие.

Показан при анафилактическом шоке, так как по­мимо благоприятного действия на гемодинамику и дыхание стабилизирует мем­браны тучных клеток, снижает высвобождение биологически активных веществ.

Для лечения истинного кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда менее пригоден, поскольку, стимулируя β- и α-адренорецепторы, по­вышает потребность миокарда в кислороде и ухудшает субэндокардиальную перфузию.

При необходимости использовать препарат для повышения артери­ального давления 1 мг адреналина разводят в 100 мл 5 % раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость от 0,5 мкг/мин до достижения эффекта.

В процессе лечения шока препаратами с положительным инотропным дей­ствием необходимо периодически проверять, сохраняется ли потребность в их введении.

Для этого скорость вливания препаратов постепенно снижают, контро­лируя артериальное давление.

Госпитализация.

По абсолютным жизненным показаниям необходима экст­ренная госпитализация.

Транспортировку осуществляют на носилках, после воз­можной для данного случая стабилизации состояния, не прекращая проведения интенсивной терапии.

Больных доставляют непосредственно в реанимационное отделение.

В стационарелечение проводят под мониторным контролем показателей ге­модинамики.

На фоне введения допамина переходят к четвертому этапу лече­ния шока — внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Пятый этап — хирургическое лечение (в частности, восстановление коронар­ного кровотока) — в ряде случаев может иметь решающее значение.

Результаты лечения истинного кардиогенного шока остаются неудовлетвори­тельными.

В то же время нельзя не подчеркнуть, что своевременная и адекватная неотложная помощь позволяет спасать до 15-20 % больных, в том числе и с тяже­лыми клиническими проявлениями шока.

Поэтому интенсивную терапию необ­ходимо настойчиво проводить у всех больных с шоком, начиная с догоспитально­го этапа.

Рекомендации по оказанию неотложной помощи при кардиогенном шоке

Диагностика.

Выраженное снижение артериального давления в сочетании с при­знаками нарушения кровоснабжения органов и тканей.

Систолическое арте­риальное давление обычно ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст.

Отмечаются симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение темпера­туры кожи кистей и стоп), уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с), сни­жение диуреза (ниже 20 мл/ч), нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).