Классификация нестабильной стенокардии (по: Е. Braunwald, 1989)

Острота клинических проявлений	Условия возникновения
А. При усугубляющих ишемию факторах	В. Без усугубляющих ишемию факторов	С. В первые 2 нед инфаркта миокарда
1. Впервые возникшая (последние 2 мес) или прогрессирующая (учащение, усиление болей) стенокардия напряжения	IA	IB	IC
2. Подострая стенокардия покоя(боли в покое последний месяц, но не последние 48 ч).	IIA	IIB	IIC
3. Острая стенокардия покоя(боли в покое последние 48 ч)	IIIA	IIIB	IIIC

Примечание. Риск возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти увели­чивается от I А к III С.

Таким образом, о нестабильной стенокардии свидетельствует возникновение ан­гинозной боли впервые либо изменение течения приступов, отмечавшихся ранее.

Особую настороженность должны вызывать появление боли в покое и измене­ние привычных мест локализации или иррадиации боли.

Основная причина нестабильной стенокардии — нарастающий пристеночный тромбоз коронарной артерии на поврежденной атеросклеротической бляшке.

Реже дестабилизация течения стенокардии имеет вторичный характер, например при нарастающей сердечной недостаточности, или возникает по внекардиальным причинам (анемия, тиреотоксикоз и др.).

Очевидно, что термин "нестабильная стенокардия" объединяет разные состояния.

Для облегчения оценки клинической ситуации Е. Braunwald (1989) предло­жил подразделять нестабильную стенокардию по остроте клинических проявле­ний и условиям возникновения приступов (табл. 33.1).

Классификация помогает оценить степень остроты клинической ситуации.

Решающее значение при этом, безусловно, имеют течение нестабильной стено­кардии и реакция на проводимое лечение.

Диагностика.

Основой диагностики, определения формы и течения стено­кардии является целенаправленное изучение анамнеза с учетом факторов риска развития ИБС (возраст, артериальная гипертензия, нарушения липидного или углеводного обмена, курение, неблагоприятная по ИБС наследственность) и тща­тельная оценка болевого синдрома.

Характер типичной ангинозной боли — давящий, сжимающий.

Боль тупая, тягостная, а если воспринимается как острая, то это свидетельствует о ее выраженности.

Иногда она производит впечатление наличия инородного тела, ощуща­ется как онемение, жжение, изжога; реже — как щемящая, сверлящая, ноющая.

Наиболее типичная локализация ангинозной боли — за верхней или средней частью грудины или несколько влево от нее в глубине грудной клетки.

Иногда боль ощущается в нижней части грудины, в левой половине грудной клетки или в надчревной области.

Боль может быть локализована в любом месте — от нижней челюсти до надчревной области, в том числе и в правой половине грудной клетки, правом плече или предплечье либо в области сердца.

Слабая боль ощущается на малой площади, интенсивная может охватывать всю грудную клетку.

Локализация и характер ангинозной боли, как правило, настолько типичны, что ее можно определить по жестам больных — "бессловный диагноз".

Больные со стенокардией, рассказывая о месте и характере боли, кладут сжатый кулак на грудину, накрывают грудину ладонью, или сводят две ладони на грудине, или передвигают сомкнутые пальцы вверх и вниз по грудине.

Иррадиация боли отмечается у многих больных, она тем обширнее, чем силь­нее боль.

В большинстве случаев наблюдается иррадиация в левое плечо, пред­плечье, лопатку, кисть, по внутренней поверхности предплечья, ходу локтевого нерва, что, однако, не является патогномоничным признаком, поскольку встреча­ется и при других заболеваниях.

Более специфично отражение боли в шею, ниж­нюю челюсть и, особенно, в правое или оба плеча или предплечья.

Иногда боль отдает в верхнюю половину живота, крайне редко — в поясничную область.

У больных со стенокардией может отмечаться повышение чувствительности участков кожи на левой руке, в левой половине грудной клетки (зоны Захарьина-Геда).

Начало ангинозной боли при стенокардии напряжения внезапное, без пред­вестников, непосредственно на высоте нагрузки.

Чаще всего такой нагрузкой яв­ляется ходьба, особенно против холодного ветра, после обильного приема пищи, при подъеме по лестнице.

Нередко коронарные приступы провоцируются эмоци­ональным напряжением.

При стабильной стенокардии напряжения боль начина­ется при одинаковом уровне нагрузки, одной и той же величине произведения систолического артериального давления и ЧСС (двойного произведения).

При спонтанной (особой, вариантной) стенокардии боль возникает в покое, но может не наблюдаться на высоте физической нагрузки, в том числе значительной.

Длительность боли при стенокардии напряжения, как правило, больше 1 и мень­ше 15 мин, а при спонтанной — до 45 мин.

Окончание ангинозного приступа при стенокардии напряжения наступает сра­зу после прекращения или уменьшения физической нагрузки.

Другим специфи­ческим признаком стенокардии напряжения является прекращение приступа че­рез 2-3 мин после сублингвального приема нитроглицерина.

При спонтанной стенокардии реакция на нитроглицерин выражена слабее.

Особенности ангинозной боли зависят от возраста больного, сопутствующих заболеваний, формы стенокардии и других причин.

В пожилом и старческом возрасте боль обычно выражена слабо, часто отмечаются ее эквиваленты.

Боль развивается медленнее и длится дольше, чем у молодых, чаще иррадиирует вверх (в шею, затылок, нижнюю челюсть), редко сопровождается вегетативными реакциями.

У молодых пациентов, напротив, боль выражена интенсивно, разви­вается остро, широко иррадиирует в лопатки, плечи, что связано как с сохране­нием болевого восприятия, так и с неразвитостью коллатерального кровообра­щения в миокарде.

При типичной стенокардии напряжения период нарастания боли значительно длиннее периода стихания, а при спонтанной стенокардии эти периоды примерно равны.

Ангинозная боль часто сопровождается страхом, осо­бенно в случаях внезапного начала заболевания, возникновения приступа во сне или при сильной и продолжительной боли.

Нередко на фоне боли отмечаются различные вегетативные реакции: бледность и влажность кожи, сухость во рту, тахикардия, повышение или снижение артериального давления.

Эти реакции не являются критерием тяжести стенокардии.

Особо следует отметить, что анги­нозные боли возникают уже на относительно поздних стадиях развития заболе­вания.

Длительное время эпизоды ишемии миокарда не вызывают каких-либо ощущений.

Оценка боли.

В большинстве случаев учет характера, приступообразности, ло­кализации, иррадиации, условий возникновения и прекращения боли позволяет с уверенностью установить ее коронарное происхождение.

Однотипность приступов по причинам возникновения и прекращения, интен­сивности, характеру, локализации, иррадиации и продолжительности боли, реак­ции на прием нитроглицерина свидетельствует о стабильном течении заболевания.

Учащение ангинозных приступов, увеличение их силы и продолжительности, возникновение при меньших физических нагрузках, ослабление реакции на при­ем нитроглицерина могут свидетельствовать о прогрессировании стенокардии.

Изменение локализации или иррадиации боли указывает на возникновение новых очагов поражения сердечной мышцы.

Значительные трудности в диагностике возникают при атипичном течении стенокардии.

Атипичные проявления стенокардии:

— эквиваленты боли;

- изменение локализации боли;

- увеличение продолжительности боли.

Эквиваленты боли (одышка, покашливание, сдавление в груди, труднообъясни­мые ощущения в области сердца, изжога и др.) обычно наблюдаются у больных пожилого или старческого возраста, после перенесенного инфаркта миокарда, при хронической сердечной недостаточности, сахарном диабете.

При стенокар­дии указанные ощущения появляются непосредственно на высоте нагрузки, кратковременны и проходят после ее прекращения или приема нитроглицерина.

Изменение локализации болевых ощущений обычно сводится к тому, что они возникают не за грудиной, а в местах иррадиации боли при стенокардии: лопатке, плече, предплечье, кисти, нижней челюсти, шее, надчревной области.

Боль может возникать в одном из указанных мест, а может (если приступ затягивается) позже появиться за грудиной.

Иная локализация боли может сочетаться с изменением ее характера.

Боль в нижней челюсти или лопатке может восприниматься как ос­трая (зубная, ощущение иглы), в предплечье или кисти — как онемение, одереве­нение или резкая слабость в конечности, в шее — как ком в горле и т. п.

Увеличение продолжительности приступа обычно обусловлено сохранением вызвавших его причин (повышение артериального давления, увеличение ЧСС, эмоциональное напряжение).

Иначе говоря, значительная часть затянувшихся ангинозных приступов — не что иное, как приступы стенокардии напряжения с сохраняющимся напряжением.

Увеличение продолжительности ангинозной боли наблюдается при спонтанной стенокардии, а может быть связано с дестаби­лизацией течения заболевания или развивающимся инфарктом миокарда.

Наличие другого болевого синдрома.

Любые заболевания с хроническим боле­вым синдромом (остеохондроз, холецистит и др.) могут приводить к появлению кардиалгии, а при наличии ИБО — к стенокардии.

Это связано с тем, что патоло­гическая импульсация из других органов снижает порог восприятия боли, поэто­му даже кратковременные эпизоды ишемии миокарда могут вызвать ангинозный приступ.

Без источника хронической боли эти же эпизоды ишемии протекают без стенокардии (безболевая ишемия).

Боль при других заболеваниях всегда острее, сильнее и длительнее, чем при стенокардии.

Поэтому неангинозная боль практически всегда "заслоняет" анги­нозную.