При отсутствии положительной динамики в течение суток — родоразрешение.

Эклампсия.

На основании многолетнего опыта акушеров-ги­некологов установлено, что единственным радикальным средством устранения эклампсии является родоразрешение,поэтому ее нали­чие считают показанием к экстренному акушерскому вмешатель­ству, а задачей общепрактикующего врача в этом случае является купирование судорожного синдрома, обеспечение безопасности транспортировки и предотвращение рецидивов судорог.

При возникновении предвестников приступа предпринима­ется попытка купирования судорожной готовности (см. выше).

Между зубами нужно ввести роторасширитель и во избежание ме­ханической асфиксии захватить язык языкодержателем, однако более атравматично использовать воздуховод.

Если судорожная готовность не купировалась, можно попытаться в/в ввести барби­тураты ультракороткого действия: гексенал или тиопентал натрия, в среднем 250 мг в виде 1% раствора. При их использовании воз­можна остановка дыхания, следовательно, все должно быть гото­во для интубации трахеи.

Если приступ судорог медикаментозно не купируется, при ус­ловии наличия дыхания между приступами проводят кратковре­менный кислородно-закисный (1:1) или фторотановый наркоз.

Во время II и IIIэтапов припадка наркоз временно прекращают.

Поcле прекращения припадка для профилактики нового приступа су­дорог вновь дают кратковременный наркоз.

После каждого при­падка проводят ингаляции кислорода.

Показаниями к переводу больной на ИВЛ является наличие ОДН и ОССН, не купирующиеся приступы эклампсии, эклампси­ческая кома и необходимость хирургического вмешательства.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Судорожный синдромопределяется как патологическое состоя­ние, проявляющееся непроизвольными сокращениями поперечно­полосатой мускулатуры.

Сокращения могут быть как локализован­ного характера (локализованные судороги), так и генерализован­ные (при вовлечении многих мышечных групп).

Выделяют быст­рые судороги (клонические), характеризующиеся быстрой сменой сокращений и расслаблений, и тонические, характеризующиеся дли­тельным и медленным сокращением мускулатуры.

Возможен сме­шанный характер судорожного синдрома.

В таком случае судороги называются клонико-тоническими.

Патогенез.

В основе судорожного синдрома лежат инфекци­онные, токсические или водно-электролитные нарушения, преиму­щественно в головном мозге.

Бесспорным фактором патогенеза так­же является ишемия или гипоксия головного мозга.

Возникновение судорожного синдрома возможно при следую­щих патологических состояниях:

1. Судорожные припадки при эпилепсии.

2. Судорожные состояния при истерии.

3. Судорожные припадки при острых нарушениях мозгового кро­вообращения (OHM К).

4. Судорожные припадки при острых воспалительных заболевани­ях головного мозга.

5. Судорожные припадки при закрытой черепно-мозговой травме (ЧМТ).

6. Судорожные припадки при опухолях головного мозга.

7. Судорожные припадки при алкоголизме.

8. Судорожные припадки при острых отравлениях фосфорорганическими веществами (ФОС) и психотропными препаратами.

На первом месте по частоте возникновения находится судо­рожный синдром, возникающий при эпилепсии.

Эпилепсия, эпистатус

Согласно определению экспертов ВОЗ (1975), эпилепсия оп­ределяется как хроническое заболевание головного мозга различ­ной этиологии, характеризующееся повторными эпилептическими

Iприпадками, возникающими в результате чрезмерных нейронных разрядов, и сопровождается разнообразными клиническими и па­раклиническими симптомами.

Следует строго разграничивать эпилептический припадок и эпи­лепсию как болезнь.

Единичные, или, согласно Терминологиче­скому словарю по эпилепсии (Женева, 1975), случайные эпилепти­ческие припадкиили эпилептическая реакция,по терминологии оте­чественных исследователей, возникнув в определенной ситуации, в дальнейшем не повторяются.

К эпилепсии не следует относить повторяющиеся эпилептические припадки при острых церебраль­ных заболеваниях, например, при нарушениях мозгового кровооб­ращения, менингитах, энцефалитах (В. А. Карлов, 1995).

Согласно определению экспертов ВОЗ (1975), эпилептический статусопределяется как фиксированное эпилептическое состояние, возникающее вследствие продолжительного эпилептического припадка или припадков, повторяющихся с короткими интервалами времени.

В. А. Карлов (1974) определяет эпилептический статускак «син­дром, при котором судорожные припадки следуют в быстром тем­пе, образуя особое состояние больного, характеризующееся про­грессивным ухудшением, присоединением нарастающих респира­торных, циркуляторных и метаболических расстройств, в конеч­ном счете — развитием коматозного состояния, а при отсутствии лечения — обычно летальным исходом».

Провоцирующие факторы:нарушение регулярного приема противосудорожных средств, прием алкоголя, психическое и физиче­ское переутомление.

По особенностям проявлений выделяют еди­ничные, серийные припадки и эпилептический статус.

Клиникахарактеризуется внезапностью развития припадков в любых условиях без воздействия предшествующего психогенного фак­тора; отсутствие субъективных и объективных признаков, характер­ных для обморока (шум и звон в ушах, мелькание мушек перед гла­зами, общая слабость, бледность кожных покровов, падение артери­ального давления); глубокое угнетение сознания во время припадка; мидриаз с арефлексией зрачков на свет; наличие характерных постпароксизмальных симптомов (эпилептическая кома).

Неотложная помощь.

При одиночном эпилептическом припадке помощь больному заключается в предохранении его от ушибов, об­легчении дыхания, предупреждении прикусывания языка.

С этой целью рекомендуется между коренными зубами вставить ручку сто­ловой ложки, обернутую бинтом, или, при ее отсутствии, неболь­шой деревянный предмет.

Недопустимо вставлять металлические предметы, особенно между передними зубами, так как это может вызвать поломку зубов и при их попадании в верхние дыхательные пути — ОДН.

После завершения припадка больного не следует бу­дить и вводить ему какие-либо лекарственные препараты.

При истинном эпилептическом статусе необходимо принимать срочные меры для ликвидации данного патологического состоя­ния.

Оптимальным вариантом является введение миорелаксантов и перевод больного на ИВЛ прямо на месте происшествия.

При невозможности выполнить данный комплекс лечебных мероприя­тий следует выполнить следующие манипуляции:

1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, устранить прикус и возможное западение языка.

2. Для купирования судорожного синдрома оптимальным являет­ся внутривенное медленное введение 2—4 мл 0,5% раствора се­дуксена.

Если в течение 5—10 минут вышеуказанная первона­чальная доза не вызвала купирование судорожного синдрома, то следует повторно ввести данный препарат.

При отсутствии эффекта от повторного введения седуксена становится обос­нованным переход на барбитураты ультракороткого действия: гексенал или тиопентал-натрия.

Данные препараты вводятся внутривенно в виде 1% раствора.

Вводить следует медленно, в дозе не более 300—400 мг.

Следует помнить, что данные препа­раты оказывают мощное угнетающее воздействие на дыхатель­ный центр и при их передозировке возможна остановка дыха­ния центрального генеза, поэтому медицинскому персоналу, не имеющему клинического опыта работы с данными препара­тами в условиях стационара, рекомендовать их для использо­вания на этапе скорой медицинской помощи нецелесообразно.

3. Купирование признаков ОССН, при их наличии, на этапе ско­рой помощи осуществляется сердечными гликозидами (напри­мер, 0,5—0,7 мл 0,05% р-ра строфантина или другими препара­тами этой группы) и сосудо-активными средствами типа мезатона или норадреналина.

4. Купирование отека головного мозга рекомендуется проводить в условиях стационара.

С этой целью вводятся осмодиуретики или салуретики по общепринятым методикам: лазикс — 1 мг/1 кг веса, мочевина из расчета 1 — 1.5 г/1 кг веса больного (см. также главу 14. ОСТРАЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ).

5. Для улучшения реологических свойств крови можно использовать низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин 400 мл в/в, капельно) или гепарин 2500-5000 ЕД п/к или в/м 2—4 раза в сутки.

6. Больным показано введение антигипоксантов (препараты типа ГОМК (оксибутират натрия) из расчета 20—30 мг/1 кг веса).

Сле­дует помнить, что данную расчетную дозу следует вводить на физрастворе, в/в, капельно, медленно в течение 15—20 минут. При быстром, струйном, в/в введении данный препарат сам по себе может вызвать возникновение судорожного синдрома.

7. Симптоматическая терапия.

8. При переходе эпилептического статуса в эпилептическую кому форсировать выход из нее не следует.

Купирование судорожного синдрома при всех прочих патоге­нетических состояниях (см. вышеприведенную классификацию) принципиального отличия от лечения эпистатуса не имеет, за ис­ключением лечения экзогенных отравлений, где в комплекс лечеб­ных мероприятий необходимо включать специфическую антидотную терапию (см. главу 16. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ).