Острая задержка мочеиспускания

Под острой задержкой мочеиспускания понимают невозмож­ность опорожнения наполненного мочевого пузыря, что отличает данное состояние от анурии — полном прекращении поступления мочи в мочевой пузырь.

Острая задержка мочеиспускания чаще всего развивается при наличии препятствий оттоку мочи по урет­ре, что наблюдается при гиперплазии и раке предстательной желе­зы, абсцессе простаты, разрыве уретры, обтурации ее камнем или инородными телами, стриктурах уретры, фимозе, а также при за­болеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся на­рушением нервной регуляции мышечного тонуса мочевого пузыря и сфинктеров уретры.

Задержка мочеиспускания приводит к переполнению мочево­го пузыря, что выявляется перкуторно притуплением над лобком в виде дуги, обращенной вверх.

Важно определить причину острой задержки мочи, так как от этого будет завесить тактика лечения.

Повреждения уретры и мочевого пузыря обычно сопровожда­ются явлениями травматического шока и выраженного болевого синдрома, в большей степени обусловленных сопутствующим пе­реломом газовых костей.

Частыми симптомами являются болез­ненные позывы к мочеиспусканию, уретроррагия — кровотечение из мочеиспускательного канала, иногда интенсивное, угрожающее жизни, или выделение капли крови при попытке мочеиспускания.

Выявить уретроррагиюможно получением капли крови при надав­ливании пальцем от промежности до конца мочеиспускательного канала или давлением на предстательную железу через прямую киш­ку.

При разрывах проксимального отдела мочеиспускательного ка­нала и при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря развивается мочевая инфильтрация тазовой клетчатки, осложняющаяся тазо­вой флегмоной и выраженной интоксикацией.

При ректальном ис­следовании у мужчин и влагалищном исследовании у женщин, оп­ределяется пастозность тканей, резкая болезненность.

Позднее по­является притупление в над паховых областях, не уменьшающееся при поворотах больного.

При внутрибрюшинном разрыве мочево­го пузыря, моча свободно изливается в брюшную полость.

Появля­ется боль внизу живота и при пальпации в области лонного сочле­нения, болезненное напряжение мышц передней брюшной стенки над лоном, притупление в гипогастральной области.

При ректальном или влагалищном исследовании определяется нависание пузырно-прямокишечной или пузырно-маточной складки.

Пример­но через 10—12 часов развивается клиника разлитого перитонита.

Отсутствие мочеиспускания может наблюдаться при остром простатите, чаше гнойном (абсцесс), который протекает с симпто­мами общей интоксикации (слабость, понижение аппетита, неред­ко тошнота и рвота, адинамия), повышением температуры тела, периодическими ознобами, а также интенсивной, вплоть до пуль­сирующей, болью в промежности, затруднением акта дефекации.

Нередко, острой задержке мочеиспускания предшествует поллакиурия (учащенное мочеиспускание) и болезненность в конце мо­чеиспускания.

Макроскопическое исследование мочи выявляет во второй ее порции большое число гнойных нитей, выраженную лейкоцитурию.

При гиперплазии предстательной железы острая задержка мо­чеиспускания может возникнуть в любой стадии заболевания.

Ей всегда предшествуют длительные периоды расстройства мочеис-1ускания, проявляющиеся вначале частыми позывами на мочеиспускание, особенно ночью, а позднее — затруднением мочеиспускания.

Обычно заболевание выявляется у лиц пожилого возраста.

Острая задержка мочеиспускания может возникнуть при рубцовом сужении уретры, развивающемся после перенесенных вос­палительных заболеваний, изъязвлений, химических и травматиче­ских повреждений.

Сужение формируется в течение нескольких недель или месяцев, на протяжении которых появляются и посте­пенно прогрессируют симптомы нарушения мочеотделения: изме­нение толщины и формы струи мочи, уменьшение ее силы, увели­чение продолжительности, а иногда и частоты мочеиспускания; пе­риодически возникают лихорадка и боли в уретре.

Острая задержка мочеиспускания при обтурации уретры кам­нем или инородными телами сопровождается болью, нередко — уретроррагией.

Обнаружение камня или инородного тела в висячем или промежностном отделе уретры возможно при пальпации, а в мембранозном отделе — при исследовании через прямую кишку.

Длительная задержка мочеиспускания может привести к раз­витию острой постренальной почечной недостаточности, форми­рованию восходящей инфекции мочевых путей, а в некоторых слу­чаях — уросепсису, что особенно важно учитывать при заболева­ниях центральной нервной системы, сопровождающихся тазовыми расстройствами (острый миелит, боковой амиотрофический скле­роз, нижний парапарез и др.).

Неотложная помощь.

Первая врачебная помощь при острой за­держке мочеиспускания должна проводиться с учетом этиологиче­ского фактора, лежащего в ее основе.

В случаях повреждения, стрик­турах, камнях, инородных телах уретры катетеризация мочевого пузыря противопоказана.

При травматических повреждениях мочево­го пузыря катетеризация может явиться одновременно диагностиче­ской и лечебной манипуляцией, так как получение малого количе­ства мочи указывает, в большей степени, на внебрюшинный разрыв мочевого пузыря с формированием мочевых затеков, а выделение по катетеру большого количества (до нескольких литров) мутной кровянистой жидкости, являющейся смесью мочи, крови и экссудата из брюшной полости, позволяет диагностировать внутрибрюшинное повреждение с истечением мочи в брюшную полость.

Но, так как при травмах мочевого пузыря не всегда возможно исключить повреждение уретры, от катетеризации мочевого пузыря на этапе оказания первой врачебной помощи следует отказаться.

Она может быть применена лишь при острой задержке мочеиспускания, при заболеваниях или повреждениях ЦНС.

В остальных случаях произ­водят пункцию мочевого пузыря в зоне притупления строго по сред­ней линии на 1—2 см выше лонного сочленения после предвари­тельной анестезии места пункции 0,25% раствором новокаина.

При травмах мочевого пузыря и уретры как можно раньше должна быть начата противошоковая, дезинтоксикационная, анти­бактериальная, гемостатическая терапия.

При остром простатите задержка мочи обычно является прехо­дящим явлением и раннее начало противовоспалительной терапии способствует нормализации мочеотделения.

Назначают антибиоти­ки широкого спектра действия (ампициллин, гентамицин, амика-цин, цефалоспорины) в сочетании с сульфаниламидными препара­тами.

Используют свечи с белладонной, анестезином, горячие мик­роклизмы (к 50 мл воды температурой 39—40°С добавляют 1 г анти­пирина), согревающие компрессы на промежность, сидячие теплые ванны.

При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий ка­тетеризируют мочевой пузырь мягким уретральным катетером.

Возникновение острой задержки мочеиспускания при гипер­плазии простаты требует проведения оперативного лечения, так как консервативные мероприятия неэффективны.

Лечение заболеваний, лежащих в основе развития острой за­держки мочеиспускания, осуществляется специалистами-урологами.

При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и развитии острой задержки мочеиспускания вследствие атонии детрузора ме­дикаментозное лечение осуществляется введением следующих пре­паратов: 1-2 мл 0,05% р-ра прозерина, 1 мл 0,2% р-ра ацеклидина или 1 мл 0,1% р-ра стрихнина нитрата подкожно, до 3-х раз в су­тки.

При спазме сфинктера мочевого пузыря используют 0,5—1 мл 0,1% р-ра атропина сульфата подкожно, 2—4 мл 2% р-ра папавери­на гидрохлорида подкожно или внутримышечно, 5 мл 25% р-ра сульфата магния внутримышечно.

Примечание.

При неоднократном введении атропина в больших до­зах возможна задержка мочи в результате повышения тонуса детрузора.

24.2. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Под почечной коликой понимают острый болевой приступ, вызванный внезапным нарушением оттока мочи из почки.

Причиной препятствия к оттоку мочи, и, таким образом, почечной колики, чаще всего является ущемление камня в различных отделах мочеточника, особенно нижнего отдела, при впадении его в мочевой пузырь.

Реже причиной нарушения оттока мочи из почеч­уй лоханки могут быть сгустки крови или гноя, закупоривающие мочеточник, сдавление опухолью, растущей из соседних органов.

В основе почечной колики лежит рефлекторное спастическое сокращение гладкой мускулатуры лоханки и мочеточника.

Препятствие к оттоку мочи вызывает повышение внутрилоханочного дав­ления, венозный стаз, ишемию почки с увеличением ее размеров и растяжением капсулы, богатой чувствительными рецепторами, что является причиной резких болевых ощущений.

Приступ почечной колики может быть связан с быстрой ходьбой, тряской ездой, поднятием тяжестей, но иногда появляется во время полного покоя.

В отдельных случаях приступу может предшествовать определенного характера боль в поясничной области, ощущение тяжести в соответствующем подреберье.

Чаще почечная колика начина­ется остро, с чрезвычайно резких схваткообразных болей в поясничной области или спереди, в правой или левой половине живота.

Боль обыч­но иррадиирует вниз по ходу мочеточника, в пах, внутреннюю поверх­ность бедра и половые органы, реже отмечается иррадиация в плечо и под лопатку, распространение болей по всему животу.

Иногда развивается обморочное или коллаптоидное состояние.

Очень типично беспокойное поведение больного: он мечется, не может найти положения, при котором боль уменьшается, громко стонет, держится руками за больной бок.

Это важный дифференци­ально-диагностический признак, отличающий почечную колику от других заболеваний, сопровождающихся абдоминальными болями, при которых больные, как правило, стремятся сохранять неподвиж­ность, принимают вынужденное щадящее положение в постели.

Почечная колика сопровождается внезапно возникающей рез­кой слабостью, сухостью во рту, тошнотой, повторной рвотой.

Ино­гда развивается упорная икота, а в случаях присоединения инфекции верхних мочевых путей появляется озноб и повышается температура тела.

В некоторых случаях развивается парез кишечника, обнаружи­ваются симптомы перитонизма. У больных отмечается чувство распирания и вздутия живота, при пальпации определяется резкое напря­жение и болезненность в области подреберья.

Характерным, но не постоянным симптомом почечной колики является дизурия: частое, болезненное мочеиспускание малыми порциями, ложные позывы.

При объективном обследовании отмечается резкая болезнен­ность при пальпации соответствующей половины поясничной области, четко выражен симптом поколачивания.

При продолжитель­ном приступе может пальпироваться увеличенная почка.

Приступ колики продолжается от нескольких минут до нескольких часов и даже дней.

По его окончании выделяется большое количество мо­чи, в которой обнаруживаются белок и свежие эритроциты.

Неотложная помощь.

Для снятия приступа неосложненной по­чечной колики (без острого пиелонефрита) необходимо:

1. Обеспечить больному полный покой.

2. Лечение рекомендуется начинать с использования тепловых про­цедур (горячая ванна или грелки на поясницу и живот), на фоне которых, в целях ликвидации спазма и восстановления оттока мочи, вводят обезболивающие и спазмолитические препараты: 5 мл баралгина внутривенно медленно, 1 мл 0,1% р-ра атропина с 1 мл 1—2% р-ра промедола подкожно, 1 мл 0,2% р-ра платифиллина подкожно, 2—4 мл 2% р-ра но-шпы внутримышечно.

3. При отсутствии эффекта от вышеуказанных мероприятий через 10—15 мин. начинают вводить наркотики: морфин, промедол, пантопон 1—2 мл п/к.

4. Необходимо отметить, что тепловые процедуры и наркотиче­ские анальгетики можно применять только после исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости.

5. При локализации камня в тазовом отделе мочеточника хо­роший эффект наблюдается после блокады области семен­ного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин 40-60 мл 0,5% р-ра новокаина (блокада по Лорину-Эпштейну). При локализации камня в вышележащих отделах моче­точника может быть применена внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову. Не рекомендуется пользовать­ся паранефральной блокадой по Вишневскому из-за возмож­ности разрыва напряженной капсулы почки при случайном ее повреждении.

6. При отсутствии эффекта от вышеуказанной терапии — экс­тренная госпитализация в хирургическое или урологическое от­деление, где производится катетеризация мочеточника, пункционная нефростомия или оперативное лечение.

7. Больной с почечной коликой, осложненной острым пиелонеф­ритом (высокий подъем тампературы), подлежит немедленной госпитализации в стационар, без попыток проведения вышеука­занного лечения. Тепловые процедуры противопоказаны!

24.3. ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипертермический синдром определяется как патологическое состояние, характеризующееся высоким подъемом температуры тела (более 40°С) на фоне основного заболевания.

Этиология.

Регуляция теплообмена осуществляется 2 группа­ми термочувствительных нейронов, находящихся в подбугорной об­ласти головного мозга.

Одна группа регулирует метаболическую те­плопродукцию, другая — физические механизмы теплоотдачи.

Выделяют 4 вида гипертермического синдрома:

1. В результате внешнего перегрева.Наиболее часто встречается в педиатрической практике и обусловлен не усилением катабо­лизма, а уменьшением теплоотдачи (основа — излишнее укуты­вание грудного ребенка).

2. Фармакологическая гипертермиянаблюдается при использова­нии моноаминооксидаз — препаратов типа эфедин, амитриптилин, имизин и пр. Эффект проявляется через нарушение мета­болизма норадреналина, его предшественников и серотонина, в результате чего нарушается снижение теплоотдачи.

3. Гипертермия на фоне лихорадкипротекает по типу реакции ан­тиген — антитело, как ответ на микробный антиген; в процесс вовлекаются центр терморегуляции и ретикулоэндотелиальная система.

4. Гипертермия при травме головного мозгас поражением подбу­горной области. Данный вариант часто наблюдается при постреа­нимационной болезни.

Патогенез

1. На фоне высокой температуры, до 40°С, возникает компенса­торная гипервентиляция в ответ на имеющийся метаболический ацидоз. При повышении температуры выше 40°С минутный объем вентиляции резко падает, дыхательный алкалоз переходит в рес­пираторный ацидоз, что, в конечном итоге, усиливает метабо­лический ацидоз.

2. Резко возрастает потеря жидкости через дыхательные пути и ко­жу, что в итоге приводит к гиповолемии, сопровождающейся параллельной потерей ионов калия, натрия и хлоридов.

3. Происходит снижение сосудистого сопротивления в почках, что спо­собствует выделению большого количества гипотонической мочи.

4. В печени инактивируются ферментные системы, разрушаются внут­риклеточные структуры, усиливается образование молочной кислоты.

5. Минутный объем сердца (МОС) возрастает за счет тахикардии, однако артериальное давление падает.

6. Метаболизм головного мозга возрастает, но кровоснабжение не соответствует этому повышению, что приводит к его ишемии.

Клиника.

На фоне основного заболевания отмечается высокий подъем температуры — до 40 и более градусов.

Возможно наруше­ние сознания, бред, галлюцинации.

Кожные покровы на ощупь го­рячие, могут быть покрыты теплым потом.

Наблюдаются различные типы нарушения дыхания — от тахипноэ до брадипноэ.

Артериаль­ное давление — нормальное или гипотония, отмечается тахикардия.

Неотложная помощь.

Оптимальным вариантом лечения гипер­термического синдрома является сочетание общего охлаждения (краниоцеребральная гипотермия, холод на область крупных сосудов, инфузия охлажденных растворов и др.) с целенаправленным меди­каментозным подавлением центра терморегуляции.

Для этого ре­комендуется использовать в/в введение 2—4 мл реланиума, 2—4 мл 0,25% р-ра дроперидола (контроль АД!), 1—2 мл аминазина.

В ком­плекс лечения, помимо патогенетически обоснованной терапии, необходимо включать оксигенотерапию, производить нормализа­цию водного, электролитного, кислотно-основного состояния.

24.4. ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ

Врач любой специальности должен уметь оказать неотложную помощь беременным женщинам при преэклампсии и эклампсии и передать больную для дальнейшего лечения акушерам-гинекологам.

Преэклампсия является одной из форм позднего гестоза (ток­сикоза) беременных, для которой характерна нефропатическая триа­да (отеки, протеинурия, гипертензия).

Эклампсияопределяется как наивысшая стадия развития позд­него гестоза (токсикоза) беременных, характерным клиническим проявлением которой являются судороги с потерей сознания.

Под гестозом понимают сложный нейрогуморальный патоло­гический процесс, проявляющийся различными расстройствами функций центральной и вегетативной нервной, сердечно-сосуди­стой и эндокринной систем, а также нарушением ряда обменных процессов, иммунного ответа и других функций организма бере­менной (Э. К. Айламазян, 1995).

Этиологическим факторомразвития всех форм позднего токси­коза беременных является извращенная реакция организма на им­плантацию и развитие плодного яйца, в результате чего возникает иммунологический конфликт между матерью и плодом и формиру­ется несостоятельность маточно-плацентарного барьера.

Существу­ют многочисленные теории, объясняющие развитие позднего гесто­за беременных (аллергическая, токсическая, иммунопатологическая, нейрорефлекторная, гуморальная и др.), однако общепризнанной на сегодняшний день нет, хотя в последнее время большинство ис­следователей склонны к полиэтиологической теории.

При гестозе возникает ряд патогенетически взаимосвязанных факторов, вызывающих патофизиологические изменения в орга­низме беременной женщины и соответствующую клинику.