Сумеречное состояние сознания
Сумеречное состояние (помрачение) сознанияопределяется как внезапная и кратковременная утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий.
Эпидемиология.
Сумеречные расстройства сознания являются эквивалентами эпилептических припадков и могут возникнуть у лиц с повышенной судорожной готовностью — при эпилепсии, органической патологии головного мозга и истерических реактивных психозах.
Симптомы.
У больного сохранена ориентировка в узкой области окружающего.
Он элементарно правильно оценивает ситуацию и более или менее правильно ведет себя, не будучи в состоянии воспринять и оценить все то, что происходит вокруг.
Доминирующее значение приобретают галлюцинаторные и бредовые переживания устрашающего содержания, обусловливающие аффект страха, злобной тоскливости и агрессивно-разрушительные действия (насилие, нападение, убийство и др.).
Вследствие внешней упорядоченности движений и их неосознаваемой односторонней направленности поступки больного непрогнозируемы и поэтому особенно опасны.
Внешне деятельность человека кажется последовательной, но 1—2 вопроса, заданные больному, указывают на его полную дезориентацию: он не может назвать своего имени, не ориентируется во времени и пространстве, не узнает родственников и др.
Речь больного связанная, построена правильно, но он не отвечает на заданные вопросы и сам не ждет ответа.
Главными признаками помрачения сознания является пароксизмальный характер возникновения и прекращения, сохранность автоматизированной деятельности во время пароксизма и полная ретроградная амнезия после его окончания.
Выход из данного состояния чаще критический, с полной амнезией, реже — литический.
К сумеречным состояниям относятся приступы амбулаторного автоматизма,при которых мгновенно выключается сознание и больной продолжает выполнять автоматизированные, внешне упорядоченные действия.
Очнувшись, он не понимает, как оказался на незнакомой улице, не помнит, как и что с ним происходило.
В детском и подростковом возрасте возможны случаи сомнамбулизма — ночные снохождения с выполнением чрезвычайно сложных автоматизированных действий.
Неотложнаяпомощь.
При возникновении психомоторного возбуждения необходимо обеспечить безопасность пострадавшего и окружающих людей.
Больного изолируют в отдельное помещение и с ним остаются лишь лица, обеспечивающие надзор, до приезда специализированной бригады скорой помощи.
Перед транспортировкой следует купировать психомоторное возбуждение.
С этой целью, на фоне физического удержания, больному в/в вводится 2—4 мл 0,5% р-ра сибазона (синонимы: диазепам, седуксен, реланиум). Примерно в 70—80% случаев этой дозы бывает достаточно.
Если через 5—10 минут не наступает купирование возбуждения, можно повторить введение данного препарата в количестве половинной дозы от первоначальной.
Можно использовать аминазин или тизерцин (25—50 мг), но при их использовании нужно помнить о возможном снижении АД.
Хороший эффект достигается при сочетании нейролептиков с десенсибилизирующими препаратами (димедрол, супрастин и др.).
Госпитализация.При синдромах помрачения сознания больного необходимо срочно госпитализировать в психиатрическую больницу.
23.4. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ СОЦИАЛЬНО ОПАСНЫМИ И СУИЦИДАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ ПОВЕДЕНИЯ
Психомоторные расстройства, требующие немедленной коррекции, могут возникнуть на фоне симптомов возбуждения, галлюцинации, бреда, депрессииили их взаимосочетания в виде различных синдромов.
Возбуждение
Возбуждение(прежде всего двигательное) клинически проявляется двигательным беспокойством, от суетливости до сокрушительных действий.
Двигательное возбуждение может быть просто стремлением к движениюили стремлением к действию.
Стремление к движению чисто моторного характера, без наличия в движениях какого-либо смысла, составляет суть кататонического возбуждения.
Стремление к действию характерно для маниакального состояния и определяется как психомоторное возбуждение.
Часто двигательное возбуждение сочетается с речевым возбуждением и сопровождается интенсивным проявлением аффективной сферы: злобность, агрессивность, напряженность и др.
В зависимости от вида психического заболевания выделяются следующие виды возбуждения (Г. Я. Авруцкий, 1988): галлюцинаторно-бредовое; кататоническое и гебефреническое;
• депрессивное;
• маниакальное;
• эпилептическое;
• психогенное;
• психопатическое.
Галлюцинаторно-бредовое возбуждениевозникает при сочетании галлюцинаций и бреда (см. ниже) и характеризуется бредовыми идеями преследования, воздействия в сочетании со слуховыми, зрительными и другими галлюцинациями образов врагов, зверей, чудовищ.
Поведение больного зависит от галлюцинаторно-бредовых содержаний и может проявляться возбуждением агрессивно-разрушительного характера.
Больной считает, что все окружающие настроены против него, и может нападать на них, наносить себе телесные повреждения, предпринимать суицидальные попытки.
Для галлюцинаторно-бредового возбуждения характерна непостоянность и изменчивость темы бреда, разнообразие слуховых галлюцинаций, их быстрый взаимный переход.
Больные часто разговаривают с галлюцинаторными «голосами», отвечают на их вопросы и ведут оживленный диалог.
Больной во всем окружающем усматривает опасность для себя и не всегда понимает смысл происходящего с ним.
Возбуждение, в зависимости от фабулы бреда, может носить пульсирующий характер.
Это проявляется его хаотичностью, нецелесообразностью, пароксизмами агрессивности, аутоагрессией, частым переходом от обороны к нападению.
Острые галлюцинаторно-бредовые состояния опасны для окружающих и для самого больного, в силу преобладания идей преследования, что побуждает больного к самообороне от мнимых врагов, значительно реже наблюдаются случаи самоубийства.
Кататоническое возбуждениепредставляет собой состояние, проявляющееся пролонгированным или приступообразным психомоторным беспокойством.
Моторное беспокойство проявляется бессмысленными движениями, стереотипиями, возможно появление импульсивных действий, агрессивности, негативизма, эхопраксии, парамимии, вербигерации.
Иногда наблюдаются взаимопереходы кататонического ступора в возбуждение или из возбуждения в ступор.
Примечание.
Парамимия— несоответствие мимических реакций эмоциональному и интеллектуальному переживанию; вербигерация — наклонность к монотонно-однообразному повторению одних и тех же слов и фраз, часто совершенно бессмысленных (речевая стереотипия).
Гебефреническое возбуждение,также как и кататоническое, относится к синдромам двигательных и волевых расстройств.
Ведущими признаками являются нелепо-дурашливое поведение, немотивированное веселье, манерность, поступки парадоксально-вычурного характера.
Больные кривляются, гримасничают, коверкают слова, танцуют, прыгают, кувыркаются и т. д.
Возможны нелепые высказывания, бредовые идеи, импульсивные агрессивные действия, эпизоды злобного возбуждения.
Довольно часто наблюдаются переходы между кататонией и гебефренией.
Примечание.
В настоящее время кататонические расстройства в форме синдромов ступора или возбуждения встречаются довольно редко, а чаще обнаруживаются как включения в галлюцинаторно-бредовые синдромы.
Наиболее характерны явления негативизма в форме сопротивления внешним побуждениям, например, отказ от речевого контакта при расспросе о содержании болезненных синдромов, при поддержании беседы на другие темы.
К важным признакам кататонических расстройств относится наклонность к монотонному повторению одних и тех же высказываний и действий, импульсивность, внезапность кратковременных психотических состояний в форме галлюцинаторно-бредовых эпизодов, явлений деперсонализации и дереализации, амбивалентности, агрессивных и, реже, суицидальных действий.
Клинические типы, формы определяются ведущим психосоматическим синдромом и динамикой (типом течения) заболевания (Г. Л. Воронкова и соавт., 1990).
Депрессивное возбуждение(синонимы: депрессивная ажитация, меланхолический раптус) возникает обычно на фоне депрессии.
Клинически проявляется сочетанием тоскливого аффекта с тревогой и отсутствием двигательного торможения, что проявляется двигательным возбуждением, доходящим до буйства.
Больные мечутся, испытывают душевные муки, часто считают, что только самоубийство принесет им облегчение и упорно стремятся к этому.
Маниакальное возбуждениев типичном варианте состоит из так называемой «маниакальной триады»: болезненно-повышенного настроения, ускоренного течения мыслей, двигательного возбуждения.
Больные веселы, находятся в постоянном движении, легко входят в контакт, берутся за любое дело, но ничего не доводят до конца.
При разговоре переходят на другую тему, не закончив предыдущую.
Когда возбуждение достигает своего максимума, больные не могут сидеть на месте, постоянно кричат, все попытки их успокоить безрезультатны. В это время веселое настроение часто сменяется гневливостью, раздражительностью.
Больные не терпят возражений, нередко переходят от радости к злобности и, нередко, к агрессивности.
Переоценка собственных возможностей в сочетании с пароксизмами агрессивности толкает больных на социально опасные поступки (например, изнасилование, убийство).
Эпилептическое возбуждениеможет возникнуть при сумеречном расстройстве сознания (см. 23.3.4. Сумеречное состояние сознания)у больных эпилепсией (Г. Я. Авруцкий, 1989) и клинически проявляется пароксизмом агрессивно-разрушительного действия на фоне галлюцинаций и бредовых переживаний устрашающего характера.
Психогенное возбуждение(синонимы: реактивное возбуждение, ситуационная реакция, реактивный психоз и др.) обычно характеризуется триадой Ясперса: 1. Психоз развивается в связи с острой психической травмой.
2. Травма отражается на содержании психопатологических симптомов психоза.
3. Психоз прекращается после ликвидации вызвавшей его психической травмы.
Причиной психогенного возбуждения обычно бывают ситуации, несущие непосредственную угрозу жизни: автомобильные катастрофы, аварии, землетрясения, наводнения и др.
Клиническая картина психогенного возбуждения имеет ряд характерных психопатологических признаков.
Моторное возбуждение может быть в диапазоне от однообразного монотонного до хаотического, бессмысленного, с паническим бегством, нанесением самоповреждений, самоубийством (Г. Я. Авруцкий, 1989).
Расстройства сознания — от аффективно суженного до глубоких сумеречных состояний.
Расстройства памяти могут проявляться явлениями ретроградной амнезии.
Характерны аффективные депрессивные расстройства, иногда сменяющиеся ступором.
Выражены галлюцинаторные и бредовые симптомы.
Часто развиваются астенические реакции, особенно после окончания психоза (С. М. Лифшиц, 1990).
Психопатическое возбуждение,также как и психогенное, имеет четкую взаимосвязь с воздействием внешних факторов, но наблюдается несоответствие между слабым или умеренным внешним воздействием и мощной ответной реакцией.
Примечание.
Психопатическое возбуждение, как правило, возникает на фоне психопатии, имеющей ряд характерных признаков (Г. Л. Воронкова, 1990):
• быстрые и бурные эмоциональные реакции, возникающие нередко без достаточного повода;
• изменчивость привязанностей, чувств, вкусов, оценок;
• неустойчивость настроения;
• нарушение силы влечений и активности (в ту или иную сторону);
• извращенное понимание справедливости и эгоцентризм;
• завышенный уровень притязаний при незначительном уровне достижений;
• «парциальная некритичность», легковерие, поверхностность суждений, недостаточно прогнозируемое поведение;
• плохая переносимость алкоголя и некоторых лекарственных средств.
Больной возбужден, злобен, агрессивен.
Его гнев обычно носит целенаправленный характер против конкретного лица — мнимого обидчика.
Характерным признаком психопатического возбуждения является демонстративность, театральность проявлений, больной, образно говоря, «работает на публику».
На высоте возбуждения возможно возникновение истерического припадка (см. раздел 24.5.2. Судорожные состояния при истерии).
Неотложная помощь.
При наличии психомоторного или психогенного возбуждения лечение нужно начинать с его купирования, которое складывается из трех направлений:
1. Физическое удержание больного.
2. Успокаивающая психотерапия.
3. Лекарственная терапия.
Физическое удержаниепроизводится санитарами.
Больного укладывают на спину и удерживают в таком состоянии, стараясь не причинить боли.
При использовании фиксирующих повязок нужно предупредить пережатие кровеносных сосудов.
Успокаивающая психотерапиядолжна носить постоянный характер.
Нужно искать контакт с больным, объяснять происходящее и т. д.
Лекарственная терапияпри психомоторном возбуждении включает назначение нейролептических (седативных) средств и симптоматическую терапию.
Нейролептическая (седативная) терапияосуществляется аналогично приведенной в разделе 23.3.1. Делириозный синдром.
Симптоматическая терапияосуществляется по общепринятым методикам.
При галлюцинаторно-бредовом, кататоническом и гебефреническом, маниакальном и эпилептическом возбуждениик проводимой седативной терапии (см. выше) рекомендуется добавить 0,5— 1,0 мл 0,5% р-ра галоперидола.
Купирование истерического возбуждения— см. раздел 24.5.2. Судорожные состояния при истерии.
Госпитализация.За исключением кратковременных эпилептических пароксизмов, все вышеуказанные случаи подлежат госпитализации в психиатрическую больницу.
Галлюцинации
Галлюцинацииопределяются как ложные восприятия, возникающие в сознании, без реального наличия объекта восприятия.
Главным клиническим признаком галлюцинаций является их появление на фоне ясного сознания.
Выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные и др. галлюцинации.
Все галлюцинации, вне зависимости от их вида, подразделяются на истинные и псевдогаллюцинации.
Истинные галлюцинациипроецируются во внешний мир и связаны с окружающей обстановкой: больной видит перед собой пришельца из космоса, слышит голос из соседней комнаты, ощущает запах конкретного предмета или вещества и т. д.
Псевдогаллюцинацииимеют 3 характерных признака: не проецируются в реальный мир (больной слышит голоса в своей голове); в момент галлюцинаций больной воспринимает только галлюцинаторный мир и не воспринимает реальность; псевдогаллюцинации на любую тему больной считает подстроенными.
Наибольшую опасность для больного и окружающих представляют императивные и угрожающие галлюцинации.
При императивных галлюцинациях больной «получает приказ» нанести себе повреждения, убежать, убить кого-либо и др.
При угрожающих галлюцинациях больной слышит в свой адрес и в адрес своих родственников или близких угрозы физической расправы и др.
Это может спровоцировать неадекватную ответную реакцию.
Наплыв обильных галлюцинаций называется галлюцинаторным синдромом (галлюцинозом).
Он может сопровождаться аффектами страха, тревоги и др., что представляет опасность для больного и окружающих.
Неотложная помощь. См.ниже: 23.4.3. Бред.
Бред
Бредопределяется как совокупность ложных умозаключений, суждений, выводов, возникающих на болезненной основе, овладевающих сознанием, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции.
Главными признаками бреда являются: полная убежденность больного в его истинности; невозможность коррекции естественным путем — разъяснением, убеждением, внушением; все, что соответствует содержанию бреда, развивает и укрепляет его, а что не соответствует — отвергается с тенденцией к его укреплению и расширению.
Выделяют бред преследования, воздействия, величия, осуждения, богатства, самоуничижения (депрессивный бред) и др.
Бред может возникать как осложнение на фоне тяжелого соматического заболевания, протекающего, как правило, с выраженным интоксикационным синдромом, после ЧМТ и др.
Бред довольно часто сочетается с галлюцинациями, в таком случае говорят о галлюцинаторно-бредовых состояниях.
Неотложная помощь.
При возникновении острого галлюцинаторно-бредового состояния лечение складывается из следующих направлений:
1. Вызов психиатрической бригады.
2. Физическое удержание больного до ее прибытия.
3. Успокаивающая психотерапия.
4. Лекарственная терапия.
Физическое удержаниепроизводится санитарами.
Успокаивающая психотерапиядолжна носить постоянный характер.
Не следует расспрашивать больного о характере его переживаний, не следует с ним спорить, но и нельзя соглашаться с его неправильными утверждениями.
Желательно добиться добровольного приема препаратов.
Лекарственная терапиявключает назначение нейролептических (седативных) препаратов.Препараты и дозы — см. выше: 23.3.1. Делириозный синдром.
Госпитализация.
При остром галлюцинаторно-бредовом состоянии больного необходимо срочно госпитализировать в психиатрическую больницу.
Депрессия
Депрессияопределяется как состояние тоскливо-подавленного настроения в сочетании с умственно-речевым и двигательным торможением, соматическими симптомами симпатико-тонического ряда (меланхолическая депрессия, меланхолия).
Выделяют эндогенную, психогенную (реактивную)и соматогенную депрессии.
Эндогеннаяхарактеризуется так называемой «депрессивной триадой»: астеническим аффектом (пониженным настроением, депрессией), умственно-речевой и моторной заторможенностью.
Диагностика начинается с выявления манифестации астенического аффектав виде снижения настроения от грусти, печали, до физического чувства тоски, локализующегося в области сердца или за грудиной, которые иногда достигают степени «физического страдания»: больные заявляют о «невыносимой боли», «разрывает сердце», «сжимает как тиски» и т. п.
Мышление и речь замедлены.
Весь мир воспринимается в сером свете.
У больного появляются бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, доходящие до абсурда: человек вспоминает малозначительные проступки многолетней давности и др.
Умственно-речевая заторможенностьпроявляется вялостью, пассивностью, безынициативностью и др.
Моторнаязаторможенность проявляется в том, что больные предпочитают лежать, испытывают затруднения при попытке привлечь их к какой-либо деятельности, теряют чувство правильности в совершаемых ими действиях.
Наивысшей степенью моторной заторможенности является депрессивный ступор— состояние полной обездвиженности.
Депрессивные состояния являются наиболее частой причиной самоубийств.
Психогенная (реактивная) депрессияотносится к затяжным реактивным психозам, возникающим после тяжелых психических переживаний, связанных со смертью родных или близких людей, реальной угрозой для жизни больного или его близких, внезапным нарушением привычного благополучия и т. д.
Настроение у больного подавленное.
Он постоянно думает о бывшем происшествии, нередко начинает считать себя его виновником.
Если умер близкий человек, обвиняет себя в том, что был невнимателен к нему при жизни, плохо относился.
Все эти переживания носят яркий демонстративный характер.
Нарушается сон, появляются сомато-вегетативные нарушения.
Соматогенная депрессиявозникает при соматических болезнях, в основном обусловлена эндогенной интоксикацией (см. главу 13. СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ) и проявляется пониженным настроением в сочетании с астеническим синдромом: слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, вегетососудистыми реакциями.
Неотложная помощь
1. Назначение антидепрессантов типа имипрамина (синонимы: мелипрамин, имизин, депсонил и др.) в дозе 1—2 мл 1,25% р-ра или амитриптилина в количестве 2 мл 1% р-ра в/м.
2. Изоляция больного в отдельное помещение и тщательное наблюдение с целью предупреждения самоповреждений и суицидальных попыток.
3. Вызов психиатрической бригады.
Госпитализация.При маниакально-депрессивном психозе больного необходимо срочно госпитализировать в психиатрическую клинику.
23.5. СУИЦИДЫ
Врачи общего профиля (не психиатры) обычно сталкиваются со следующими группами суицидентов:
1. Поступившими в профильное соматическое отделение для оказания неотложной помощи (наиболее многочисленная группа).
2. Предпринявшими суицидальную попытку во время лечения в соматическом стационаре.
3. Предпринявшими суицидальную попытку в бытовых условиях.
Неотложная помощь данным группам суицидентов обычно является соматической, однако знание основ суицидологии необходимо врачу любого профиля для выявления возможных признаков суицидальной депрессии и экстренного начала превентивного лечения.
По данным ООН, количество суицидов в разных странах колеблется от 10 до 25 на 100 000 человек; число суицидальных попыток превышает эту цифру в 8—10 раз. В настоящее время суициды являются восьмой по счету причиной смерти в США после сердечных заболеваний, рака, инсульта, несчастных случаев, пневмонии, сахарного диабета и цирроза.
Классификация мотивов и поводов суицидальных поступков(в порядке последовательного уменьшения их удельного веса) (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1980):
I. Личностно-семейные конфликты,в том числе:
• несправедливое отношение (оскорбления, обвинения, унижения) со стороны родственников и окружающих;
• ревность, супружеская измена, развод;
• потеря «значимого другого», болезнь, смерть близких;
• препятствия к удовлетворению ситуационной актуальной потребности;
• неудовлетворенность поведением и личными качествами «значимых других»;
• одиночество, изменение обычного стереотипа жизни, социальная изоляция;
• неудачная любовь;
• недостаток внимания, заботы со стороны окружающих;
• половая несостоятельность.
2. Состояние психического здоровья,в том числе:
• реальные конфликты у психических больных (см. весь перечень: пп. 1, 3, 4, 5, 6);
• патологические мотивировки;
• постановка психиатрического диагноза.
3. Состояние физического здоровья,в том числе:
соматические заболевания, физические страдания; уродства.
4. Конфликты, связанные с антисоциальным поведением суицидента,в том числе:
• опасение судебной ответственности;
• боязнь иного наказания или позора;
• самоосуждение за неблаговидный поступок.
5. Конфликты в профессиональной или учебной сфере, в том числе:
• несостоятельность, неудача на работе или учебе, падение престижа;
• несправедливые требования к исполнению профессиональных или учебных обязанностей.