Острые токсико-аллергические реакции

Острые токсико-аллергические реакции (ОТАР) относятся к группе лекарственных аллергий.

Обычно развиваются при назна­чении лекарственных препаратов на фоне острой или хронической, бактериальной или вирусной инфекции.

К основным лекарственным препаратам, провоцирующим эти реакции, относятся сульфаниламиды, антибиотики группы пеницил­лина, цефалоспорины и др., аспирин, барбитураты, сыворотки, вак­цины.

21.2.1. СиндромСтивенса-Джонсона

Синдром Стивенса-Джонсонахарактеризуется тяжелым тече­нием, выраженной интоксикацией, дистрофией внутренних орга­нов, поражением слизистых верхних дыхательных путей, ЖКТ, мо­чеполовой области, а также кожи.

Заболевание начинается с вне­запного повышения температуры тела до 39°С, появлением голов­ной боли, возбуждения или заторможенности.

На коже возникают крупные эритематозные пятна и папулы, в центре которых форми­руются везикулезно-пустулезные образования или пузыри с гной­ным или геморрагическим содержимым.

Возникает гиперемия, отеч­ность слизистых оболочек, на них появляются пузыри, которые через 2—4 дня вскрываются с образованием кровоточащих эрозий и язв.

Часто присоединяются поражения глаз в виде конъюнктиви­та, кератита, иридоциклита.

Поражение внутренних органов про­является увеличением печени, повышением уровня билирубина и трансаминаз, появлением в моче белка, эритроцитов, цилиндров, обусловленных развитием острого гломерулонефрита, возможно присоединение ОПН.

Появляется выраженный лейкоцитоз и уве­личение СОЭ.

Летальность при данном синдроме составляет 30-40%.

Госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Синдром Лайела

Отличительной особенностью синдрома Лайела,в сравнитель­ном аспекте с синдромом Стивенса-Джонсона, является развитие тотального некроза эпидермиса и слизистых.

Образуются крупные, размером до ладони, буллы с серозно-геморрагическим или гной­ным содержимым.

В некоторых случаях, особенно у детей, воз­можно отторжение ногтей, конъюнктивы. Характерен положитель­ный симптом Никольского.

Синдром эндогенной интоксикации при данном виде ОТАР максимально выражен.

Наблюдается тяжелая и длительная лихорадка, возможно появление злокачественной ги­пертермии.

Поражение внутренних органов представлено токсиче­ской энцефалопатией, проявляющейся различной степенью нару­шения сознания, головной болью, в некоторых случаях — очаговой неврологической симптоматикой; острой печеночно-почечной не­достаточностью; токсическим миокардитом.

Практически в каж­дом случае заболевания происходит присоединение сепсиса. Ле­тальность составляет 70—80%.

Неотложная помощь.

Лечение синдромов Стивенса-Джонсона и Лайела должно осуществляться в отделении реанимации, и оно включает в себя следующие моменты:

1. Адекватная инфузионная терапия, основные цели которой — де­зинтоксикация, нормализация водно-электролитного баланса, вос­полнение энергетических затрат, коррекция гипопротеинемии и анемии, профилактика и лечение ДВС-синдрома.

Объем инфузионной терапии определяется степенью дегидратации и гиповолемии, температурой тела, сократительной способностью сердца, функцией почек и может достигать 6—8 литров в сутки.

2. Глюкокортикоидная терапия проводится преднизолоном в дозе 300—1500 мг/сутки, внутривенно дробно, либо эквивалентными дозами других глюкокортикостероидов — дексазоном (0,4 мг/кг/ сутки), гидрокортизоном (12,5 мг/кг/сутки).

3. Использование препаратов, обладающих антигистаминной, антипротеазной, антиагрегантной, антикомплементарной актив­ностью: контрикал — 40000 ЕД внутривенно капельно; эпси­лон-аминокапроновая кислота — 100 мл 5% р-ра через каж­дые 4 часа в/в или по 4 г 4—6 раз в сутки; димедрол (супрастин, тавегил) — 6—8 мл/сутки.

4. Применение экстракорпоральных методов детоксикации орга­низма, без которых невозможно полноценное лечение (плазмаферез, гемосорбция, экстракорпоральная иммунофармакотерапия с диуцифоном). Параллельно с этими мероприятиями или при невозможности их осуществления проводят энтеросорбцию: 1 столовую ложку энтеросорбента растворяют в 100 мл воды и дают per os или вводят через назогастральный зонд 4—6 раз в сутки.

5. Использование антибиотиков широкого спектра действия (ис­ключая группу пенициллина и цефалоспоринов, нефро- и гепатотоксичных антибиотиков) в ранние сроки, а затем в соответ­ствии с антибиотикограммой. При сепсисе применяют сочета­ние 2—3 антибиотиков и антисептиков.

6. Улучшение реологических свойств крови (гепарин, компламин, курантил, трентал).

7. Проводят лечение системных расстройств — ОССН, ОПеН, ОПН, ОДН, отека головного мозга и др.

8. Осуществляется тщательный уход за пораженными кожей и сли­зистой. Участки некроза обрабатывают антисептическими сред­ствами (димексид, диоксидин, 3% р-р перекиси водорода и др.), маслом шиповника или облепихи. Полость рта полоскают рас­твором реополиглюкина, антисептиками. В глаза закапывают 1% раствор колларгола, 0,01% р-р дексазона — по 1 капле 3 раза в день. За веки закладывают 1% гидрокортизоновую мазь.

9. Если больной находится на самостоятельном питании, то назнача­ют гипоаллергенную диету, пищу принимают в протертом виде.

Крапивница

Крапивницаклинически проявляется быстрым высыпанием на коже зудящих волдырей (отек сосочкового слоя кожи).

Этиология.

Причиной возникновения крапивницы наиболее часто являются лекарственные препараты, пищевые и инсектные аллергены.

Псевдоаллергическая крапивница появляется при воздействии на кожу холодового, теплового, холинергического, механического факторов.

Патогенез.См. реагиновый тип повреждения тканей (Iтип).

Клиника.Заболевание начинается с появления сильного кож­ного зуда, с последующим появлением уртикарной (волдырной) сыпи, в тяжелых случаях приобретающей характер сливной.

Воз­можен подъем температуры тела до 38—39°С, выраженная инток­сикация.

Неотложнаяпомощь

1. Основным в лечении является назначение антигистаминных (на­пример: супрастин по 0,025 2—3 раза в день) и мембраностабилизирующих препаратов (например, кетотифен по 1 мг 2—3 раза в день).

2. Элиминация аллергенов (энтеросорбция, гемосорбция, плазмаферез).

3. В тяжелых случаях показано внутривенное введение глюкокортикостероидов.

Отек Квинке

Отек Квинкепредставляет собой остро развивающийся, лока­лизованный отек дермы и подкожной клетчатки.

Этиология и патогенез.Повреждение тканей протекает по I типу.

Клиника.

Могут наблюдаться локальные отеки губ, век, мо­шонки, а также слизистых оболочек полости рта (языка, мягкого неба, миндалин), дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой области.

Наиболее угрожающим состоянием являет­ся развитие отека гортани с нарастающей клиникой острой дыха­тельной недостаточности.

На его возникновение будут указывать охриплость голоса, лающий кашель, прогрессирующее затрудне­ние дыхания.

Отек слизистой ЖКТ может симулировать острую абдоминальную патологию, так как проявляется диспепсически­ми расстройствами, острой болью в животе, усилением перисталь­тики кишечника, иногда — перитонеальными симптомами.

Пора­жение урогенитального тракта проявляется симптомами острого цистита и может привести к развитию острой задержки мочи.

Опас­ной является локализация отека на лице, так как при этом воз­можно вовлечение мозговых оболочек, с появлением менингеальных симптомов или лабиринтных систем, что проявляется клини­кой синдрома Меньера (головокружение, тошнота, рвота).

Неотложная помощь

1. Гормонотерапия: преднизолон 60—90 мг в/м или в/в; дексазон 8—12 мг в/в;

2. Десенсибилизирующая терапия: супрастин 2% — 2,0 в/м;

3. Мочегонные: лазикс 40—80 мг в/в струйно в 10—20 мл физиологи­ческого раствора;

Ингибиторы протеаз: контрикал — 30000 ЕД в/в в 300 мл фи­зиологического раствора, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% — 200 мл в/в капельно, затем — по 100 мл через 4 часа или по 4 г per os 4—5 раз в день до полного купирования реакции.

Дезинтоксикационная терапия достигается проведением гемосорбции, энтеросорбции.

Госпитализация в аллергологическое отделение.

Сывороточная болезнь

Сывороточная болезнь представляет собой аллергическую ре­акцию в ответ на введение вакцин и сывороток.

Патогенез.Возникает повреждение тканей по IIIтипу аллер­гических реакций.

Клиника.

Введение сыворотки может сопровождаться местной реакцией в виде гиперемии и кожных высыпаний в месте инъек­ции.

Через 7—10 суток повышается температура тела до 38—39°С, возникает полиморфная сыпь на коже, полиаденит, скованность в суставах.

Иммунокомплексное повреждение сосудов с тромбообразованием в них, а также развитие воспалительной реакции в тканях приводит к поражению большинства органов.

Возможно нарушение проводящей системы сердца, развитие миокардиодистрофии, фибринозного некроза эндокарда клапанов, гепатита, гломерулонефрита, менингоэнцефалита и полиневритов.

В общем анализе крови присутствует лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения, увеличенная СОЭ.

Неотложная помощь

1. Гормонотерапия: преднизолон 60-90 мг в/м или в/в; дексазон 8—12 мг в/в;

2. Мембраностабилизаторы: кетотифен (синоним: задитен) по 1 мг 2-3 раза в сутки;

3. Антигистаминные препараты типа супрастина — 2% р-р — 2мл, 2—3 раза в сутки, в/м;

4. Дезинтоксикационная терапия и одновременная элиминация персистирующего антигена и медиаторов достигается проведе­нием гемосорбции, энтеросорбции.

Госпитализация в аллергологическое отделение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аллергические заболевания. / В. И. Пыцкий, Н. В. Адрианова, А. В. Артомасова. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1991.-368 с: ил.

2. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник. / Г. Я. Авруцкий, М. И. Богомолкин, 3. С. Бар-каган и др.; Под ред. Е. И. Чазова. — М.: Медицина, 1990. — 640 с: ил.

ГЛАВА 22.