Острые токсико-аллергические реакции
Острые токсико-аллергические реакции (ОТАР) относятся к группе лекарственных аллергий.
Обычно развиваются при назначении лекарственных препаратов на фоне острой или хронической, бактериальной или вирусной инфекции.
К основным лекарственным препаратам, провоцирующим эти реакции, относятся сульфаниламиды, антибиотики группы пенициллина, цефалоспорины и др., аспирин, барбитураты, сыворотки, вакцины.
21.2.1. СиндромСтивенса-Джонсона
Синдром Стивенса-Джонсонахарактеризуется тяжелым течением, выраженной интоксикацией, дистрофией внутренних органов, поражением слизистых верхних дыхательных путей, ЖКТ, мочеполовой области, а также кожи.
Заболевание начинается с внезапного повышения температуры тела до 39°С, появлением головной боли, возбуждения или заторможенности.
На коже возникают крупные эритематозные пятна и папулы, в центре которых формируются везикулезно-пустулезные образования или пузыри с гнойным или геморрагическим содержимым.
Возникает гиперемия, отечность слизистых оболочек, на них появляются пузыри, которые через 2—4 дня вскрываются с образованием кровоточащих эрозий и язв.
Часто присоединяются поражения глаз в виде конъюнктивита, кератита, иридоциклита.
Поражение внутренних органов проявляется увеличением печени, повышением уровня билирубина и трансаминаз, появлением в моче белка, эритроцитов, цилиндров, обусловленных развитием острого гломерулонефрита, возможно присоединение ОПН.
Появляется выраженный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Летальность при данном синдроме составляет 30-40%.
Госпитализация в отделение интенсивной терапии.
Синдром Лайела
Отличительной особенностью синдрома Лайела,в сравнительном аспекте с синдромом Стивенса-Джонсона, является развитие тотального некроза эпидермиса и слизистых.
Образуются крупные, размером до ладони, буллы с серозно-геморрагическим или гнойным содержимым.
В некоторых случаях, особенно у детей, возможно отторжение ногтей, конъюнктивы. Характерен положительный симптом Никольского.
Синдром эндогенной интоксикации при данном виде ОТАР максимально выражен.
Наблюдается тяжелая и длительная лихорадка, возможно появление злокачественной гипертермии.
Поражение внутренних органов представлено токсической энцефалопатией, проявляющейся различной степенью нарушения сознания, головной болью, в некоторых случаях — очаговой неврологической симптоматикой; острой печеночно-почечной недостаточностью; токсическим миокардитом.
Практически в каждом случае заболевания происходит присоединение сепсиса. Летальность составляет 70—80%.
Неотложная помощь.
Лечение синдромов Стивенса-Джонсона и Лайела должно осуществляться в отделении реанимации, и оно включает в себя следующие моменты:
1. Адекватная инфузионная терапия, основные цели которой — дезинтоксикация, нормализация водно-электролитного баланса, восполнение энергетических затрат, коррекция гипопротеинемии и анемии, профилактика и лечение ДВС-синдрома.
Объем инфузионной терапии определяется степенью дегидратации и гиповолемии, температурой тела, сократительной способностью сердца, функцией почек и может достигать 6—8 литров в сутки.
2. Глюкокортикоидная терапия проводится преднизолоном в дозе 300—1500 мг/сутки, внутривенно дробно, либо эквивалентными дозами других глюкокортикостероидов — дексазоном (0,4 мг/кг/ сутки), гидрокортизоном (12,5 мг/кг/сутки).
3. Использование препаратов, обладающих антигистаминной, антипротеазной, антиагрегантной, антикомплементарной активностью: контрикал — 40000 ЕД внутривенно капельно; эпсилон-аминокапроновая кислота — 100 мл 5% р-ра через каждые 4 часа в/в или по 4 г 4—6 раз в сутки; димедрол (супрастин, тавегил) — 6—8 мл/сутки.
4. Применение экстракорпоральных методов детоксикации организма, без которых невозможно полноценное лечение (плазмаферез, гемосорбция, экстракорпоральная иммунофармакотерапия с диуцифоном). Параллельно с этими мероприятиями или при невозможности их осуществления проводят энтеросорбцию: 1 столовую ложку энтеросорбента растворяют в 100 мл воды и дают per os или вводят через назогастральный зонд 4—6 раз в сутки.
5. Использование антибиотиков широкого спектра действия (исключая группу пенициллина и цефалоспоринов, нефро- и гепатотоксичных антибиотиков) в ранние сроки, а затем в соответствии с антибиотикограммой. При сепсисе применяют сочетание 2—3 антибиотиков и антисептиков.
6. Улучшение реологических свойств крови (гепарин, компламин, курантил, трентал).
7. Проводят лечение системных расстройств — ОССН, ОПеН, ОПН, ОДН, отека головного мозга и др.
8. Осуществляется тщательный уход за пораженными кожей и слизистой. Участки некроза обрабатывают антисептическими средствами (димексид, диоксидин, 3% р-р перекиси водорода и др.), маслом шиповника или облепихи. Полость рта полоскают раствором реополиглюкина, антисептиками. В глаза закапывают 1% раствор колларгола, 0,01% р-р дексазона — по 1 капле 3 раза в день. За веки закладывают 1% гидрокортизоновую мазь.
9. Если больной находится на самостоятельном питании, то назначают гипоаллергенную диету, пищу принимают в протертом виде.
Крапивница
Крапивницаклинически проявляется быстрым высыпанием на коже зудящих волдырей (отек сосочкового слоя кожи).
Этиология.
Причиной возникновения крапивницы наиболее часто являются лекарственные препараты, пищевые и инсектные аллергены.
Псевдоаллергическая крапивница появляется при воздействии на кожу холодового, теплового, холинергического, механического факторов.
Патогенез.См. реагиновый тип повреждения тканей (Iтип).
Клиника.Заболевание начинается с появления сильного кожного зуда, с последующим появлением уртикарной (волдырной) сыпи, в тяжелых случаях приобретающей характер сливной.
Возможен подъем температуры тела до 38—39°С, выраженная интоксикация.
Неотложнаяпомощь
1. Основным в лечении является назначение антигистаминных (например: супрастин по 0,025 2—3 раза в день) и мембраностабилизирующих препаратов (например, кетотифен по 1 мг 2—3 раза в день).
2. Элиминация аллергенов (энтеросорбция, гемосорбция, плазмаферез).
3. В тяжелых случаях показано внутривенное введение глюкокортикостероидов.
Отек Квинке
Отек Квинкепредставляет собой остро развивающийся, локализованный отек дермы и подкожной клетчатки.
Этиология и патогенез.Повреждение тканей протекает по I типу.
Клиника.
Могут наблюдаться локальные отеки губ, век, мошонки, а также слизистых оболочек полости рта (языка, мягкого неба, миндалин), дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой области.
Наиболее угрожающим состоянием является развитие отека гортани с нарастающей клиникой острой дыхательной недостаточности.
На его возникновение будут указывать охриплость голоса, лающий кашель, прогрессирующее затруднение дыхания.
Отек слизистой ЖКТ может симулировать острую абдоминальную патологию, так как проявляется диспепсическими расстройствами, острой болью в животе, усилением перистальтики кишечника, иногда — перитонеальными симптомами.
Поражение урогенитального тракта проявляется симптомами острого цистита и может привести к развитию острой задержки мочи.
Опасной является локализация отека на лице, так как при этом возможно вовлечение мозговых оболочек, с появлением менингеальных симптомов или лабиринтных систем, что проявляется клиникой синдрома Меньера (головокружение, тошнота, рвота).
Неотложная помощь
1. Гормонотерапия: преднизолон 60—90 мг в/м или в/в; дексазон 8—12 мг в/в;
2. Десенсибилизирующая терапия: супрастин 2% — 2,0 в/м;
3. Мочегонные: лазикс 40—80 мг в/в струйно в 10—20 мл физиологического раствора;
Ингибиторы протеаз: контрикал — 30000 ЕД в/в в 300 мл физиологического раствора, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% — 200 мл в/в капельно, затем — по 100 мл через 4 часа или по 4 г per os 4—5 раз в день до полного купирования реакции.
Дезинтоксикационная терапия достигается проведением гемосорбции, энтеросорбции.
Госпитализация в аллергологическое отделение.
Сывороточная болезнь
Сывороточная болезнь представляет собой аллергическую реакцию в ответ на введение вакцин и сывороток.
Патогенез.Возникает повреждение тканей по IIIтипу аллергических реакций.
Клиника.
Введение сыворотки может сопровождаться местной реакцией в виде гиперемии и кожных высыпаний в месте инъекции.
Через 7—10 суток повышается температура тела до 38—39°С, возникает полиморфная сыпь на коже, полиаденит, скованность в суставах.
Иммунокомплексное повреждение сосудов с тромбообразованием в них, а также развитие воспалительной реакции в тканях приводит к поражению большинства органов.
Возможно нарушение проводящей системы сердца, развитие миокардиодистрофии, фибринозного некроза эндокарда клапанов, гепатита, гломерулонефрита, менингоэнцефалита и полиневритов.
В общем анализе крови присутствует лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения, увеличенная СОЭ.
Неотложная помощь
1. Гормонотерапия: преднизолон 60-90 мг в/м или в/в; дексазон 8—12 мг в/в;
2. Мембраностабилизаторы: кетотифен (синоним: задитен) по 1 мг 2-3 раза в сутки;
3. Антигистаминные препараты типа супрастина — 2% р-р — 2мл, 2—3 раза в сутки, в/м;
4. Дезинтоксикационная терапия и одновременная элиминация персистирующего антигена и медиаторов достигается проведением гемосорбции, энтеросорбции.
Госпитализация в аллергологическое отделение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллергические заболевания. / В. И. Пыцкий, Н. В. Адрианова, А. В. Артомасова. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1991.-368 с: ил.
2. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник. / Г. Я. Авруцкий, М. И. Богомолкин, 3. С. Бар-каган и др.; Под ред. Е. И. Чазова. — М.: Медицина, 1990. — 640 с: ил.
ГЛАВА 22.