Неотложные состояния в офтальмологии
ГЛАВА 20.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
В данной главе рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения неотложных состояний в офтальмологии, возникающих при инородных телах конъюнктивы и роговицы, травме глаза и его защитного аппарата и острых невоспалительных заболеваниях глаз.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА КОНЪЮНКТИВЫ И РОГОВИЦЫ
Глазные травмы часто сопровождаются внедрением инородных тел в морфологические структуры глаза.
Сложность извлечения осколка из глаза, особенно при его глубоком внедрении, и частое развитие серьезных осложнений объясняют большую актуальность как профилактики подобных травм, так и необходимости срочного оказания квалифицированной помощи.
По характеру вещества инородного тела, выделяют магнитные (содержащие железо) и немагнитные осколки (не содержащие железо).
На долю магнитных инородных тел приходится 85—90% всех осколков, а на долю амагнитных — 10—15%.
По локализации осколка различают инородные тела конъюнктивы, роговицы, внутриглазные инородные тела и инородные тела глазницы.
I. При ранении конъюнктивы и роговицы и поверхностном расположении осколка, в силах любого знающего врача оказать первую помощь и извлечь его.
В последних двух случаях (внутриглазные инородные тела и инородные тела глазницы) квалифицированную помощь должен оказывать только офтальмолог, т. к. это связано с меньшим числом возможных осложнений и трудностей, а первая помощь при данной патологии врачом общего профиля оказывается, как при сквозных (проникающих) ранениях глаза(см. ниже).
Инородные тела конъюнктивы
Повреждения конъюнктивыс внедрением инородного тела обычно вызываются очень мелким осколком, попадающим в глаз с незначительной скоростью.
Эти повреждения встречаются довольно часто в любых отраслях промышленности, сельского хозяйства, в быту и пр.
Клиника.При попадании инородного тела в конъюнктиву у больного появляется слезотечение, частое мигание, ощущение инородного тела.
Иногда присоединяется светобоязнь и боль в глазу.
Диагностика несложна, так как инородное тело обычно обнаруживается при оттягивании нижнего века вниз или при вывороте верхнего века.
Неотложная помощь.
Инородное тело необходимо удалить чистымвлажным ватным тампоном.
Иногда требуется перед удалением закапать 0,5% р-р дикаина.
После удаления инородного тела необходимо провести инстилляции 30% р-ром сульфацил-натрия, либо 0,25% р-ром левомицетина, заложить за веко альбуцидную мазь.
После оказания неотложной помощи, если имеются какие-либо сомнения в правильности диагностики и проведенных мероприятий, больного необходимо направить к окулисту.
Инородные тела роговицы
Инородные тела роговицынаиболее часты и в прогностическом плане более опасны, чем инородные тела конъюнктивы, так как при несвоевременном удалении осколка развиваются осложнения типа травматического кератита или гнойной язвы роговицы, что в конечном результате приводит к снижению зрения.
Особо опасны ранения роговицы жалом пчелы или остью колоска, которые на боковой поверхности имеют зазубрины, ориентированные в сторону от острия, поэтому любые неквалифицированные действия перемещают их только вглубь глаза.
Клиника.
Наличие инородного тела в роговице сопровождается слезотечением, блефароспазмом, светобоязнью, ощущением постороннего тела.
Визуально определяется инородное тело и инъекция конъюнктивы век и глазного яблока.
Неотложная помощь.
Поверхностные инородные тела, после предварительного двух-, трехкратного закапывания 0,5% р-ра дикаина и при отсутствии специального инструмента, нередко удается удалить пинцетом, инъекционной иглой и др.
После удаления инородного тела необходимы инстилляции 30% р-ра сульфацила натрия и закладывание за веко антибактериальной глазной мази.
В последующем — консультация окулиста.
Если инородное тело внедрилось в роговицу, для снятия болевого синдрома — одно- или двукратная инстилляция 0,5% раствора дикаина.
При необходимости — наркотические анальгетики.
Производится закапывание 30% раствора сульфацил-натрия.
Срочная госпитализация в офтальмологическое отделение.
20.2. ТРАВМЫ ГЛАЗА И ЕГО ЗАЩИТНОГО АППАРАТА
Непосредственной причиной, вызывающей повреждение глазного яблока, является удар тупым или острым предметом, огнестрельные ранения, а также травма, возникающая при падении.
Наиболее частые виды травм: транспортные, сельскохозяйственные, бытовые, производственные и другие.
Ранения век
Ранения веквстречаются в виде сквозных или несквозных повреждений, в результате воздействия различных предметов: тупых, режущих, колющих.
При сквозном ранении необходимо исключить повреждение глазного яблока (см. ниже).
Клиника.
Пострадавшие при ранении века предъявляют жалобы на боль, кровотечение из пораженного участка.
Объективно отмечается наличие раны, кровотечение из нее, отек век, подкожное кровоизлияние.
Иногда может наблюдаться травматический отрыв века.
Необходимо учитывать, что внешний вид и размер раны века могут не соответствовать тяжести сопутствующего повреждения глубжележащих отделов, поэтому после оказания неотложной помощи больного необходимо срочно доставить в специализированный стационар.
Неотложная помощь.
Рану необходимо очистить от инородных тел, обработать ее и прилегающие ткани 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого с последующим наложением асептической повязки.
Рану нельзя промывать, отрывать или обрезать висящие обрывки века.
При условии, что эвакуация больного займет более 2-3 часов, подкожно вводят столбнячный анатоксин и внутримышечно противостолбнячную сыворотку.
Больного доставляют в специализированный стационар для первичной хирургической обработки раны и наложения швов.
Ранения глаз
Ранения глаза могут сопровождаться повреждением роговицы или склеры, либо их взаимосочетанием.
Если рана проходит через все оболочки роговицы или склеры насквозь, ранение считается прободным. Оно гораздо опаснее, чем непрободное.
Окончательный диагноз может установить только офтальмолог.
Непрободные (непроникающие) ранения роговицы и склерывозникают при поверхностном воздействии травматического агента, при ранении мелкими инородными телами.
Клиника.
Больной предъявляет жалобы на боли в глазу, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, снижение зрения.
При ранениях конъюнктивы или склеры болезненность обычно бывает незначительной, при повреждении же роговицы возникают очень сильные боли и ощущение инородного тела в глазу.
Объективные признаки, напротив, бывают выражены больше при ранении конъюнктивы или склеры, чем при ранении роговицы.
При осмотре отмечается наличие раны роговицы, конъюнктивы глазного яблока или склеры.
Неотложная помощь.
Для снятия болевого синдрома — инстилляции 0,5% раствора дикаина.
Профилактика инфекционных осложнений: 30% раствор сульфацил-натрия или сульфациловая мазь; 0,25% раствор левомицетина, либо левомицетиновая мазь.
После наложения асептической повязки больного
Необходимо доставить в специализированный стационар.
20.2.2.2. Прободные (проникающие) ранения глазного яблокабывают в виде сквозных повреждений роговицы и склеры глазного яблока.
Сквозные ранения глазного яблока возникают при повреждении режущими и колющими инструментами, кусочками стекла и другими инородными телами и сопровождаются наличием входного и выходного отверстия, а также соединяющего их спадающегося канала.
При обследовании выявляется рана, которую при ее локализации в области верхнего века довольно нелегко заметить, и наличие кровоизлияний вокруг нее.
Такие повреждения очень часто сопровождаются выпадением хрусталика, стекловидного тела, ретробульбарной гематомой.
Выделяют три достоверных признака прободного ранения глаза:
1. Наличие зияющей раны роговицы или склеры, когда видно, что целостность наружной оболочки глаза нарушена по всей ее толщине;
2. Наличие ущемления между краями раны роговицы или склеры внутренних оболочек глаза (радужки, ресничного тела, собственно сосудистой оболочки, сетчатки), либо стекловидного тела;
3. Наличие внутри глаза инородного тела.
К относительным признакам прободного ранения глаза относятся внутриглазные кровоизлияния, снижение внутриглазного давления, повреждения радужки, помутнения и смещения хрусталика и др.
Примечание.
1.Радужка, ущемленная между краями роговичной раны, выглядит в виде темно-серого, коричневого, либо черного округлого или колбасовидного комочка.
Такой же формы черный комочек, ущемленный между краями раны склеры, образуется при выпадении ресничного тела или сосудистой оболочки.
Врач, не имеющий опыта лечения больных с подобными ранениями, может принять данный комочек за инородное тело.
При попытке удалить такое «инородное тело» оказывается, что это внутренняя оболочка глаза, вытягивание которой пинцетом обычно приводит к гибели глаза.
Вот почему, при отсутствии должного опыта, никогда не следует пытаться удалить инородные тела со склеры.
2. Наличие инородного тела, при нахождении его в прозрачных оптических средах, может быть установлено при осмотре глаза с боковым освещением и при исследовании в проходящем свете.
При нахождении инородного тела в непрозрачных структурах глаза его визуализация возможна только при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании.
Клиникапрободного ранения аналогична непрободным ранениям глаза.
Неотложная помощь.
При проникающих ранениях все манипуляции, связанные с осмотром и лечением, нужно проводить очень осторожно, так как это может вызвать рефлекторный спазм век и выдавливание внутреннего содержимого глазного яблока через рану.
Обработка кожи век производится 1% раствором бриллиантового зеленого, для снятия болевого синдрома — инсталляции 0,5% раствора дикаина.
Профилактика инфекционных осложнений: 30% раствор сульфацил-натрия или сульфациловая мазь; 0,25% раствор левомицетина, либо левомицетиновая мазь.
При условии, что этап транспортировки больного в специализированное лечебное учреждение может занять более 2—3 часов, необходимо в/м введение антибиотиков, а для предупреждения возможного развития столбняка — введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина.
После наложения асептической повязки больного необходимо доставить в специализированный стационар на санитарном транспорте, лежа на боку, на стороне раненого глаза.
При таком положении, в случае наличия инородного тела внутри глаза, оно обычно опускается на дно глаза в месте, наиболее удобном для удаления.
20.2.2.3. Разрушение глазавызывается воздействием физического агента значительной силы.
Наблюдается в военное время и при несчастных случаях в быту и на производстве.
Клиника.
При осмотре — обширная рана глазного яблока, часто сопровождающаяся выпадением глубжележащих частей глаза.
Глазное яблоко спавшееся.
Ткани глаза могут быть размозжены и часто не дифференцируются.
Наблюдаются кровоизлияния в подкожную клетчатку век и ретробульбарную клетчатку, что сопровождается выпячиванием содержимого глазницы.
Следует учитывать, что при таких повреждениях часто имеют место травмы окружающих органов и тканей, вплоть до перелома костей лицевого черепа.
Неотложная помощь.
Местное обезболивание р-ром дикаина и общее обезболивание.
С целью профилактики вторичной инфекции — обработка раны 30% р-ром сульфацил-натрия, наложение стерильной повязки.
Немедленная госпитализация в специализированное учреждение.
Контузии глаз
Контузии глазотличаются от ранений тем, что при них преимущественно повреждаются не наружные структуры глаза, а внутреннее содержимое и его оболочки.
Контузия глазного яблока возникает в результате удара по глазу тупым предметом, либо при падении и ударе глазом о подлежащий предмет.
Объем повреждения зависит от массы, скорости предмета, локализации удара и консистенции подлежащего предмета.
В отличие от проникающих ранений глаза, возникающих при малой величине снаряда, но при большой скорости, контузии возникают при действии снаряда с небольшой скоростью (например, брошенный камень).
Различают контузии прямые, т. е. при непосредственном действии на глаз, и непрямые, вследствие сотрясения туловища и черепа (падение, ударная волна при взрывах).
Все многообразие постконтузионных состояний глаза слагается из взаимодействия сложного комплекса причин, среди которых ведущую роль играют три основных фактора (Г. А. Петропавловская, 1975):
1) нервно-рефлекторные влияния, приводящие к значительным сосудистым сдвигам;
2) изменения офтальмотонуса;
3) обратное развитие травматических повреждений тканей на фоне вторичных воспалительных и дегенеративных процессов.
Взаимодействие этих трех факторов создает сложную ситуацию, которая трудно поддается оценке и приводит к неожиданным реакциям глаза на лечение.
При оценке клиники необходимо учитывать, что контузия глаза довольно часто сопровождается другой патологией (например, сотрясение мозга), а это приводит к многообразию клиники и смазанности симптомов основного заболевания (контузии).
Прямые контузии глаза.
При них происходит прямой удар по оси глаза непосредственно спереди назад.
Так как содержимым глаза являются жидкие и полужидкие среды, то удар, помимо тупой травмы, вызывает возникновение внутри глаза гидродинамической волны.
Такое взаимосочетание повреждающих факторов может вызвать разрывы сосудов глазных оболочек с образованием кровоизлияния в переднюю камеру, в стекловидное тело, а также в ткань радужки, ресничного тела, сетчатки.
Возможны разрывы тканей всех упомянутых оболочек, а при особо тяжелых случаях бывают и разрывы наружных оболочек — роговицы, склеры или их обоих одновременно (П. И. Лебехов, 1982).
Клиника.
При контузии век, конъюнктивы и глазницыосновным симптомом является тупая боль, инъекция конъюнктивы и кровоизлияния в подкожную клетчатку век.
При ушибе роговицыразвивается ее отек, что клинически сопровождается ухудшением зрения на фоне диффузного помутнения роговицы.
В результате контузии могут возникнуть острые эрозии роговицы, весьма разнообразные по величине и глубине поражения.
Обычно такие эрозии не оказывают заметного влияния на остроту зрения, и процесс их эпителизации заканчивается за 3-4 дня.
При контузии радужкиво время осмотра обычно отмечается изменение формы зрачка (он становится неправильной формы), либо изменение ширины зрачка, причем гораздо чаще встречается мидриаз.
Иногда встречаются надрывы зрачкового края радужки, что хорошо заметно при визуальном осмотре, отрывы радужки, у ее корня, разрывы и т. д.
Повреждение сосудистой оболочкисопровождается кровоизлиянием под сетчатку или в стекловидное тело (гемофтальм).
Клинически проявляется внезапным и значительным ухудшением зрения.
Контузионная гифемавстречается при контузии глаза от 55% до 80% случаев.
Гифема — скопление крови в передней камере глаза.
Если уровень крови в передней камере глаза не закрывает зрачок, то острота зрения может и не снижаться, однако само наличие гифемы пугает больного и заставляет обращаться к врачу.
Контузионные поражения сетчаткинаиболее часто встречаются в виде отека, кровоизлияния, разрыва, отслойки сетчатки.
При данной патологии у больного после травмы развивается значительное ухудшение зрения, вплоть до полной его утраты.
Диагноз ставится на основании результатов офтальмоскопии.
Неотложная помощь.
Больному необходимо закапать в глаз 30% р-р сульфацил-натрия, наложить бинокулярную повязку.
При необходимости произвести местное и общее обезболивание.
При тотальной или субтотальной гифеме голове больного придают возвышенное положение и в таком положении доставляют для госпитализации в специализированный стационар.
Непрямые контузии глаза.
При них повреждающее орудие действует на глаз не непосредственно, а через окружающие костные ткани при их смещении на фоне переломов.
В отличие от прямых контузий, при которых орудие травмы действует спереди назад, при непрямых контузиях воздействие на глаз осуществляется с боков или сзади, что приводит к повреждению преимущественно задних отделов глаза, выражающемуся в основном в кровоизлияниях внутрь глаза и в разрывах внутренних оболочек.
При непрямых контузиях возможны разрывы наружных оболочек глаза.
Неотложная помощьаналогична как и при прямых контузиях глаз.
20.2.4.Ожоги глаз
Ожоги глазвозникают в результате воздействия на глаз химических либо физических факторов.
Химические факторы включают в себя кислоты, щелочи и прочие активные вещества.
Среди физических факторов выделяют ожоги лучистой энергией и тепловой.
Термические ожоги развиваются при попадании в глаз раскаленного металла, горячей жидкости, реже — пламени.
По локализации выделяют ожоги век, конъюнктивы, роговицы.
Клиника.
Жалобы на боли в пораженном глазу, светобоязнь, снижение зрения.
Объективно отмечается спазм век, отек кожи век и конъюнктивы.
По классификации Б. Л. Поляка, по глубине поражения выделяют четыре степени ожога глаз:
I степень— гиперемия конъюнктивы, кожи век. На роговице появляются легкие помутнения вследствие отека. Основным критерием является их бесследное исчезновение.
II степень— имеется отек и поверхностный некроз конъюнктивы. Роговица становится серовато-мутной, поверхность ее неровная. Кроме этого, поражаются поверхностные слои кожи век и стромы роговицы.
III степень— проявляется некрозом не только конъюнктивы, но и подлежащей ткани — хряща, века, склеры. Некротизированная конъюнктива имеет вид серовато-белого или желтоватого струпа, поверхность ее матовая. Роговица также некротизирована, мутная, поверхность сухая. После отторжения струпа дефекты конъюнктивы и роговицы заполняются рубцами.
IV степень— помимо конъюнктивы некрозу подвергается и склера. Роговая оболочка поражается на всю глубину и имеет вид непрозрачной фарфорово-белой пластинки. Эти изменения относятся к группе очень тяжелых или особо тяжелых ожогов.
Следует подчеркнуть, что определение степени тяжести ожога глаз в первые часы весьма затруднено, поэтому после оказания экстренной доврачебной помощи пострадавший срочно должен быть доставлен в офтальмологическое отделение.
20.2.4.1. Термические ожоги глазобычно бывают легкой или средней степени тяжести, так как при воздействии повреждающего фактора происходит рефлекторное сжатие век.
При таком поражении обычно больше страдают веки.
Реже встречаются варианты тяжелых контактных ожогов — они возникают при ожоге паром, горячими жидкостями, при непосредственном попадании в глаз раскаленного металла, открытого пламени и др.
Термические ожоги могут сопровождаться ранением или контузией глаза, внедрением в кожу век, конъюнктиву, роговицу частиц пороха или металла.
Неотложная помощьначинается с быстрого охлаждения глаза холодной проточной водой и устранения повреждающего фактора (при его наличии) ватным тампоном, пинцетом, инъекционной иглой и др.
Следует помнить, что при термических ожогах фосфоромчастицы данного вещества продолжают гореть в любом месте, даже под водой, поэтому их необходимо срочно удалить из конъюнктивального мешка механическим путем (например, пинцетом), или вымыть струей воды.
При необходимости проводится местное (дикаин) и общее (например, промедол, омнопон) обезболивание. При наличии показаний - борьба с шоком ( см. главу 8. ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ).
Кожа век и вокруг глаза обрабатывается 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или смазывается 1% синтомициновой эмульсией.
При ожоге конъюнктивы и роговицы в глаза закапывают дезинфицирующий 30% р-р сульфацил-натрия или 0,5% р-р левомицетина, и закладывают одну из дезинфицирующих мазей: 30% сульфацил-натрия, 1% тетрациклина или хлортетрациклина, или 1% синтомициновую эмульсию.
Стерильная повязка. Вводится противостолбнячная сыворотка и анатоксин.
Срочная госпитализация в специализированный стационар.
20.2.4.2. Химические ожоги глазвстречаются в сельском хозяйстве, быту и на производстве.
В сельском хозяйстве ожоги происходят преимущественно жидкими инсектицидами, гербицидами или органическими удобрениями.
В бытовых условиях ожоги глаз вызываются в основном препаратами бытовой химии (краски, аэрозоли, силикатный клей, стиральные порошки и др.).
На производстве наиболее частыми являются ожоги кислотами (серная, соляная, уксусная и др.), из щелочей на первом месте находится известь, затем едкий натр (каустическая сода), аммиак, едкий калий, канцелярский клей и др.
Патогенез.
При воздействии кислоты происходит денатурация белка и образуется коагуляционный некроз, препятствующий дальнейшему распространению кислоты.
Механизм повреждающего действия щелочей заключается в том, что они, омыляя жиры и жироподобные вещества клеточных мембран, приводят к растворению (колликвации) белков и быстро проникают в клетки и межклеточную ткань.
В связи с этим велико значение быстроты и активности первой помощи пострадавшим.
Клиника.
При любом химическом ожоге больной предъявляет жалобы на резкую боль в глазу, слезотечение, светобоязнь и снижение зрения.
При осмотре выявляется блефароспазм, гиперемия и отек окружающей глаз кожи и конъюнктивы.
Ожог глаз может сочетаться с ожогом любых частей лица и тела.
Антидотная терапия
Некоторые вещества, вызывающие химические ожоги глаз, имеют химические антидоты.
При ожогах известьючастое закапывание специального нейтрализатора — 3% раствора ЭДТА (динатриевая соль этилендиа-минтетрауксусной кислоты), вызывает образование связывающих кальций растворимых соединений, менее токсичных, чем сама известь, которые в последующем легко вымываются из тканей глаза.
Ожоги анилиновыми карандашами и марганцево-кислым калиемтребуют тщательного удаления (желательно под микроскопом) их частиц из тканей, особенно из роговицы.
Специфическим антидотом для них являются закапывание в глаза танина (5% раствор) и аскорбиновой кислоты (5% раствор).
При ожогах йодомантидотом является 5% раствор гипосульфита натрия, быстро нейтрализующий йод в тканях.
Неотложная помощь.
Учитывая, что более чем в 50% случаев спазм сосудов центральной артерии сетчатки является первопричиной нарушения кровообращения, лечение должно носить целенаправленный характер по его купированию.
В течение первых 3-х часов показано постоянное использование производных форм нитроглицерина, разовое в/в введение 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина, п/к — 2 мл 2% р-ра папаверина ивнутрь 0,1 г никотиновой кислоты.
Эти препараты назначают с целью достижения спазмолитического эффекта и при спазме центральной артерии сетчатки эта терапия может сразу привести к клиническому эффекту.
Срочная госпитализация в офтальмологическое отделение.
Острый приступ глаукомы
Глаукома— большая группа заболеваний глаз, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, снижением центрального зрения и атрофией зрительного нерва.
Приступ глаукомы развивается в результате быстрого нарастания внутриглазного давления, что сопровождается выраженной клинической симптоматикой.
Встречается чаще у пожилых людей, на одной стороне.
Провоцирующими факторами обычно являются нервные перегрузки, стрессы.
Клиника.
Предвестником острого приступа глаукомы может быть затуманивание зрения и появление радужных кругов вокруг источников света.
Эти явления обусловлены внезапным и быстрым повышением внутриглазного давления, которое нарушает обменные процессы в роговой оболочке.
Вследствие этого роговица мутнеет, что проявляется затуманиванием зрения.
При взгляде на источник света больной видит вокруг него такой же радужный круг, какой видит здоровый человек вокруг источника света на улице в туманную погоду.
Больные, у которых никогда не было острого приступа, могут и не знать, что это предвестники острого приступа глаукомы.
Иногда на протяжении многих лет глаукома проявляется только предвестниками.
Однако далеко не всегда острому приступу глаукомы предшествуют его предвестники, и он может начаться совершенно неожиданно как для самого больного, так и для окружающих (П. И. Лебехов, 1982).
Возникновение приступахарактеризуется внезапным появлением резкой боли в глазу, иррадиирующей в соответствующую половину головы.
Резко снижается острота зрения вплоть до сохранения только светоощущения.
Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением, выраженным ознобом, общим недомоганием.
Иногда может быть повышение температуры.
Эти симптомы затрудняют диагностику и приводят к неправильному лечению, поэтому при наличии вышеуказанных признаков, необходимо тщательное выяснение анамнеза (наличие глаукомы), а также следует узнать, какие препараты принимал больной до развития приступа (мидриатики, например, атропин, способствуют развитию приступа).
Большую информацию при данной патологии выявляет осмотр глаз.
Даже при поверхностном осмотре можно увидеть покраснение глаза, широкий, расширенный зрачок овальной формы и отсутствие его реакции на свет, а также изменение его цвета.
Вместо черного цвета при остром приступе глаукомы зрачок кажется зеленоватым, однако самым главным признаком глаукомы является резкое уплотнение глаза.
При пальпации глазного яблока определяется значительное повышение его тонуса и болезненность, глаз производит впечатление «каменного».
Внутриглазное давление резко повышено (до 70—100 мм рт. ст.).
Глазное дно обычно или нельзя осмотреть, или виден гиперемированный диск зрительного нерва, расширенные вены, бледная сетчатка.
Дифференциальная диагностикапроводится между острым приступом глаукомы и иридоциклитом.
При иридоциклите инъекция глаз перикорнеальная, начинается сразу от лимба, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок узкий, рисунок радужки смазан, а главное — внутриглазное давление нормальное или даже пониженное (16—17 мм рт. ст.), и глаз не производит впечатления «каменного».
Боли ограничиваются глазом и орбитой.
Дифференцировать эти состояния необходимо, так как неотложная помощь и лечение при них различны.
Ошибка может быть роковой для больного, если при остром приступе глаукомы будут применены мидриатики вместо миотиков (Н. А. Юшко и соав., 1980).
Примечание.
Иридоциклит — воспалительное заболевание радужной оболочки (ирит) в сочетании с воспалением цилиарного тела (циклит).
Неотложная помощь.
Главная цель — снизить внутриглазное давление и нормализовать кровообращение в глазу для восстановления питания сетчатки и зрительного нерва.
Для этого назначают 1% р-р пилокарпина через каждые 15, затем 30 мин. по 2 капли, подкожно вводят промедол.
Внутрь дают 40—60 мг фуросемида.
Рекомендуется введение седативных средств.
Если при лечении в течение 3—4 часов нет эффекта, то рекомендуется в/м ввести «литическую смесь» (1 мл 2,5% р-ра аминазина, 1 мл 2,5% пипольфена, 1 мл 2% р-ра промедола).
Показана дача солевого слабительного, горячие ножные ванны.
Госпитализация в специализированный стационар.
ЛИТЕРАТУРА
Бирич Т. В. Ожоги глаз. — Мн.: Беларусь, 1979. — 144 с. Волков В. В., Трояновский Р. Л. Новые аспекты патогенеза, лечения и профилактики отслойки сетчатки — в кн. «Актуальные проблемы офтальмологии». — М.: 1981. — С. 140—171. ■ Волков В. В., Шиляев В. Г. Комбинированные поражения глаз. —
Л., 1976.- 157 с.
4. Джалиашвили О. А., Горбань А. И. Первая помощь при острых заболеваниях и повреждениях глаза. — Л.: Медицина, 1985 — 256 с.
5. Лебехов П. И. Неотложная доврачебная помощь при заболеваниях и повреждениях глаз. Изд. 2-е, перераб. и дополн. — Л.: Медицина, 1982. — 144 с: ил.
6. Неотложная помощь в офтальмологии. Учебное пособие для интернов, врачей и студентов. / Н. А. Юшко, Л. А. Каленич, Л. И. Пескова, Н. И. Кучерявый. — Краснодар. 1980. — 86 с!
7. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник. / Г. Я. Авруцкий, М. И. Балаболкин, 3. С. Бар-каган и др.; Под ред. Е. И. Чазова. — М.: Медицина, 1989 — С. 241-243.
8. Нестеров А. П. Первичная глаукома. 2-е изд. — М.: Медицина 1982. - 288 с.
9. Преображенский П. В., Шостак В. И., Балашевич Л. И. Световые повреждения глаз. — Л.: Медицина, 1986. — 200 с.
10. Справочник практического врача. / Ю. Е. Вельтищев, Ф. И. Комаров, С. М. Навашин и др.; Под ред. А. И. Воробьева; Сост.
B. И. Бородулин. 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Баян, 1992 —
C. 549-561.
ГЛАВА 21.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АЛЛЕРГОЛОГИИ
Аллергиейназывается состояние повышенной чувствительности организма к различным веществам в ответ на повторный с ними контакт, в основе которого лежат иммунологические механизмы, приводящие к повреждению тканей.
Этиологическим фактором аллергических заболеваний являются аллергены— вещества макромолекулярной структуры, преимущественно белковой природы, однако аллергическую реакцию могут вызывать и вещества, не обладающие антигенными свойствами, но способные приобретать их при попадании в организм и соединении с белками тканей. Эти вещества называются гаптенами, к ним относят лекарственные препараты, простые химические вещества, полисахариды клеточных мембран микроорганизмов.
В настоящее время выделяют две группы аллергенов: неинфекционные(пыльца, пищевые, бытовые, лекарственные, инсектные, промышленные и др.) и инфекционные(аллергены бактерий, вирусов, грибов, простейших и гельминтов).
Поступление аллергена в организм вызывает развитие сенсибилизации — иммунологически опосредованного увеличения чувствительности к аллергену, обусловленного выработкой антител или продукцией сенсибилизированных лимфоцитов.
В связи с этим принято выделять гуморальный (В-зависимый) и клеточный (Т-зависимый) типы аллергических реакций.
Аллергические реакции подразделяются на истинные и псевдоаллергические.
В развитии истинной аллергической реакции выделяют три стадии:
1. Иммунологическая стадия,в ходе которой происходит выработка и накопление антител или сенсибилизированных лимфоцитов и соединение их с повторно поступающими или персистирующими в организме аллергенами.
2. Патохимическая стадия,характеризующаяся образованием и высвобождением в ходе иммунной реакции биологически активных веществ.
3. Патофизиологическая стадия,являющаяся стадией клинических проявлений патогенного действия образовавшихся медиаторов на клетки, органы и ткани организма.
В зависимости от вида иммунных реакций, выделяют четыре типа повреждения тканейпри аллергических реакциях.
Реагиновый тип повреждения тканей (I тип, атопический, аллергическая реакция немедленного типа).
В основе его развития лежит немедленный выброс в кровоток биологически активных веществ (БАВ) — гистамина, серотонина, нейтрофильного и эозинофильного хемотаксических факторов, тромбоцитактивирующего фактора и др., в ответ на повторное поступление аллергена в организм.
Часть БАВ выделяется позже в связи с их замедленной диффузией из гранул или образованием только после активизации клеток (гепарин, медленно действующая субстанция анафилаксии).
Эффект БАВ проявляется спазмом гладкой мускулатуры, сокращением посткапиллярного сфинктера при одновременном расширении прекапиллярного, с увеличением проницаемости сосудистой стенки и развитием интерстициального отека и воспаления.
Первыми на поступление аллергена реагируют дыхательные пути, кишечник, кожа, что клинически проявляется бронхоспазмом, ринитом, конъюнктивитом, диареей, отеком эпидермиса и сосочкового слоя дермы, кожным зудом.
Реагиновый тип повреждения тканей является основой развития таких заболеваний как анафилактический шок, крапивница и отек Квинке, инсектная аллергия, некоторые формы лекарственной и пищевой аллергии, атопическая бронхиальная астма и поллиноз.
Цитотоксический тип повреждения тканей (II тип).
Основой его развития является появление в организме клеток с измененными компонентами клеточной мембраны.
Приобретение клетками аутоаллергических свойств чаще всего связано с действием на клетки различных химических веществ, лекарственных препаратов.
Медиаторами данного типа аллергических реакций являются компоненты комплемента, лизосомальные ферменты, супероксидный анион-радикал.
Цитотоксический тип повреждения тканей наблюдается при лекарственной тромбоцитопении, агранулоцитозе, гемолитической анемии.
Иммунокомплексный тип повреждения тканей (III тип, феноменАртюса).
В основе его развития лежит образование патогенных иммунных комплексов, которые фиксируются на эндотелии сосудов микроциркуляторного русла, следствием чего является развитие аллергического васкулита.
Повреждение стенки сосудов вызывает активацию фактора Хагемана и калликреин-кининовой системы, что в конечном итоге приводит к развитию иммунокомплексного васкулита и тромбоза в сосудах микроциркуляторного русла.
Особенно выраженные изменения развиваются в тех органах и тканях, проницаемость стенок сосудов которых исходно повышена (преимущественные пути выведения циркулирующих иммунокомплексов в норме) — клубочковый аппарат почек, альвеолы, сосуды кожи.
Классическим примером данного типа аллергической реакции являются сывороточная болезнь и аллергический васкулит.
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АЛЛЕРГОЛОГИИ
Синдром Лайела
Отличительной особенностью синдрома Лайела,в сравнительном аспекте с синдромом Стивенса-Джонсона, является развитие тотального некроза эпидермиса и слизистых.
Образуются крупные, размером до ладони, буллы с серозно-геморрагическим или гнойным содержимым.
В некоторых случаях, особенно у детей, возможно отторжение ногтей, конъюнктивы. Характерен положительный симптом Никольского.
Синдром эндогенной интоксикации при данном виде ОТАР максимально выражен.
Наблюдается тяжелая и длительная лихорадка, возможно появление злокачественной гипертермии.
Поражение внутренних органов представлено токсической энцефалопатией, проявляющейся различной степенью нарушения сознания, головной болью, в некоторых случаях — очаговой неврологической симптоматикой;