Глава 2. реакция организма на травму
Любое экстремальное внешнее или внутреннее воздействие повреждающего фактора вызывает ответную неспецифическую защитную реакцию организма, на первоначальных этапах протекающую по двум основным направлениям (см. рис.2).
1. В головном мозге происходит возбуждение коркового вещества и лимбико-ретикулярной формации с одновременным выделением в гипоталамусе норадреналина (НА).
Его действие заключается в активации симпатических центров головного мозга и симпатоадреналовой системы.
В результате этого стимулируется синтез адреналина (А) в мозговом слое надпочечников, который, в свою очередь, возбуждает гипоталамус, и в реакцию включается система «гипоталамус-гипофиз-корковое вещество надпочечников».
Запуск данной системы способствует повышению выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе и кортикостероидов (КС) в надпочечниках.
Данные гормоны увеличивают реабсорбцию ионов натрия и воды в канальцах почки, в результате чего увеличивается объем внутриклеточной жидкости, нормализуется АД и перфузия тканей.
2. Массивный выброс катехоламинов (КА) оказывает неспецифическое воздействие на систему кровообращения:
• увеличивается ЧСС,
• возрастает минутный объем сердца (МОС),
• наступает спазм в системе микроциркуляции, в первую очередь, в мышцах, коже, кишечнике и внутренних органах.
Спазм периферических сосудов сопровождается увеличением периферического сосудистого сопротивления (ПСС).
В то же время, КА улучшают кровоснабжение сердца и головного мозга, оказывая релаксирующее действие на систему микроциркуляции данных органов.
Кроме этого, массивный выброс КА вызывает блокаду секреции инсулина.
Для выполнения защитной реакции организму требуется соответствующее энергетическое обеспечение.
Оно достигается за счет усиления процессов катаболизма на фоне угнетения анаболизма.
Катализаторами данного процесса являются КА.
При поверхностном взгляде на данный вопрос вышеуказанный путь перестройки выработки энергии кажется нерациональным, однако это не так.
Воздействие мощного повреждающего фактора на организм, как правило, сопровождается полным или частичным прекращением поступления энергетических субстратов с пищей, в то же время, под влиянием массивного выброса КА в кровоток происходит быстрое возрастание обмена веществ.
Наиболее простой и экономичный путь выработки эндогенной энергии из глюкозы в условиях повреждающего фактора прекращает функционировать по следующим причинам:
1. Имеется полное или частичное прекращение поступления энергетических субстратов с пищей, т. е., прекращается поступление углеводов, необходимых для выработки глюкозы в организме.
2. Образование глюкозы из эндогенного гликогена при отсутствии поступления в организм углеводов существенного значения в данной ситуации не имеет, т. к. его запасы исчерпываются примерно за 3,5 мин. при окислительном фосфорилировании в цикле Эмбдена-Мейергофа.
3. Угнетение секреции инсулина (эффект КА, см. выше) блокирует образование гликогена из углеводов и затрудняет проникновение глюкозы в клетку.
Блокировка выработки энергии из глюкозы способствует запуску усиленного распада белков и жиров, продукты расщепления которых начинают использоваться для синтеза гликогена (глюконеогенез), т. е., фактически, в экстремальных условиях организм осуществляет «самосъедение» для обеспечения себя энергией.
Глюконеогенез имеет ряд отрицательных эффектов:
1. Выделение и накопление большого количества лактата и пирувата вызывает развитие метаболического ацидоза.
2. Катаболизм белков и жиров сопровождается освобождением эндогенной воды внутриклеточного сектора и ее переходом, в сочетании с ионами калия, во внеклеточное пространство, что приводит к увеличению его объема и уменьшению клеточной массы. Увеличению объема внеклеточной жидкости способствует также секреция альдостерона и антидиуретического гормона (АДГ) — они задерживают воду и ионы натрия в организме, стимулируя их реабсорбцию в почечных канальцах.
3. Катаболизм белка сопровождается освобождением азота и потерей его с мочой (90%) и калом (10%). При распаде 6,25 г белка образуется 1 г азота, что соответствует потере 30 г мышечной массы. Суточная потеря азота при стрессовых ситуациях составляет 5—86 г, что эквивалентно 150—2500 г мышечной массы. Зная это, легко объяснить быстрое уменьшение массы у людей, находящихся в экстремальных условиях, и утяжелобольных.
4. Вышеуказанные факторы: ацидоз, повышенный катаболизм, перераспределение жидкости из внутри- во внеклеточный сектор приводят к нарушению обмена калия. Вымытый с эндогенной водой из клеток во внеклеточное пространство калий усиленно выводится с мочой, при этом, если функция почек не нарушена, его уровень в плазме довольно долго остается в пределах нормы, поэтому у тяжелобольных необходимо определять уровень калия не только в плазме, но и в эритроцитах.
Степень дефицита калия в организме всегда пропорциональна дефициту белка, поэтому, пока у больного не будет устранена гипопротеинемия, полноценную коррекцию уровня калия провести бывает невозможно.Это нужно помнить.
Помимо данных причин, усиленная экскреция калия с мочой обусловлена его антагонистическими отношениями с натрием и водородом, а также взаимосвязью с неизбежными нарушениями КЩС при стрессе (см. главу 4. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ).
Заключение.
Расстройства водно-электролитного обмена, КЩС, энергетического обмена, функций дыхания, кровообращения, почек, печени являются взаимосвязанными этиопатогенетическими факторами остро возникающих заболеваний.
Одним из ключевых вопросов неотложной терапии является знание механизмов, клинических проявлений и принципов коррекции расстройств водно-электролитного обмена и КЩС.