Чистая форма дисгенезии гонад.
Кариотип больных чаще всего 46,хх или 46,ху (синдром Свайера). При этом клиническом варианте СДГ соматических уродств и задержки роста нет. Телосложение варьирует от евнухоидного до интерсексуального. Гонады представляют собой фиброзные тяжи, в которых иногда имеются элементы стромы.
Типичная форма дисгенезии гонад или синдром Шерешевского-Тернера. Для этой формы характерен кариотип 45,х. Обязательными симптомами являются низкий рост (от 120 до 145 см), короткая широкая шея, низкое расположение ушных раковин, щитообразная грудная клетка с широко расставленными сосками, аномалии почек и сердца, и другие соматические аномалии.
Гонады представляют собой тонкие соединительно-тканные тяжи. Имеется выраженный половой инфантилизм.
3.1.6.5. Смешанная форма дисгенезии гонад.
Наиболее часто встречается кариотип 45,х/46,ху. Гонады у этих пациентов имеют смешанное строение (с одной стороны – фиброзный тяж, с другой – недоразвитые элементы тестикулярной ткани). Для больных характерны нормальная длина тела, интерсексуальное телосложение и элементы вирилизации наружных половых органов: незначительное увеличение клитора, редко – персистенция урогенитального синуса. У них отмечаются также соматические аномалии.
Основные клинико-диагностические критерии различных форм ГГА представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Клинико-диагностические критерии различных форм ГГА.
| Диагностические признаки | С И Я | С Д Г | С Р Я |
| Вегетативная дисфункция | + | - | - |
| Хромосомные аномалии и кариотип | - | + | - |
| Данные лапароскопии | Умеренно гипопластичные яичники | Резко гипопластичные яичники | Яичник нормальной формы и строения |
| Гистологические данные биопсии яичников. | Ткань яичника, фолликулы отсутствуют. | Ткань яичника с фиброзированной стромой, иногда дистрофически измененные фолликулы. | Ткань яичника с множеством приморуиальных фолликулов. |
Лечение больных с ГГА является весьма сложной и чаще всего неразрешенной в плане восстановления генеративной функции. Лечение должно быть направлено на ликвидацию вегетативной дисфункции, психопатологических нарушений, терапию и профилактику гипоэстрогении: остеопороза, ишемической болезни сердца и т.д.
При выраженных вегетососудистых реакциях назначают вегетотропные препараты (беллоид, белламинал по 1 табл. х 3 раза), транквилизаторы (тазепам, рудотель по 1 табл. х 2 раза), препараты, улучшающие микроциркуляцию и венозный отток (кавинтон, стугерон и т.д.).
Наиболее эффективным методом лечения является циклическая гормонотерапия по традиционной схеме, через каждые 3-4 месяца необходимо прерывать лечение на 1-2 месяца. Эта терапия проводится годами.
Возможно назначение моно и трехфазных комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (ОК) – триквилар, регулон, ярина и др.
Лечение больных со смешанной и чистой формой дисгенезии гонад с кариотипом 46,ху следует начинать с удаления гонад.
3.1.7. Синдром тестикулярной феминизации или синдром нечувствительности к андрогенам (синдром Морриса).
Данный синдром выявляется у пациенток с мужским кариотипом (46,ху), но с женским фенотипом. Основная причина – дефект цитозольных рецепторов тестостерона, чем и объясняется резистентность тканей-мишеней к андрогенам, содержание гонадотропинов повышено.
При полной форме синдрома Морриса – у больных с типично женским внешним видом отсутствуют менструации, грудные железы неразвиты, оволосения на лобке нет. Наружные гениталии с недоразвитием больших и малых половых губ, узкое влагалище завершается слепым карманом. Матка и фаллопиевы трубы отсутствуют.
Для неполной формы синдрома (ложный мужской гермафродитизм) характерны увеличенный клитор, урогенитальный синус, оволосение лица, мужская сексуализация.
Лечение начинают с удаления гонад и пластики половых органов (при неполной форме) после окончания полового созревания.
Затем назначается циклическая гормональная терапия.
3.1.8. Маточная форма аменореи.
Маточная форма аменореи обусловлена патологическими изменениями в эндометрии вследствие анатомического повреждения во время абортов, диагностических выскабливаний.
Определенное значение в развитии патологических изменений эндометрия имеют перенесенные воспалительные заболевания, особенно, туберкулезной этиологии. Разновидностью маточной формы аменореи является синдром Ашермана, характеризующийся выраженным спаечным процессом в полости матки и цервикального канала, приводящий к частичной или полной их облитерации.
Маточная аменорея может быть обусловлена врожденной аномалией матки (синдром Ракитанского-Кюстера – аплазия матки и влагалища).
Зондирование, гистероскопия, гистеросальпингография, биопсия и гистологическое обследование на туберкулез, наряду с данными анамнеза (циклические боли внизу живота, maliminae menstrualia, связь заболевания с внутриматочными манипуляциями) и объективного исследования позволяют поставить правильный диагноз.
Лечение. При наличии синехий производят выскабливание цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии. Сразу же после хирургического вмешательства можно ввести в полость матки детский катетер-баллон Фолея или ВМС. Для предупреждения инфицирования назначают антибиотики широкого спектра действия в течение 7-10 дней.
В последующие 6 месяцев для функциональной способности эндометрия применяют циклическую гормонотерапию и физиолечение.
3.1.9. Аменорея, обусловленная патологией надпочечников.
Многочисленными исследованиями показано, что значительную роль в регуляции специфических функций женского организма играют надпочечники, при заболеваниях которых возникают изменения в репродуктивной системе в виде нарушения менструальной функции вплоть до аменореи.
Наиболее часто встречается патология надпочечников, связанная с врожденной гиперплазией коркового слоя, известная также под названием врожденной дисфункции коры надпочечников, надпочечниковой гиперандрогении, адреногенитального синдрома (АГС).
АГС – это врожденное, генетически обусловленное заболевание, связанное с аутосомным рецессивным геном и проявляющееся в неполноценности ферментных систем и нарушении секреции кортизола. Различают несколько форм АГС, клиническое проявление которых зависит от дефицита конкретного фермента (3 b-ол-дегидрогеназы, 11 b-гидроксилазы, С21 – гидроксилазы).
Дефицит С21 – гидроксилазы вызывает увеличение образования андрогенов и развития симптомов гиперандрогении. Эта форма АГС составляет 95% всех случаев врожденного АГС.
Дефицит С21 – гидроксилазы, несмотря на врожденный характер может проявиться в различные периоды и в зависимости от этого выделяют врожденную, пубертатную и постпубертатную формы.
Врожденный АСГ является одной из форм женского псевдогермафродитизма. Эта форма характеризуется вирилизацией наружных половых органов: увеличение клитора (вплоть до пенисообразного), слияние больших половых губ и персистенцией урогенитального синуса. Яичники развиты правильно. Для больных с данной формой аменореи характерны гирсутизм, гипоплазия матки и молочных желез, повышение уровня тестостерона и АКТГ в крови, 17-КС в моче. У каждой 4-й больной выявляется гиперпролактинемия.
Пубертатная и постпубертатная формы АГС характеризуются нерезко выраженными признаками вирилизации: увеличение клитора, гирсутизм, множественные угри. Молочные железы могут быть в удовлетворительном состоянии. Наблюдаются различные нарушения менструального цикла вплоть до аменореи. Размеры матки не изменены. В яичниках наблюдаются мелкокистозные изменения (вторичный поликистоз яичников).
Наиболее патогенетически обоснованный способ лечения больных с аменореей надпочечникового генеза – применение глюкокортикоидов, способствующих нормализации андрогенной функции надпочечников. Дозу кортикостероидов подбирают индивидуально под контролем клинических данных, экскреции с мочой 17-КС и уровня тестостерона в крови. Продолжительность лечения не менее 12 месяцев. У больных с гиперпролактинемией в случае безуспешной в отношении наступления беременности терапии кортикостероидами применяют парлодел по 2,5 мг в сутки на протяжении 2-3 месяцев и кломифена по 50 мг (с 5 по 9 дни цикла) на протяжении 2-3 индуцированных циклов.
3.1.10. Аменорея, обусловленная патологией щитовидной железы.
Функция щитовидной железы тесно сопряжена с функцией репродуктивной системы, в связи с чем, в настоящее время принято говорить о единой гипофизарно-тиреоидной системе.
Как правило, аменорея тиреоидного генеза бывает обусловлена первичным или вторичным гипотиреозом. Первый, наиболее частый, связан с изменениями, первично возникшими в самой железе, второй – с изменениями на уровне гипоталамуса и гипофиза, вторично приводящими к патологии щитовидной железы.
Сочетание аменореи-галактореи с гипотиреозом известно в литературе под названием синдрома Van-Wyk-Ross-Hennes.
Диагностика гипотиреоза, а также отдельных его форм, может представить значительные трудности. Во всех случаях диагноз должен быть верифицирован с помощью определения ТТГ, Т3 и Т4 в крови (повышение секреции ТТГ, снижение Т3 и Т4), в сомнительных случаях – уточнен постановкой пробы с тиролиберином.
Патогенетическим методов лечения у данного контингента больных является применение тиреоидных гормонов: тиреоидина по 0,1 г или тиреокомба по ½ табл. в день на протяжении 2-4 месяцев.
Больным с клиническими признаками заболевания назначают большие дозы тиреоидина (по 0,2 г 1-2 раза в день). В целом продолжительность лечения до достижения эутиреоидного состояния зависит от адекватно подобранной дозы ичувствительности к препарату, вопрос этот решается совместно с эндокринологом.
Обследование больных с аменореей представлено на рисунках 4 и 5.
В заключение можно сказать, что отсутствие адекватнойреакции на лечение у больных с любой формой вторичнойаменореи необходимо рассматривать как показание для повторного и дополнительного обследования больных с цельювыявления ранее нераспознанной органической причиныаменореи.
Рисунок 4.
Обследование женщин с первичной аменореей.
| |||||
 | |||||
 |
патология яичников
гипофизарная дисфункция
недостаточность гипоталамуса
 |
ВВП – внутривенная пиелография.
Обследование женщин с вторичной аменореей. Рис. 5.
| |||
 |
|
Ановуляция  | |||
 | |||
|
|
дотропная дотропная половых эндометрий
|
|
|
 | |||
 |
КТ – компьютерная томография, МРТ –магнитно-резонансная томография, ВВП – внутривенная пиелография
4. ДИСФУНЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
(ДМК).
4.1. Клиническая характеристика и тактика ведения больных с ДМК.
Дисфункциональными называются кровотечения, которые возникают в результате нарушения ритмической выработки гипофизарно-яичниковых гормонов, регулирующих менструальный цикл и не связаны с органическими и системными заболеваниями. Среди гинекологических заболеваний ДМК встречается у 14-18% больных.
В зависимости от времени возникновения различают ДМК ювенильные (25%), репродуктивного периода (15%) и пременопаузальные или климактерические (60%).
ДМК – полиэтиологическое заболевание, возникновениекоторого способствуют возрастные особенности организма, хронические и острые инфекционные заболевания, психические травмы, аборты, болезни эндокринных желез, гиповитаминоз и т.д.
В основе патогенеза ДМК лежат нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы. Если ювенильные кровотечения (ЮК) являются следствием неустановившейся циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, то пременопаузальные – следствием инволюционных ее нарушений. Патогенетические механизмы сводятся к нарушению циклического выделения гонадотропинов, процесса созревания фолликулов и их гормональной функции.
Субстратом кровотечения являются участки гиперплазированного эндометрия с очагами некроза, возникающие вследствие расширения сосудов, тромбоза, геморрагий. В эндометрии отмечено значительное повышение фибринолитической активности.
ДМК могут быть двух видов.
1. Овуляторные (двухфазные встречаются в 10% случаев):
- укорочение фолликулярной фазы (по типу гипоэстрогении)
- укорочение лютеиновой фазы (по типу гипогестагении)
- удлинение лютеиновой фазы (по типу гипергестагении)
2. Ановуляторные (однофазные – в 90% случаев).
- кратковременная ритмическая персистенция фолликула (ановуляторный цикл)
- длительная персистенция фолликула (гиперэстрогения)
- атрезия нескольких фолликулов (гипоэстрогения)
4.2. Овуляторные маточные кровотечения.
Укорочение фолликулярной фазы – возникает на фоне созревания неполноценного фолликула, что обусловлено недостаточностью ФСГ.
Клиника характеризуется нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи.
Укорочение лютеиновой фазы – развивается вследствие недостаточности гонадотропной стимуляции (ФСГ и ЛГ), что приводит к развитию неполноценного желтого тела, которое выделяет прогестерон в количестве, недостаточном для полной секреторной трансформации эндометрия.
Клиника характеризуется появление мажущих кровянистых выделений до и после менструации, укорочением цикла, бесплодием, невынашиванием.
Удлинение лютеиновой фазы – обусловлено длительным выделением ЛГ и, как следствие этого, персистенцией желтого тела. Долгая секреция прогестерона приводит к длительным маточным кровотечениям, возникающим в срок или после задержки менструации на несколько дней.
4.3. Ановуляторные маточные кровотечения.
Ановуляторные кровотечения по типу гиперэстрогении возникают на фоне нарушения цикличности выделения ЛГ, что приводит к ановуляции и персистенции фолликула.
Кратковременная персистенция фолликула (ановуляторный цикл) – характеризуется тем, что фолликул достигает определенной степени зрелости, персистирует 7-8 дней и подвергается атрезии.
Клинически эти циклы могут не отличаться от нормальной менструации или быть укороченными с обильными выделениями крови.
При длительной персистенции фолликула – кровотечение обильное, после задержки до 6-8 недель.
Ановуляторное кровотечение по типу гипоэстрогении возникает на фоне длительной функции атретических фолликулов в силу недостаточной секреции ФСГ и ЛГ гипофиза, либо неполноценности яичников. Заболевание характеризуется длительными, но менее обильными, чем при персистенции фолликула, кровотечениями. Промежутки между кровотечениями могут составлять до 3-4 месяцев.
Клиника и лечение ановуляторных кровотечений имеет ряд особенностей в зависимости от возраста.
4.4. Ювенильные кровотечения (ЮК).
Ювенильные кровотечения чаще всего наблюдаются на фоне атрезии фолликулов (по типу гипоэстрогении).
Дифференциальная диагностика направлена на исключение заболеваний крови, характеризующихся нарушением гемостаза; онкологических заболеваний (миома матки, гормонально-активные опухоли, рак шейки и тела матки); травм полового аппарата; у девушек более старшего возраста не следует забывать о возможности прервавшейся беременности и т.д.
В диагностике используется общий осмотр, ректальное исследование, вагиноскопия, УЗИ органов малого таза, обзорная рентгенография черепа, анализ крови с определением факторов свертывания и гемостаза, ТФД.
Лечение ЮК можно разделить на два этапа: гемостаз и профилактика рецидивов кровотечения.
Для гемостаза в этом возрасте можно использовать:
- симптоматическое лечение, включая препараты, которые сокращают матку (метилэргометрил, эрготамин, гифотоцин, окситоцин); повышают свертываемость крови (глюконат кальция, дицинон, g-аминокапроновая кислота, аскорутин, викасол, фитотерапия и др.); антианемическая терапия. Данный вид гемостаза проводится девочкам с ЮК в возрасте до 13 лет, 3-5 дней, при положительном эффекте лечение продолжаем до 7 дней; при отрицательном – используем другие виды терапии:
- гормональный гемостаз (эстрогены, гестагены, монофазные эстроген-гестагенные препараты).
Существует множество схем гемостаза препаратами эстрогенов:
а) эстрадиол-пропионат или синестрол 0,1% по 1 мл х 3 раза в течение 2 дней, по 1 мл х 2 раза в течение 2 дней, по 1 мл 1 раз в день - 2 дня, затем продолжают лечение по 0,5 – 1,0 мл еще 10-12 дней с последующим переходом на инъекции гестагенов (прогестерон 1% - 1,0 мл – 6-8 инъекций или 17-ОПК) по общепринятой методике; или дюфастон по 10-20 мг с 16 по 25 дни;
б) этинилэстрадиол (микрофоллин) по 1 табл. (0,05) х 4 раза в день в течение 2 дней; по 1 табл. х 3 раза в день (2 дня); по 1 табл. х 2 раза в день (2 дня); по 1 табл. в день в течение 10-12 дней с последующим назначением гестагенов.
С конца 70-х годов с целью гемостаза у девушек используются комбинированные эстроген-гестагенные препараты (марвелон, ригевидон, регулон и др.). Препараты назначают по 1 табл.через 2 часа не более 6-7 табл. в сутки до полной остановки кровотечения. После гемостаза дозу препарата снижают постепенно до 1 табл. в день. Длительность применения препаратов 21 день.
Гемостаз с помощью прогестерона. Препарат вводят внутримышечно по 10-15 мг в течение 5-6 дней или по 25-30 мг – 3-5 дней. При назначении прогестерона надо помнить, что после его отмены возникает менструальноподобная реакция на спад уровня гормонов. Поэтому, назначение прогестерона противопоказано при обильных кровотечениях и выраженной анемизации больных.
Хирургический гемостаз (выскабливание эндометрия) проводится у девочек только по жизненным показаниям (Hb < 70 г/л, Ht – 20%).
Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидива кровотечения, которая включает:
- при гипоэстрогении назначается циклическая гормональная терапия по традиционной схеме. Можно использоать чистые гестагены: дюфастон по 10-20 мг с 16-го по 25 день цикла или 17-ОПК по 1 мл на 17-й и 21-й дни цикла, или эстроген-гестагенные препараты (ОК) по контрацептивной или укороченной (с 16-го по 25-й день цикла) схемам. Курс лечения 3-4 месяца.
- физиолечение: эндоназальный электрофорез с витамином В1, раствором новокаина № 15-20; шейно-лицевая гальванизация, электростимуляция шейки матки, ионогальванизация по Щербаку и т.д.
- витаминотерапия: группа В, витамин С, Е, К и др. с учетом фазы цикла.
4.5. ДМК в репродуктивном возрасте. Они чаще бывают ановуляторные по типу гиперэстрогении, реже возникают у женщин с гипофункцией яичников, характеризующейся недостаточностью (укорочением) лютеиновой фазы цикла.
Дифференциальную диагностику проводят с задержкой частей плодного яйца, миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, аденокарциномой эндометрия, трубной беременностью и др.
Выявлению причины кровотечения у женщин репродуктивного возраста способствует тщательно собранный анамнез, выскабливание матки с гистологическим исследованием соскоба, гистероскопия, МСГ, эхоскопия матки и придатков, ТФД, определение уровня гормонов (Е, П, ФСГ, ЛГ, ПРЛ).
В этом возрасте гемостаз осуществляется хирургическим методом, который является и диагностическим и лечебным.
При рецидивах кровотечений, возникающих в пределах 3-х месяцев после гистологического исследования эндометрия гемостаз можно проводить симптоматическими и гормональными препаратами.
После гемостаза начинают лечение, направленное на нормализацию функции яичников.
У женщин с неполноценной лютеиновой фазой проводится следующая терапия, направленная на стимуляцию овуляции: эстроген-гестагенные препараты (ОК) с 1-го по 21-й день цикла; кломифен по 50-100 мг в течение с 5-го по 9-й день в течение 3 циклов.
С заместительной целью назначают гестагены во П фазу цикла (левоноргестрел, дюфастон, 17-ОПК в течение 3-4 циклов); хорионический гонадотропин (ХГ) по 1000-1500 ЕД на 2-4-6-й дни подъема базальной температуры.
У женщин с ановуляторным ДМК для восстановления менструальной функции назначают:
- стимуляторы овуляции (кломифен, ХГ)
- эстроген-гестагенные препараты (ОК)
- чистые гестагены
- циклическую гормональную терапию при гипоэстрогении
Препараты назначаются на 3-4 цикла по обычным схемам.
4.6. ДМК в пременопаузальном возрасте. По установившейся традиции их называют климактерическими. Кровотечения чаще всего бывают ановуляторные по типу гиперэстрогении.
Дифференциальная диагностика ДМК в пременопаузальном периоде проводится с аденокарциномой эндометрия, гормонально-активными опухолями яичников, миомой, полипами, аденомиозом.
Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки является обязательным лечебно-диагностическим этапом при климактерических кровотечениях. Выскабливание эндометрия должно производиться самым тщательным образом под контролем гистероскопии с исследованием соскобов.
Для лечения и профилактики рецидивов кровотечения после выскабливания широкое применение нашли гестагены.
Женщинам до 48-50 лет назначают 17-ОПК по 125-250 мг на 14, 17, 21-й дни (4-6 месяцев), провера – 30-50 мг с 14 по 25-й день цикла, дуфастон – по 10-30 мг с 14 по 25-й день цикла.
С начала 90-х годов для лечения климактерических кровотечений применяют даназол по 400 мг ежедневно, гастринон – 25 мг 2 раза в неделю в течение 4-6 месяцев.
Женщинам старше 50 лет рекомендуется терапия, направленная на подавление менструальной функции. Им назначают 17-ОПК по 250 мг 2 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 месяцев.
Криодеструкция и аблация эндометрия дает стойкий терапевтический эффект и проводится женщинам, которым –противопоказана гормональная терапия. Альтернативным лечением является гистерэктомия.
Профилактика ДМК заключается в антенатальной охране плода, в специфическом проведении с детского возраста общеоздоровительных, общеукрепляющих мероприятий, правильном соблюдении гигиены труда, своевременном лечении всех экстрагенитальных заболеваний, борьбе с абортами.
Клиника, диагностика и терапия ДМК представлены в таблице № 3.
5. Список рекомендуемой литературы.
1. Акушерство и гинекология. Руководство для врачей и студентов. Под ред. Савельевой Г.М. М., 1997.-с.17-30, 367-382.
2. Гинекология по Эмилю Новаку.-М.,2002.-С.98-110.
3. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. - М., 1997.
4. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии.-М.,2007.-
5. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М., 1998.
Таблица 3.