Аменорея. гипоменструальный синдром.
3.1. Клиническая характеристика, тактика.
Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев. Аменорею делят на ложную и истинную.
Ложная аменорея – отсутствие менструаций при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всем организме. Препятствием для выделения крови и элементов эндометрия могут быть сплошная девственная плева, атрезия влагалища и шейки матки.
Истиннаяаменорея – нет циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме.
Физиологическаяаменорея – отсутствие менструаций перед или сразу после менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы.
Патологическаяаменорея встречается у 3,3% женщин репродуктивного возраста.
Патологическуюаменорею принято делить на первичную и вторичную.
Первичнаяаменорея – отсутствие менструации и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие менструации до 16 лет при наличии других признаков полового созревания.
Вторичнаяаменорея – прекращение менструаций после установления менструальной функции в пубертатном периоде в течение 6 месяцев и более.
В зависимости от локализации патологического процессаразличают следующие виды аменореи:
1. Гипоталамо-гипофизарная (центральная)
2. Яичниковая
3. Маточная
4. При заболевании щитовидной железы
5. При заболевании надпочечников (2-5 – периферические)
Выделяют 4 формы гипоталамо-гипофизарной аменореи: гиперпролактинемическую, обусловленную нейрообменноэндокринным синдромом, психогенную и гипогонадотропную аменореи.
3.1.1. Гиперпролактинемическаяаменорея. Возникновение этой формы аменореи может быть обусловлено опухолевым процессом в гипоталамо-гипофизарной области (макро и микропролактиномы) и функциональными изменениями, вызванными нарушением гипоталамического контроля секреции ПРЛ.
Выявление органической патологии гипоталамо-гипофизарной системы должно являться одной из главных диагностических задач при обследовании данного контингента больных.
Клинико-диагностические критерии различных форм гиперпролактинемической аменореи представлены в таблице 1.
Для лечения аменореи, обусловленной гиперпролактинемией, используется парлодел, достинекс. Прием парлодела начинают с минимальной дозы (1,25 мг) в сутки.
При функциональной гиперпролактинемии - парлодел назначают, как правило, в дозе 5 мг.
При микропролактиноме - суточная доза парлодела составляет 7,5 мг.
При макропролактиноме – суточная доза парлодела составляет – 10-12,5 мг.
Достинекс назначается в дозе 0,5 мг в неделю. Повышение недельной дозы следует проводить постепенно на 0,5 мг с интервалом в 1 месяц. Средняя терапевтическая доза составляет 1 мг в неделю. У пациенток с гиперпролактинемией применяют дозы до 4,5 мг в неделю.
Лечение проводится в течение от 4-6 месяцев до 1-2 лет под контролем ПРЛ и реакции организма больной на лечение.
Таблица 1.
Клинико-диагностические критерии различных форм
гиперпролактинемической аменореи.
| Диагностический признак | Функциональная гиперпролактинемия | Гиперпролактинемия опухолевого генеза |
| Длительность аменореи | Как правило, до 1 года | Более 3-х лет |
| Галакторея | Может и не быть | Есть всегда |
| Результаты рентгенологического исследования | Рентгенологических изменений нет | Имеются рентгенологические признаки аденомы гипофиза или подозрение на нее |
| Компьютерная томография | Изменений нет | Признаки аденомы |
| Концентрация ПРЛ | Как правило, менее 3000 мМЕ/л | Как правило, более 3000 мМЕ/л |
| Пробы: - с прогестероном - с парлоделом - с тиролиберином | отрицательная положительная положительная | отрицательная отрицательная отрицательная |
3.1.2. Аменорея, обусловленная нейро-обенно-эндокринным синдромом (НЭС).
В патогенезе НЭС основная роль принадлежит патологии гипоталамических и экстрагипоталамических структур мозга, в частности, нарушению синтеза нейротрансмиттеров. Часто, заболевание возникает после осложненных беременностей, родов, а также после инфекционных заболеваний.
Гипоталамус влияет на все виды обмена, регулируя деятельность эндокринных желез.
Именно многообразием функций гипоталамуса объясняется полиморфизм клинических проявлений НЭС: ожирение, гипертония, характерный тип морфограммы, умеренный гирсутизм, трофические изменения кожи, нарушение ритма сна, наличие у ряда больных вегетативных пароксизмов по типу симпато-адреналовых кризов.
Гормональными критериями данной формы аменореи являются гиперсекреция ЛГ, АКТГ, умеренная гиперпролактинемия (уровень ПРЛ не превышает 700-800 мМЕ/л), гиперсекреция кортизола, гиперхолистеринемия, гипофункция щитовидной железы. Больные с НЭС представляют собой группу риска по развитию гиперпластических и предраковых процессов шейки матки, эндометрия и молочных желез.
Лечение: занятие физкультурой, психотерапия, прием транквилизаторов (фенозепам по 1 табл. в день), нейротропных препаратов (ноотропил), диуретиков, препаратов калия, тиреоидина (0,1 г), диетотерапия.
В комплексе терапии используются регуляторы нейромедиаторного обмена: дифенин по 1 табл. 3 раза в день, парлодел по ½ табл. в день на протяжении 2-4 месяцев.
При выявлении гиперпластических процессов эндометрия показано назначение 17-ОПК (по 250 мг на 14-й и 17-й день цикла), дюфастона (по 20 мг с 16 по 25 дни цикла).
В случае отсутствия эффекта в отношении восстановления репродуктивной функции назначают кломифен по 50 мг с 5 по 9 дни менструального цикла на протяжении 2-4 месяцев. Максимальная разовая доза соствляет 150 мг.
При неэффективности негормональных и гормональных методов у больных с поликистозными яичниками показана их термокаутеризация или клиновидная резекция.
3.1.3. Психогенная аменорея.
К психогенным принято относить аменорея, которая связана с психическими травмами, стрессами, эмоциональными воздействиями, чрезмерными нервными и физическими перегрузками, резкой потерей массы тела.
Классическими примерами психогенной аменореи являются: аменорея «военного времени», нервная анорексия, «мнимая беременность».
Полагают, что психогенные факторы, реализуясь на гипоталамо-гипофизарном уровне, избирательно поражают нейротрансмиттеры, и приводят к нарушению секреции опиоидных аминов и дофамина. Для поддержания нормальной функции репродуктивной системы необходимо сохранение «критической массы тела».
Ведущими клиническими симптомами, помимо аменореи, являются выраженные психопатологические и психопатоподобные нарушения в виде астеноневротического, астенодепрессивного и астеноипохондрического синдромов.
Лечение больных проводится совместно с психоневрологом и направлено, в первую очередь, на ликвидацию факторов, приведших к аменорее.
Необходимо введение в комплекс лечения средств, улучшающих микроциркуляцию, транквилизаторов (фенозепам, рудотель), витаминов, анаболических стероидов. Большое значение играет психотерапия и сбалансированное питание, направленное на восстановление массы тела.
Только после ликвидации психопатологических прявлений, возвращение массы тела к исходной возможно применение гормональной терапии: начинают лечение с гестагенов (прогестерон, дюфастон), затем – циклическая гормонотерапия: эстрогены с 5-го по 19-20-й дни цикла, гестагены с 16-го по 25-й дни цикла (2-3 курса).
3.1.4. Гипогонадотропная аменорея (ГА).
Данная форма аменореи характеризуется значительным снижением уровня гонадотропинов и, как следствие этого, эстрогеновой функции яичников.
Первичная ГА возникает на неблагоприятном фоне (высокий инфекционный индекс в детстве). Вторичная ГА появляется в результате приема лекарственных препаратов, стресса, заболеваний гипофиза: опухоли, ишемия, некроз и др.
Принято считать, что основными клиническими проявлениями первичной ГА являются высокий рост, евнухоидный тип телосложения в сочетании с недоразвитием половых органов и молочных желез. При вторичной ГА, перечисленные признаки, могут быть выражены не так значительно.
В комплекс исследования больных, помимо определения в плазме крови содержания гипофизарных и яичниковых гормонов, клинических, рентгенологических, ультразвуковых методов, должно входить обязательное генетическое исследование.
Для лечения бесплодия у больных с ГА назначают гонадотропины: пергонал (по 1-4 амп.), затем хорионический гонадотропин (ХГ) 6-10 тыс. однократно; в лютеиновой фазе ХГ назначается в поддерживающей дозе или агонисты ЛГ – релизинг-гормона.
3.1.5. Яичниковые формы аменореи.
Эта форма патологии наблюдается при преимущественном поражении яичников и относительно сохранной функции гипофиза. Встречается она в 40-50% случаев аменореи.