Дальневосточный государственный
ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра акушерства и гинекологии
РЕГУЛЯЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИН. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ.
Учебно-методическое пособие по гинекологии для студентов старших курсов лечебного и педиатрического факультетов
Хабаровск - 2009
СОСТАВИТЕЛИ:
доцент, к.м.н. К.С. Шустрова
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
доцент кафедры госпитальной терапии
к.м.н., Хелимская И.В.
профессор кафедры акушерства и гинекологии,
д.м.н. И.А. Блощинская
ПРЕДИСЛОВИЕ
Расширение информации по регуляции менструальной функции, создание новых классификаций эндокринных нарушений репродуктивной системы женщины, разработка более детальных схем патогенеза дали возможность применять в клинической практике эффективные гормональные препараты и немедикаментозные средства. Перечисленные достижения превратили гинекологическую эндокринологию в один из ведущих, фундаментальных разделов гинекологии, который находится на стыке теоретических и практических медицинских дисциплин.
МОТИВИРОВАННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Быстро меняющиеся условия окружающей среды, создающие психогенные ситуации, нарастающий поток современной информации о значительной роли экологии в возникновении нейроэндокринных нарушений репродуктивной системы женского организма изменили ряд патогенетических представлений о данных заболеваниях. В настоящем учебно-методическом пособии в значительной степени уделено внимание физиологии и патологии менструальной функции, представлена классификация ее нарушений. Приведены данные по диагностике и лечению дисфункциональных маточных кровотечений, аменореи. Детально описана терапия рассматриваемых нозологических форм, сделаны акценты на том положении, что лечение должно проводиться комплексно и дифференцированно, с учетом патогенетических особенностей, данных клиники и специальных методов исследования.
Предлагаемое учебно-методическое пособие позволит студентам старших курсов лечебного и педиатрического факультетов целенаправленно использовать полученные знания курации больных с нейроэндокринными нарушениями репродуктивной системы женщин.
Учебная цель настоящего учебно-методического пособия направлена на формирование четких знаний у студентов по регуляции и по основным видам эндокринных нарушений репродуктивной системы женщины.
Репродуктивная система является функциональной, включающей центральные и периферические звенья и работающей по принципу обратной связи.
В отличие от других систем, репродуктивная система женщины достигает оптимальной функциональной активности в возрасте 16-17 лет, когда организм готов к воспроизведению. К 45 годам угасает репродуктивная, к 55 годам – гормональная функция репродуктивной системы.
Нарушения функции репродуктивной системы составляет важную главу гинекологии.
КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ
Студент должен знать:
· об уровнях регуляции репродуктивной системы
· об общих и специальных методах обследования
· причины, вызывающие нарушения функций репродуктивной системы
· классификацию и клинику аменореи
· классификацию и клинику ДМК
· тесты функциональной диагностики
· основные схемы гормональной терапии
· особенности диспансерного наблюдения
Студент должен уметь:
· собрать гинекологический анамнез
· провести гинекологический осмотр больной
· взять мазки на цитогормональный1 фон
· провести анализ тестов функциональной диагностики (ТФД)
· определить причину нарушения менструального цикла и уровень поражения
· провести дифференциальный диагноз
· определить тактику и наметить индивидуальный план лечения больной
· выписать рецепты гормональных препаратов
Для усвоения тематики настоящего занятия необходимо
повторить:
· Анатомические особенности строения органов женской половой системы (учебник «Акушерство»/Под ред. Э.К. Айламазяна, С-Пб.,1997.-С.33-41.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГС – адреногенитальный синдром
АКТГ – адренокортикотропный гормон
БПКЯ – болезнь поликистозных яичников
ГА – гипогонадотропная аменорея
ГГА - гипергонадотропная аменорея
ГнРГ – гонадотропный рилизинг-гормон
ДМК – дисфункциональное маточное кровотечение
Е2 – эстрадиол
КПИ – кариопикнотический индекс
17-КС – 17-кетостероиды
КРГ - кортикотропный рилизинг-гормон
КТ – компьютерная томография
ЛГ – лютеинизирующий гормон (лютропин)
МРТ – магнитная резонансная томография
НЭС – нейрообменно-эндокринный синдром
ОК – оральные контрацептивы
17-ОПК - 17α-Оксипрогестерон-капронат
ПКЯ – поликистоз яичников
ПРЛ – пролактин
СДГ – синдром дисгенезии гонад
СРГ – соматотропный рилизинг-гормон
СИЯ – синдром истощения яичников
СРЯ – синдром резистентных яичников
Т3 – трийодтиронин
ТТГ – тиреотропный гормон
Ти - тироксин
ТРГ - тиреотропный рилизинг-гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ( фоллитропин)
ХГ – хорионический гонадотропин
ЮК – ювенильное кровотечение
МЕНСТРУАЦИЙ.
2.1. Клиническая классификация эндокринных нарушений репродуктивной системы.
Олигоменорея – редкие менструации ( с одинаковой частотой выявляются ановуляции и НЛФ).
Полименорея – частые менструации, как правило, служат первой ступенью к установлению нормального ритма в пубертатном или климактерическом периодах (чаще отмечаются ановуляторные циклы, реже – НЛФ).
Гипоменорея – скудные менструации, признак нарушений в эндометрии: эндометрит, рубцовые изменения после выскабливания. При снижении функции яичников гипоменорея является переходным состоянием перед наступлением аменореи.
Гиперменорея –обильные менструации – чаще всего признак системных нарушений свертываемости крови, а в сочетании с болями практически всегда является патогномоничным признаком аденомиоза или субмукозной миомы матки.
Меноррагии – длительные свыше 7 дней кровотечения, связанные с менструальным циклом, чаще обусловлены анатомическими изменениями матки.
Метроррагии – беспорядочные кровянистые выделения различной интенсивности и продолжительности, является свидетельством отсутствие циклических изменений в эндометрии вследствие неритмичной секреции эстрогенов и прогестерона.
Спаниоменорея – менструации 1-2 раза в год.
Предменструальные скудные кровянистые выделения в течение 1-2 дней связаны с расстройством функции яичников по типу НЛФ и нарушением отторжения эндометрия вследствие его недостаточной секреторной трансформации при недостаточности прогестеронового воздействия. Такие выделения являются часто признаком эндометрита.
Постменструальные скудные кровянистые выделения свидетельство недостаточно активной регенерации эндометрия, что чаще всего обусловлено низким уровнем Е в начале нового цикла или хроническим эндометритом.
Межменструальные или срединные кровянистые выделения при регулярных менструациях обусловлены резким снижением уровня Е после овуляторного пика, что является косвенным признаком овуляции. Скудные, в виде пятен на белье, беспорядочные кровянистые выделения на фоне регулярного ритма менструации чаще всего появляются при приеме ОК с контрацептивной или лечебной целью. Их называют кровотечениями прорыва, так как появление этих выделений свидетельствует о колебаниях содержания Е.
Спонтанные «споттинги» кровянистые выделения на фоне регулярных менструаций, особенно проявляющиеся при физических напряжениях или после coitus, являются признаком полипа эндометрия или цервикального канала.
2.2. Различают следующие нарушения менструального цикла по МКБ:
91. – отсутствие менструаций, скудные и редкие месячные
91.0. – первичная аменорея
91.1. – вторичная аменорея
91.2. – аменорея неуточненная
91.3. – первичная олигоменорея
91.4. – вторичная олигоменорея
91.5. – олигоменорея неуточненная
92. – обильные, частые и нерегулярные менструации
92.0. – обильные и частые менструации при регулярном цикле
92.1. – обильные и частые менструации при нерегулярном цикле
92.2. – обильные менструации в пубертатном периоде
92.3. – овуляторные кровотечения
92.4. – обильные кровотечения в пременопаузальном периоде
92.5. – другие уточненные формы нерегулярных менструаций
92.6. – нерегулярные менструации неуточненные
95.0. – постменопаузальные кровотечения
2.3. Методы обследования.
А. Анамнез.
Б. Специальные методы исследования.
1. Осмотр больных
1.1. Типобиологическая оценка. Различают мужской и евнухоидный типы телосложения.
1.2. Состояние кожи и кожных покровов: характер оволосения, наличие полос растяжения.
1.3. Молочные железы.
1.4. Гинекологическое исследование.
2. Методы гормонального исследования.
2.1. Тесты функциональной диагностики (ТФД)
- индекс созревания
- кариопикнотический индекс (КПИ)
- измерение базальной температуры
- феномен «Клифта» (симптом натяжения шеечной слизи)
- симптом кристаллизации шеечной слизи
- симптом зрачка
- цервикальное число
2.2. Определение гормонов и их метаболитов.
2.3. Функциональные пробы.
3. Эндоскопические методы.
3.1. Кольпоскопия
3.2. Гистероскопия
3.3. Лапароскопия.
4. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
5. Рентгенологические методы исследования
5.1. Рентгенологическое исследование черепа.
5.2. Компьютерная томография (КТ).
5.3. Магнитно-резонансная томография (МРТ).
6. Исследование соскоба или аспирата из полости матки.
7. Цитогенетическое исследование.
Рисунок 4.
Обследование женщин с первичной аменореей.
| |||||
 | |||||
 |
патология яичников
гипофизарная дисфункция
недостаточность гипоталамуса
 |
ВВП – внутривенная пиелография.
Обследование женщин с вторичной аменореей. Рис. 5.
| |||
 |
|
Ановуляция  | |||
 | |||
|
|
дотропная дотропная половых эндометрий
|
|
|
 | |||
 |
КТ – компьютерная томография, МРТ –магнитно-резонансная томография, ВВП – внутривенная пиелография
4. ДИСФУНЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
(ДМК).
4.1. Клиническая характеристика и тактика ведения больных с ДМК.
Дисфункциональными называются кровотечения, которые возникают в результате нарушения ритмической выработки гипофизарно-яичниковых гормонов, регулирующих менструальный цикл и не связаны с органическими и системными заболеваниями. Среди гинекологических заболеваний ДМК встречается у 14-18% больных.
В зависимости от времени возникновения различают ДМК ювенильные (25%), репродуктивного периода (15%) и пременопаузальные или климактерические (60%).
ДМК – полиэтиологическое заболевание, возникновениекоторого способствуют возрастные особенности организма, хронические и острые инфекционные заболевания, психические травмы, аборты, болезни эндокринных желез, гиповитаминоз и т.д.
В основе патогенеза ДМК лежат нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы. Если ювенильные кровотечения (ЮК) являются следствием неустановившейся циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, то пременопаузальные – следствием инволюционных ее нарушений. Патогенетические механизмы сводятся к нарушению циклического выделения гонадотропинов, процесса созревания фолликулов и их гормональной функции.
Субстратом кровотечения являются участки гиперплазированного эндометрия с очагами некроза, возникающие вследствие расширения сосудов, тромбоза, геморрагий. В эндометрии отмечено значительное повышение фибринолитической активности.
ДМК могут быть двух видов.
1. Овуляторные (двухфазные встречаются в 10% случаев):
- укорочение фолликулярной фазы (по типу гипоэстрогении)
- укорочение лютеиновой фазы (по типу гипогестагении)
- удлинение лютеиновой фазы (по типу гипергестагении)
2. Ановуляторные (однофазные – в 90% случаев).
- кратковременная ритмическая персистенция фолликула (ановуляторный цикл)
- длительная персистенция фолликула (гиперэстрогения)
- атрезия нескольких фолликулов (гипоэстрогения)
4.2. Овуляторные маточные кровотечения.
Укорочение фолликулярной фазы – возникает на фоне созревания неполноценного фолликула, что обусловлено недостаточностью ФСГ.
Клиника характеризуется нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи.
Укорочение лютеиновой фазы – развивается вследствие недостаточности гонадотропной стимуляции (ФСГ и ЛГ), что приводит к развитию неполноценного желтого тела, которое выделяет прогестерон в количестве, недостаточном для полной секреторной трансформации эндометрия.
Клиника характеризуется появление мажущих кровянистых выделений до и после менструации, укорочением цикла, бесплодием, невынашиванием.
Удлинение лютеиновой фазы – обусловлено длительным выделением ЛГ и, как следствие этого, персистенцией желтого тела. Долгая секреция прогестерона приводит к длительным маточным кровотечениям, возникающим в срок или после задержки менструации на несколько дней.
4.3. Ановуляторные маточные кровотечения.
Ановуляторные кровотечения по типу гиперэстрогении возникают на фоне нарушения цикличности выделения ЛГ, что приводит к ановуляции и персистенции фолликула.
Кратковременная персистенция фолликула (ановуляторный цикл) – характеризуется тем, что фолликул достигает определенной степени зрелости, персистирует 7-8 дней и подвергается атрезии.
Клинически эти циклы могут не отличаться от нормальной менструации или быть укороченными с обильными выделениями крови.
При длительной персистенции фолликула – кровотечение обильное, после задержки до 6-8 недель.
Ановуляторное кровотечение по типу гипоэстрогении возникает на фоне длительной функции атретических фолликулов в силу недостаточной секреции ФСГ и ЛГ гипофиза, либо неполноценности яичников. Заболевание характеризуется длительными, но менее обильными, чем при персистенции фолликула, кровотечениями. Промежутки между кровотечениями могут составлять до 3-4 месяцев.
Клиника и лечение ановуляторных кровотечений имеет ряд особенностей в зависимости от возраста.
4.4. Ювенильные кровотечения (ЮК).
Ювенильные кровотечения чаще всего наблюдаются на фоне атрезии фолликулов (по типу гипоэстрогении).
Дифференциальная диагностика направлена на исключение заболеваний крови, характеризующихся нарушением гемостаза; онкологических заболеваний (миома матки, гормонально-активные опухоли, рак шейки и тела матки); травм полового аппарата; у девушек более старшего возраста не следует забывать о возможности прервавшейся беременности и т.д.
В диагностике используется общий осмотр, ректальное исследование, вагиноскопия, УЗИ органов малого таза, обзорная рентгенография черепа, анализ крови с определением факторов свертывания и гемостаза, ТФД.
Лечение ЮК можно разделить на два этапа: гемостаз и профилактика рецидивов кровотечения.
Для гемостаза в этом возрасте можно использовать:
- симптоматическое лечение, включая препараты, которые сокращают матку (метилэргометрил, эрготамин, гифотоцин, окситоцин); повышают свертываемость крови (глюконат кальция, дицинон, g-аминокапроновая кислота, аскорутин, викасол, фитотерапия и др.); антианемическая терапия. Данный вид гемостаза проводится девочкам с ЮК в возрасте до 13 лет, 3-5 дней, при положительном эффекте лечение продолжаем до 7 дней; при отрицательном – используем другие виды терапии:
- гормональный гемостаз (эстрогены, гестагены, монофазные эстроген-гестагенные препараты).
Существует множество схем гемостаза препаратами эстрогенов:
а) эстрадиол-пропионат или синестрол 0,1% по 1 мл х 3 раза в течение 2 дней, по 1 мл х 2 раза в течение 2 дней, по 1 мл 1 раз в день - 2 дня, затем продолжают лечение по 0,5 – 1,0 мл еще 10-12 дней с последующим переходом на инъекции гестагенов (прогестерон 1% - 1,0 мл – 6-8 инъекций или 17-ОПК) по общепринятой методике; или дюфастон по 10-20 мг с 16 по 25 дни;
б) этинилэстрадиол (микрофоллин) по 1 табл. (0,05) х 4 раза в день в течение 2 дней; по 1 табл. х 3 раза в день (2 дня); по 1 табл. х 2 раза в день (2 дня); по 1 табл. в день в течение 10-12 дней с последующим назначением гестагенов.
С конца 70-х годов с целью гемостаза у девушек используются комбинированные эстроген-гестагенные препараты (марвелон, ригевидон, регулон и др.). Препараты назначают по 1 табл.через 2 часа не более 6-7 табл. в сутки до полной остановки кровотечения. После гемостаза дозу препарата снижают постепенно до 1 табл. в день. Длительность применения препаратов 21 день.
Гемостаз с помощью прогестерона. Препарат вводят внутримышечно по 10-15 мг в течение 5-6 дней или по 25-30 мг – 3-5 дней. При назначении прогестерона надо помнить, что после его отмены возникает менструальноподобная реакция на спад уровня гормонов. Поэтому, назначение прогестерона противопоказано при обильных кровотечениях и выраженной анемизации больных.
Хирургический гемостаз (выскабливание эндометрия) проводится у девочек только по жизненным показаниям (Hb < 70 г/л, Ht – 20%).
Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидива кровотечения, которая включает:
- при гипоэстрогении назначается циклическая гормональная терапия по традиционной схеме. Можно использоать чистые гестагены: дюфастон по 10-20 мг с 16-го по 25 день цикла или 17-ОПК по 1 мл на 17-й и 21-й дни цикла, или эстроген-гестагенные препараты (ОК) по контрацептивной или укороченной (с 16-го по 25-й день цикла) схемам. Курс лечения 3-4 месяца.
- физиолечение: эндоназальный электрофорез с витамином В1, раствором новокаина № 15-20; шейно-лицевая гальванизация, электростимуляция шейки матки, ионогальванизация по Щербаку и т.д.
- витаминотерапия: группа В, витамин С, Е, К и др. с учетом фазы цикла.
4.5. ДМК в репродуктивном возрасте. Они чаще бывают ановуляторные по типу гиперэстрогении, реже возникают у женщин с гипофункцией яичников, характеризующейся недостаточностью (укорочением) лютеиновой фазы цикла.
Дифференциальную диагностику проводят с задержкой частей плодного яйца, миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, аденокарциномой эндометрия, трубной беременностью и др.
Выявлению причины кровотечения у женщин репродуктивного возраста способствует тщательно собранный анамнез, выскабливание матки с гистологическим исследованием соскоба, гистероскопия, МСГ, эхоскопия матки и придатков, ТФД, определение уровня гормонов (Е, П, ФСГ, ЛГ, ПРЛ).
В этом возрасте гемостаз осуществляется хирургическим методом, который является и диагностическим и лечебным.
При рецидивах кровотечений, возникающих в пределах 3-х месяцев после гистологического исследования эндометрия гемостаз можно проводить симптоматическими и гормональными препаратами.
После гемостаза начинают лечение, направленное на нормализацию функции яичников.
У женщин с неполноценной лютеиновой фазой проводится следующая терапия, направленная на стимуляцию овуляции: эстроген-гестагенные препараты (ОК) с 1-го по 21-й день цикла; кломифен по 50-100 мг в течение с 5-го по 9-й день в течение 3 циклов.
С заместительной целью назначают гестагены во П фазу цикла (левоноргестрел, дюфастон, 17-ОПК в течение 3-4 циклов); хорионический гонадотропин (ХГ) по 1000-1500 ЕД на 2-4-6-й дни подъема базальной температуры.
У женщин с ановуляторным ДМК для восстановления менструальной функции назначают:
- стимуляторы овуляции (кломифен, ХГ)
- эстроген-гестагенные препараты (ОК)
- чистые гестагены
- циклическую гормональную терапию при гипоэстрогении
Препараты назначаются на 3-4 цикла по обычным схемам.
4.6. ДМК в пременопаузальном возрасте. По установившейся традиции их называют климактерическими. Кровотечения чаще всего бывают ановуляторные по типу гиперэстрогении.
Дифференциальная диагностика ДМК в пременопаузальном периоде проводится с аденокарциномой эндометрия, гормонально-активными опухолями яичников, миомой, полипами, аденомиозом.
Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки является обязательным лечебно-диагностическим этапом при климактерических кровотечениях. Выскабливание эндометрия должно производиться самым тщательным образом под контролем гистероскопии с исследованием соскобов.
Для лечения и профилактики рецидивов кровотечения после выскабливания широкое применение нашли гестагены.
Женщинам до 48-50 лет назначают 17-ОПК по 125-250 мг на 14, 17, 21-й дни (4-6 месяцев), провера – 30-50 мг с 14 по 25-й день цикла, дуфастон – по 10-30 мг с 14 по 25-й день цикла.
С начала 90-х годов для лечения климактерических кровотечений применяют даназол по 400 мг ежедневно, гастринон – 25 мг 2 раза в неделю в течение 4-6 месяцев.
Женщинам старше 50 лет рекомендуется терапия, направленная на подавление менструальной функции. Им назначают 17-ОПК по 250 мг 2 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 месяцев.
Криодеструкция и аблация эндометрия дает стойкий терапевтический эффект и проводится женщинам, которым –противопоказана гормональная терапия. Альтернативным лечением является гистерэктомия.
Профилактика ДМК заключается в антенатальной охране плода, в специфическом проведении с детского возраста общеоздоровительных, общеукрепляющих мероприятий, правильном соблюдении гигиены труда, своевременном лечении всех экстрагенитальных заболеваний, борьбе с абортами.
Клиника, диагностика и терапия ДМК представлены в таблице № 3.
5. Список рекомендуемой литературы.
1. Акушерство и гинекология. Руководство для врачей и студентов. Под ред. Савельевой Г.М. М., 1997.-с.17-30, 367-382.
2. Гинекология по Эмилю Новаку.-М.,2002.-С.98-110.
3. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. - М., 1997.
4. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии.-М.,2007.-
5. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М., 1998.
Таблица 3.
ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ