Список рекомендуемых процедур

1. Постоянно спрашивать всех подростков и взрослых (в возрасте от 16 до 74 лет), которые приходят на консультацию по любой причине, об их привычках потребления алкоголя.

2. Спрашивать пациентов с признаками артериальной гипертензии и депрессии относительно потребления ими алкоголя.

3. Вести запись в медицинской документации о потребляемом алкоголе (количество и частоту) для всех пациентов, которые регулярно потребляют его.

4. Рекомендовать не начинать потреблять спиртные напитки тем, кто раньше никогда не употреблял алкоголь.

5. Не рекомендовать регулярный приём алкоголя с целью профилактики ИБС.

6. Не должны выпивать совсем: страдающие заболеваниями печени, депрессиями, психозами, артериальной гипертензией.

7. Принимающие некоторые лекарственные препараты (метронидазол, седативные, трициклические антидепрессанты, парацетамол и др.).

8. Управляющие станками и транспортными средствами.

9. Во время работы с огнеопасными, токсическими и другими опасными веществами или оборудованием.

10. Рекомендовать пациентам, злоупотребляющим алкоголем, снизить его потребление до реально низкого (желательно менее двух стандартных доз в день), либо полностью отказаться от него. Наблюдать за пациентом, чтобы укрепить его мотивацию.

11. Применять короткие мотивационные собеседования, особенно для тех, кто потребляет алкоголь в опасном для здоровья количестве и имеет связанные с этим проблемы, помогать им изменить их привычку.

12. Направлять пациентов с признаками алкогольной зависимости к наркологу.

13. Быть образцом для подражания.

Согласно «Европейскому плану по борьбе с потреблением алкоголя», принятому ВОЗ, к 2005-2015 гг. все страны Европейского региона должны разработать и внедрить:

• эффективный механизм для мониторинга и оценки уровней потребления алкоголя,

• установленные показатели вреда, который может быть нанесен алкоголем,

• мониторинг ответных действий, предпринимаемых на уровне разработки и осуществления политики борьбы с потреблением алкоголя.

Контрольные вопросы

1.Какие компоненты входят в состав никотинового аэрозоля?

2.Перечислите проявления токсического действия никотина на организм человека.

3.Почему возникает физическая зависимость от табака?

4.Как проявляется физическая и психическая зависимость от табака?

5.Как проявляется синдром отмены табака?

6.Перечислите заболевании, возникновение которых коррелирует с табакокурением.

7.Какие медицинские проблемы, в т.ч. терапевтические, могут возникать у курящего пациента с бронхолегочной патологией.

8.Что такое пассивное курение и как оно влияет на организм детей и взрослых - пассивных курильщиков.

9. Как влияет активное курение на организм женщины репродуктивного возраста и на плод при беременности?

10. Как проводится скрининг курения табака в центах здоровья (специализированных кабинетах по отказу от курения)?

11.Как определяется индекс курящего, его интерпретация?

12.Как оценивается степень никотиновой зависимости?

13.Как оценивается степень мотивации отказа от курения?

14.Какие критерии входят в понятие «статус курения»?

15. Назовите принципы лечения табачной зависимости.

16. Какие никотин-замещающие препараты Вы знаете?

17. Препарат варениклин (Чампикс), его механизм действия?

18. Назовите принципы коррекции никотин ассоциированного заболевания, например ХОБЛ, при лечении табачной зависимости?

19. Перечислите основные принципы профилактики курения табака.

20..Какова физиологическая концентрация этанола в организме человека и его роль в биохимических процессах?

21.На какие системы выражено действие этанола при приеме в дозе, превышающую физиологическую?

22.Какие ферменты участвуют в метаболизме этанола?

23. Каково значение эндогенного алкоголя на метаболические процессы в организме?

24. В чем состоит генетическая предрасположенность к алкоголизму?

25. Какие последствия приема алкогольных напитков беременной?

26. Назовите самые частые заболевания внутренних органов алкогольного генеза?

27.Почему отказ от употребления этанола становится тpудно пеpеносимым в ряде случаев?

28.Назовите основные стадии развития алкоголизма как болезни.

29.Какие типичные случаи практического приобщения людей к алкоголю Вы знаете?

30.Чем обусловлено и как проявляется «агрессивное опьянение»?

31.Как влияет злоупотребление алкоголем на отношения в семье?

32.Модели социального вмешательства в алкоголизм?

33.В чем суть поведенческой модели социального вмешательства в алкоголизм?

34.Ваше отношение к концепции алкоголик – больной человек?

35. Ваша оценка состояния социального контроля алкоголизации в России.

36. Какова роль врача общей практики в профилактике и лечении больных с алкогольным пристрастием.

37. Каковы цели «Европейского плана по борьбе с потреблением алкоголя» до 2015 года?

Клиническая задача №1.

Пациентка И., 62 года. Стаж курения – 42 года. Степень никотиновой зависимости – 6 баллов. Интенсивность курения – 20-30 сигарет в день.

Жалобы на кашель, мокроту, одышку.

• СО выдыхаемого воздуха – 18 ppm, HbCO – 3,7%.

· Мотивация к отказу от курения – 8 баллов.

· На фоне курения проведена проба с бронхолитиком (см. кривую «поток-объем»).

Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести. Никотиновая зависимость.

Тактика:выбрана длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения:

· Никотинзаместительная терапия:

Пластырь Никоретте 10 мг - 1 - 3 недели.

Жевательная резинка Никоретте 2 мг - 3 шт./день

- 3-6 недель: ж/резинка 2 мг - 3-4 шт./день

- 7-9 недель: ж/резинка 2 мг - 1-2 шт./день (по потребности)

- с 10 недели: ж/резинка - 0

· Лечение хронической обструктивной болезни легких:

Форадил - 24 мкг/день

Спирива - 1 вд/день

Флуимуцил - 600 мг

· Симптомы отмены: беспокойство, тревога, раздражительность.

- Афобазол по 1 табл. 3 раза в день

До лечения Через 5 месяцев лечения

Клиническая задача №2.

Пациентка К., 52 лет, инженер, обратилась к врачу с жалобамина периодическую тяжесть в правом подреберье, тошноту и приступы слабости. Из анамнеза известно, что указанные жалобы стали появляться около года назад, часто связаны с приемом алкоголя и погрешностями в диете. Заболевания печени, желтуху в анамнезе отрицает. Периодически употребляет алкоголь, что связывает с частыми стрессовыми ситуациями на работе. Не курит. Объективно. Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета, отмечается небольшая гиперемия лица, отеков нет. Температура тела 36.6. Вес 78 кг. Рост 180 см (ИМТ 24,1). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 140/80. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1 см от края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. При пальпации край ее закруглен, чувствительный, эластичен. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный оформленный.

Вопросы к задаче:

1. Какие исследования необходимо назначить на первом этапе для уточнения причин жалоб:

A. АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин

Б. Общий холестерин, триглицериды, альбумин, протромбин крови

В. КТ брюшной полости

Г. УЗИ брюшной полости

Д. Биопсия печени

При обследовании были получены следующие результаты: Б/х крови: АЛТ - 39 МЕ, АСТ - 47 МЕ, ГГТП - 180 МЕ, ЩФ - 43 МЕ, общий билирубин - 20 мкмоль/л, общий холестерин - 5,1 ммоль/л, триглицериды - 2,3 ммоль/л. Уровень протромбина и альбумина в норме. УЗИ брюшной полости: признаки стеатоза печени (гепатомегалия, «яркая печень»).

2. Какие исследования необходимо дополнительно провести для уточнения диагноза:

A. Направить больную на биопсию печени

Б. Маркеры вирусных гепатитов В и С

В. Провести КТ печени

Г. Оценить количество употребляемого алкоголя

Д. Оценить наличие сопутствующих заболеваний, в т.ч. связанных с алкоголем

Маркеры вирусных гепатитов обнаружены не были. Больная около 10 лет 2-3 раза в неделю употребляла крепкие спиртные напитки (коньяк, виски) в количестве до 200 г на прием.

3. Учитывая наличие признаков стеатоза печени, умеренного повышения уровня АСТ и ГГТП у пациентки, употребляющей алкоголь, при отсутствии маркеров вирусного гепатита и признаков нарушения белковосинтетической функции печени наиболее обоснованным диагнозом является:

A. АБП, алкогольный стеатоз

Б. АБП, цирроз

В. АБП, алкогольный стеатогепатит

Г. АБП, острый алкогольный гепатит

4. Клинический диагноз: АБП.

Отсутствие яркой клинической симптоматики и признаков нарушения синтетической функции печени свидетельствует против наличия цирроза и острого алкогольного гепатита. Хотя точно разграничить простой алкогольный стеатоз печени и алкогольный стеатогепатит возможно только с помощью биопсии. В данном случае возможно обойтись без ее выполнения. Принципиальной разницы в дальнейшей лечебной тактике это не создаст.

5. Больной необходимо дать следующие рекомендации:

A. Прекращение употребления алкоголя

Б. Прием поливитаминов

В. Гипокалорийная и гипохолестериновая диета

Г. Эссенциале форте Н (2 капсулы 3 раза в сутки, 3 месяца)

Д. Полноценная диета с достаточным содержанием белка и витаминов.

Эталон ответа:

У больной легкая форма АБП, которая при адекватной этиотропной и патогенетической терапии может полностью регрессировать. Необходимо настойчиво рекомендовать больной прекратить употреблять алкоголь, разъяснить основные принципы диетотерапии, назначить гепатопротектор (Эссенциале форте Н) и поливитамины. При соблюдении всех рекомендаций (особенно отказа от алкоголя) этих мер будет вполне достаточно для предупреждения прогрессирования заболевания и, прежде всего, фибротического процесса.

Тестовые задания: никотин