Кафедра поликлинической терапии с курсом

Кафедра поликлинической терапии с курсом

«Общая врачебная практика (Семейная медицина)» ФПК и ППС

АЛКОГОЛЬ: МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ МИШЕНИ ВОЗДЕЙСТВИЯ. ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ.

ТАБАКОКУРЕНИЕ: ПРОФИЛАКТИКА И ПОМОЩЬ В ОТКАЗЕ ОТ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ.

Учебно-методическое пособие

к практическим занятиям по поликлинической терапии для студентов

5 курса лечебного факультета для самостоятельной подготовки

Краснодар

2015 г.

УДК 613.816+613.84](075.8)

ББК 51.1(2)5я73

А45

Составители:

заведующий кафедрой поликлинической терапии с курсом «ОВП (семейная медицина)» ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,

д.м.н. В.В. Горбань

доцент кафедры поликлинической терапии с курсом «ОВП (семейная медицина)» ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,

к.м.н. И.С. Корольчук

Рецензенты:

заведующий кафедрой терапии № 2 ФПК и ППС

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,

доктор медицинских наук, профессор С.Г. Канорский

«Алкоголь: метаболические мишени воздействия. Возможности профилактики. Табакокурение. Профилактика и помощь в отказе от табачной зависимости».Учебно - методическое пособие для студентов 5 курса лечебного факультета / Под ред. В.В. Горбаня. - Краснодар, КубГМУ, 2015 г. - 3… с.

Учебно-методическое пособие составлено на основании Рабочей программы учебной дисциплины «Поликлиническая терапия» по специальности 060101 «Лечебное дело», ФГОС-3 ВПО, утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 8 ноября 2010 г., № 1118 и учебного плана по направлению подготовки специальности 060101 «Лечебное дело».

Предназначено для студентов старших курсов лечебного факультета медицинских ВУЗов. Может быть использовано в качестве учебного пособия для клинических интернов и ординаторов.

Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ

Протокол № ______ от _____________2015 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Оглавление

Алкоголь: метаболические мишени воздействия. Возможности профилактики 1

Оглавление. 2

Предисловие. 4

Список сокращений. 4

Введение. 4

Тема: «Табакокурение. Профилактика и помощь в отказе от табачной зависимости. Алкоголь: метаболические мишени воздействия. Возможности профилактики». 4

Студент должен знать и уметь. 4

Студент должен владеть: Формируемые компетенции (владеть): 4

Часть 1. 4

Табакокурение. Профилактика и помощь в отказе от табачной зависимости. 4

Актуальность проблемы. 4

Проведение обучающих школ для врачей. 4

Табачная зависимость. 4

Никотин 4

Широкое информирование населения о последствиях потребления табака. 4

Организация помощи курящим пациентам. 4

Полная методология оказания помощи в поддержании мотивации к отказу от табака 4

Организация работы Кабинета помощи по отказу от курения. 4

Оценка статуса курения. 4

Фармакотерапия никотиновой зависимости. 4

Часть 2. 4

Алкоголь: метаболические мишени воздействия. Возможности профилактики. 4

Актуальность проблемы. 4

Алкоголизм. 4

Вопросы, обсуждаемые во время собеседования. 4

Список рекомендуемых процедур. 4

Контрольные вопросы.. 4

Клиническая задача №1. 4

Клиническая задача №2. 4

Тестовые задания: никотин. 4

Ответы к тестовым заданиям: курение. 4

Тестовые задания: алкоголь. 4

Ответы к тестовым заданиям: алкоголь. 4

Список литературы.. 4

Электронные ресурсы.. 4

Литература. 4

Приложения. 4

Предисловие.

Настоящее учебно-методическое пособие знакомит студентов с основными теоретическими вопросами и практическими основами диагностики наиболее распространенных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний - курением табака и злоупотребление алкоголем; методами профилактики никотин- и алкоголь- ассоциированных заболеваний, тактикой ведения больных с никотиновой зависимостью и хронической алкогольной интоксикацией в амбулаторно-поликлинических условиях. Тема практического занятия крайне актуальна, т.к. табакокурение и пагубное потребление алкоголя являются независимыми факторами риска развития социально значимых заболеваний: сердечно - сосудистых, бронхолегочных, онкологических и метаболических (включая сахарный диабет), являющихся основными причинами высокой летальности. Вместе с тем, эти факторы риска в значительной мере предотвратимы или поддаются контролю посредством эффективных медицинских технологий, основанных на ранней диагностике, лечении и профилактике.

В предложенных учебно-методических рекомендациях содержатся теоретические основы, типовые ситуационные задачи и тестовые задания для самоконтроля, предназначенные для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 5 курса лечебного факультета к практическому занятию по теме: «Алкоголь: метаболические мишени воздействия. Возможности профилактики. Табакокурение. Профилактика и помощь в отказе от табачной зависимости». Контрольные вопросы и клинические задачи адаптированы к использованию преподавателями кафедры для предварительного и текущего контроля знаний студентов. Для повышения мотивации к самоподготовке выделен установочный блок «Умений» и «Навыков», являющихся основой организации практической части аудиторной работы студентов, с последующим закреплением навыков на специальном занятии в учебно-методическом кабинете профилактики неинфекционных заболеваний с целью формирования профессиональных компетенций.

Список сокращений:

ЗОЖ - здоровый образ жизни

ИМТ - индекс массы тела

ИК - индекс курящего

КПОК - кабинет помощи по отказу от курения

н-АХР - никотиновые ацетилхолиновые рецепторы

НЗТ - никотинзамещающая терапия

HbCO - карбоксигемоглобин

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ОФВ1/ФЖЕЛ - индекс Тиффно

ПОС - пиковая объемная скорость выдоха

ррm - концентрация вещества на миллион

СО - монооксид углерода в выдыхаемом воздухе

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФВД - функция внешнего дыхания

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания

Введение.

Поликлиническая терапия как учебная дисциплина является важным разделом внутренней медицины, поскольку более двух третей пациентов наблюдаются и активно лечатся именно на амбулаторном этапе. В этой связи, теоретическая подготовка студентов по поликлинической терапии предполагает приобретение новых знаний и умений, необходимых для практической работы в условиях поликлиники. Кафедра поликлинической терапии призвана подготовить врача к самостоятельной работе в амбулаторных условиях, умеющего грамотно решать поставленные задачи, уделяя особое внимание вопросам организации диспансерной работы, методам профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), технологиям здоровьесбережения.

Студент должен знать и уметь

Студент должен знать

Студент должен уметь

1.Законодательные основы и стратегические меры против табакокурения. 2.Табачные изделия, их состав и выделяемые вещества. 3.Методы определения СО и HbCO в выдыхаемом воздухе. 4.Психосоциальные и биологические факторы риска формирования табачной зависимости. Никотиновая зависимость у детей и подростков, пути снижения. 5.Пассивное курение. «Безопасные» дозы и «безвредные» формы потребления табака. 6.Патофизиологические основы влияния табакокурения на организм. Курение табака - один из наиболее опасных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхолегочных, онкологических и других хронических неинфекционных заболеваний. Курение и беременность. 7.Изменения параметров функции внешнего дыхания под влиянием табакокурения. 8.Оценка степени никотиновой зависимости и готовности пациента к отказу от курения. 9.Особенности проведения индивидуальных и группо­вых форм антитабачного воспитания. Роль средств массовой информации. «Клубы некурящих». 10.Фармакологическая помощь при отказе от употребления табака. 11.Реакции и симптомы, возникающие при отказе от табакокурения, пути их коррекции. 12.Патогенетические механизмы токсического действия алкоголя на организм человека. Механизмы формирования зависимости. Понятие об эндогенном алкоголе. 13.«Факторы высокого риска» и признаки риска развития алкоголизма в раннем и подростковом возрасте. 14.Профилактика развития заболеваний, связанных с употреблением алкоголя. Влияние алкоголя на течение беременности. 15.Задачи, содержание и основные направления антиалкогольной пропаганды. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 30.12. 2009 г. № 2128-р «Концепция государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкоголем и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года». 16.Медико-социальные последствия алкоголизма. 17.Особенности профилактики алкоголизма в детском и подростковом возрасте.

1.Реализовать положения Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ). 2.Провести скрининговые исследования распространенности табакокурения (анкетным методом). 3.Определить СО и HbCO в выдыхаемом воздухе смокелайзером. 4.Провести тест Фагерстрема для определения степени никотиновой зависимости. 5.Определить и интерпретировать показатели спирометрии у курильщков. 6.Дать оценку степени мотивации к отказу от курения. 7.Провести поведенческое консультирова-ние по отказу от табакокурения. 8. Оказать психологическую поддержку при отказе от употребления табака. 9.Провести профилактику аддиктивного поведения, связанного с курением табака. 10.Выписать рецепт на никотин содержащие препараты и чампикс. 11.Выявлять мишени воздействия алкоголя. 12.Выявлять клинические и биологические маркеры хронической интоксикации алкоголем. 13.Определять состояние острого алкогольного опьянения по клиническим и лабораторным показателям. 14.Диагностировать заболевания, индуцированные алкогольными напитками. 15.Владеть основными направлениями антиалкогольной пропаганды в соответствии с ее задачами и содержанием. 16.Проводить профилактику развития заболеваний, связанных с употреблением алкоголя. 17.Мотивировать на формирование альтернативной потреблению алкоголя деятельности.

Студент должен владеть: Формируемые компетенции (ВЛАДЕТЬ):

1. Проводить скрининговые исследования распространенности табакокурения.

2. Определять показатели спирометрии у курильщиков.

3. Определять степень приверженности (мотивации) к табакокурению.

4. Оценивать показатели СО и HbCO в выдыхаемом воздухе смокелайзером.

5. Оценивать риск развития ХОБЛ у курильщика по индексу курильщика.

6. Оказывать фармакологическую помощь при отказе от употребления табака.

7. Выписывать рецепты на никотин содержащие препараты и варениклин (чампикс).

8. Проводить профилактическое консультирование по предупреждению табакокурения.

9. Проводить профилактическое консультирование по отказу от табакокурения.

10. Уметь мотивировать пациента к отказу от табакокурения.

11. Оказывать психологическую помощь пациенту при отказе от табакокурения.

12. Выявлять факторы риска развития алкоголизма в детском и подростковом возрасте.

13. Диагностировать хроническую интоксикацию алкоголем по клиническим и биологическим маркерам.

14. Диагностировать заболевания, индуцированные алкогольными напитками.

15. Определять состояние острого алкогольного опьянения по клиническим и лабораторным критериям.

16. Владеть основными направлениями антиалкогольной пропаганды в соответствии с ее задачами и содержанием.

17. Проводить профилактику развития заболеваний, связанных с употреблением алкоголя.

Часть 1.

ТАБАКОКУРЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА И ПОМОЩЬ В ОТКАЗЕ ОТ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ.

Актуальность проблемы.

Присоединение России (2008 г.) к Рамочной конвенции ВОЗ [12, 13] по борьбе против табака вызвано доказанной угрозой для здоровья людей распространяющейся во всем мире эпидемии курения табака. Проведенные в последние годы исследования в РФ показали, что среди взрослого населения 39,1% (43,9 миллиона) - активные куриль­щики табака. Распространенность табакокурения среди мужчин составила 60,2% (30,6 миллиона), среди женщин - 21,7% (13,3 мил­лиона). Выявлена высокая интенсивность курения: в среднем мужчины выкуривают 18 сигарет в день, женщины - 13 сигарет. Выявлена следующая взаимосвязь смертности с ос­новными факторами риска (вклад в общую смертность): табак - 17,1 %, несбалансированное питание (недостаток фруктов и овощей) - 12,9%, избыточный вес - 12,5%, алкоголь - 11,9%. Из перечисленных факто­ров риска, табак и алкоголь являются предотвратимыми (модифицируемыми) факторами.

Известно, что табакоку­рение увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, инсульта, окклюзионной болезни периферических артерий, аневризмы аорты и других); бронхолегочных заболеваний (хронической обструктивной болезни легких, эмфиземы легких, пневмонии, респираторной инфекции, ту­беркулеза и других); желудочно-кишечных заболеваний (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагита); патологии репродуктивной системы (снижения фертильности, пре­ждевременных и спонтанных родов, преждевременного отхождения плаценты, внутриутробной смерти плода); болезней полости рта (лейкоплакии, гингивитов), а также другой патологии (инсулиннезависимого сахарного диабета, ранней менопаузы, остеопороза, катаракты, табачной амблиопии, макулярной дегенерации, преждевре­менных кожных морщин). У курящих увеличивается относительный риск развития рака легкого, гортани, ротовой полости и ротоглотки, пище­вода, же­лудка, поджелудочной железы, печени, почек, мочевого пузыря, заболеваний крови (миелоидной и лимфобластной лейкемий).

Снижение потребления табака является решающим фактором в борьбе с неинфекционными заболеваниями, особенно учитывая тот факт, что табакокурение является одним из легко предотвращае­мых факторов.

В настоящее время разработаны эффективные методы лечения табачной зависимости, которые могут быть широко внедрены в клиническую деятельность врачей общей практики в медицинских уч­реждениях первичного звена и стать широко доступными для желаю­щих бросить курить.

Проведение пульсоксиметрии

- неинвазивный метод измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (сатурации- SpО2)- для объективизации дыхательной недостаточности на амбулаторном приеме.

Интерпретация результатов

Ра О2	Sа (р) О2 %	стадии ДН
> 80	> 95
59 - 80	90 - 94	I
40 - 59	75 - 89	II
< 40	< 75	III

Оценка статуса курения

Постановка диагноза.

А) Оценка статуса курения включает:

1. Оценку курения как фактора риска развития никотин ассоциированных заболеваний (по индексу курящего человека - ИК);

2. Оценку степени никотиновой зависимости.

3. Оценку мотивации курения.

4. Оценку степени мотивации бросить курить.

Б) Формулировка диагноза никотин ассоциированного заболевания.

Никотиновый пластырь.

Рекомендации по применению: начать терапию лучше в прохладное время года; пла­стырь наклеивается сразу же после пробуждения и отклеивается перед сном, т.к. обычно ночью пациенты не курят и поступление никотина в ночное время может нарушать сон пациента; пластырь накладывается на любое место без волос, исключая область сердца.

Побочные эффекты: кожные реакции (местное раздражение – до 50% больных). При незначительном раздражении можно эпизодически использовать любую гормональную мазь (гидрокортизоновая, триамцинолоновая), менять местоположение пластыря. При индивидуальной непереносимости (5% пациентов отмечают сильную реакцию) требуется отмена пластыря.

Никотиновый ингалятор. Соответствует резинке Никоретто 2 мг. Ингалятор имеет картриджи в дозе 10 мг. Картридж используется не­сколько раз и заправляется в ингалятор максимально на сутки.

Рекомендации по применению: ингалятор используется каждые 2 часа или дополнительно «по требованию».

Побочные эффекты: кашель, першение в носоглотке, слезотечение. При невыносимых симптомах требуется отмена препарата.

Общие противопоказания к НЗТ: гиперчувствительность к никотину и ментолу, нестабильная стенокардия, острый период инфаркта миокарда, при недавно перенесенном инфаркте миокарда (4 недели назад), шунтирование или ангиопластика в анамнезе, неконтролируемая артериальная гипертония, выраженные нарушения сердечного ритма; для жевательной резинки: обострение язвенной болезни, стоматиты, эзофагиты, патологии височно-нижнечелюстного сустава, зубные протезы.

Ограничения НЗТ: беременность и период лактации, побочные действия препарата.

Назначать НЗТ необходимо осторожно, взвесив все «за и против»: Беременных женщин надо проинформировать о необходимости от­каза от курения без применения медикаментозных препаратов. В слу­чае безуспешных попыток решение о проведении ПЗТ принимается после оценки риска курения и прово­дится с применением малых доз и под контролем врача.

Для подростков в возрасте до 18 лет НЗТ применяется только под контролем врача.

Часть 2.

Актуальность проблемы.

http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/StrategicPlan/NIAAASTRATEGICPLAN.htm

Потребление алкоголя и зависимость от него – сложные особенности поведения, вызываемые такими факторами как: генетический и биологический отклик, окружающая среда, стадии развития - с детства по раннюю молодость.

Токсические эффекты алкоголяобусловлены прямым и косвенным действиями. Прямое токсическое действие включает: мембранотропное ( > Na; < K!!; < Mg!!), конформационное и взаимодействие с неэстерифицированными жирными кислотами.

Опосредованные токсические эффекты включают метаболическое действие и токсические эффекты ацетальдегида и продуктов его метаболизма: угнетение дыхательной цепи митохондрий, нарушение энергетических процессов (изменение редокс-состояния (НАД/НАДН), нарушение структурной организации и функциональной активности белков плазмы и форменных элементов крови, клеточных элементов эндотелия сосудов. тканей, утрату специфической активности мет-, лей- энкефалинов и бета-эндорфина, связывание с дофамином и норадреналином, взаимодействие с производными триптофана и триптамина с формированием тетрагидро-бета-карболинов, выступающих в качестве естественных лигандов бензодиазепиновых и опиатных рецепторов, активирующее влияние на секреторное звено нерогуморальной и эндокринной систем регуляции с формированием каскада вторичных нарушений в деятельности органов и систем (ингибирует синтез клеточных и секреторных белков печени, сердца, скелетных и гладких мышц, селезенки, поджелудочной железы), оксидативный стресс (активизирует перекисное окисление липидов мембран).

Алкоголизм

-распространенное, комплексное заболевание. Генетическая предрасположенность расценивается как 60% вероятность развития хронического алкоголизма. Наследственная предрасположенность может выражаться в увеличении количества определенных рецепторов. При увеличении экспрессии дофаминергических рецепторов Д2 более вероятно пристрастие к алкоголю, а при увеличении Д4-рецепторов – к наркомании.Окружающая среда может формировать склонность к алкоголизму с вероятностью до 40%. Гены и средовые факторы взаимодействуют в очень сложных схемах. Более того, исходная «алкогольная» неоднородность людей генетически детерминирована и поддерживается системой этанол-ацетальдегид.

Эндогенный алкоголь (ЭЭ)

Установлено, чтоэндогенный алкоголь (ЭЭ) –необходимый метаболит для нормальной жизнедеятельности организма. В организме существуют определенные взаимодействия между ЭЭ и ацетальдегидом. Подтверждением этого являются следующие факты: 1) абсолютное содержание ЭЭ среди всех субстратов – участников обмена этанола; 2) животные, предпочитающие этанол, содержат более низкий уровень ЭЭ; 3) ЭЭ образуется в слизистой кишечника. Эндогенный алкоголь (ЭЭ) имеет постоянную концентрацию в крови, выполняет транспортную функцию, метаболизируется теми же ферментами, что и экзогенный этанол. Для поддержания комфортного состояния фермента алкоголь-дегидрогеназы необходимо 7-9 г. алкоголя в сутки. При этом за счет ЭЭ обеспечивается 25% естественного калоража, необходимого человеческому организму. В норме содержание ЭЭ в 1000 раз больше, чем очень низкое, но очень важное содержание ацетальдегида (≈ 0,19х10-⁹) . Концентрация ЭЭ у каждого человека генетически детерминирована.Эндогенная поддержка состава алкоголя зависит в определенной степени от состава пищи (включая сладкие продукты питания) и осуществляется микробиотой кишечника. Вит С, АТФ, кокарбоксилаза, инсулин увеличивают концентрацию эндогенного алкоголяи, тем самым, уменьшают тягу к выпивке.

Основной путь метаболизма

алкоголя связан с воздействием на него фермента алкогольдегидрогеназы (ADH), превращающей этанол в потенциально токсический ацеталдегид, который, в свою очередь, быстро метаболизируется альдегиддегидрогеназой (ALDH) в безвредный ацетат (концентрация ацетилдегида в клетке тысячекратно ниже, чем алкоголя). Интоксикацонный уровень алкоголя в крови взрослого человека равняется 80 mg% или 17.4 mM, а нормальный уровень ацетилдегида у людей - 40 µgram% или 9 µM. Когда уровень ацеталдегида возрастает, возникает рост потенциала для токсических реакций и человек может ощущать неприятные симптомы.

Алькогольдегидрогеназа

(содержащаяся в печени и в меньших количествах во всех тканях организма) за 1ч метаболизирует 7-10 г этанола. Активность АДГ у детей по сравнению со взрослыми 2 раза выше. Среди народов, у которых на протяжении тысячелетий алкоголь не являлся артефактом пищевой культуры активность АДГ в 10 раз выше, чем среди населения с «цивилизованной» питьевой культурой, а следовательно, количество ацетальдегида при употреблении алкогольных напитков возрастает в значительно большей степени. Нехватка АДГ (занятой алкоголем) сказывается на всех видах обмена и приводит к уменьшению концентраций тестостерона (на 50%) и инсулина.Исходя из этого, при алкогольной интоксикации не рекомендуется вводить раствор глюкозы без инсулина.

Ацетальдегид

-активный метаболит обмена алкоголя. Области мозга, в большей степени повреждаемые ацетальдегидом, включают mesolimbic dopamine system (ventral tegmental area, nucleus accumbens, and prefrontal cortex), amygdala, striatum, hippocampus.

SOURCE: Clapp, P.; Bhave, S.V.; and Hoffman, P.L. How adaptation of the brain to alcohol leads to dependence: A pharmacological perspective. Alcohol Research & Health 31(4):310–339, 2008.

Ацетальдегид вызывает психологическую зависимость, стимулируя в лимбической системе центр поощрения, а воздействуя на ЦНС провоцирует форму агрессивного опъянения.

Необходимо отметить, что алкоголь и продукты его метаболизма (ацеталдегид) в большей степени воздействуют на допамин-содержащие и серотонин-содержащие нейроны в мозге человека.

С уровнем ацетальдегидасвязано 3 состояния: а) при недостатке ацетальдегида страдают пластические и регуляторные процессы и это ведет к развитию феномена предпочтения как способа метаболической самокоррекции; б) при нормальном уровне ацетальдегида организм испытывает метаболический комфорт и потребности в дополнительном приеме этанола нет; в) при избыточном накоплении ацетальдегида развивается аверсионное действие, ограничивающее прием этанола.

У детей,родившихся в семье алкоголиков, исходно низкая концентрация ацетальдегида, который в нормальных концентрациях совершенно необходим для окислительно-восстановительных реакций, для тканевого дыхания, окислительного фосфорилирования. При недостатке ацетальдегида резко снижаются когнитивные функции, поэтому эти дети останутся «тупыми» на всю оставшуюся жизнь.

Опасные побочные продукты цепи метаболизма алкоголя. Ацетальдегид может связываться в клетках с протеинами, генерируя гибридные молекулы, известные как аддукторы; провоцирует оксидативное воспаление, а также опухоль-индуцирующие вещества, включая реактивные радикалы кислорода и аддукторы в результате взаимодействия ацетальдегида или реактивных радикалов кислорода с ДНК.

Основные понятия

• Опасное потребление алкоголя – уровень потребления алкоголя, который может нанести вред, если человек этим злоупотребляет. Например, мужчина в неделю потребляет 350 г. и более в пересчёте на чистый спирт (35 и более единиц или стандартных доз), а женщина 210 г и более (21 и более единиц или доз).

• Верхний предел самого низкого уровня риска для мужчин составляет 140-280 г алкоголя в неделю в пересчёте на чистый спирт, предел для женщин, которые более подвержены токсическому воздействию алкоголя, меньше 140 г в неделю, тот же уровень для молодых и пожилых.

• Стандартная доза 8-12 г алкоголя в пересчёте на чистый спирт – это примерно 250 мл пива или 125 мл вина, или 25 мл крепких напитков (водка и др.).

Алкогольный синдром плода

· Нарушение строения лицевого черепа и врождённые уродства

· Недоразвитие различных отделов мозга

· Умственная отсталость

· Уменьшение массы и размеров тела

Рекомендации по проведению опроса

· Спрашивать у всех пациентов об употреблении алкоголя как бы между прочим, вместе с вопросами о питании и курении.

· Лучше спросить: «Когда Вы выпивали в последний раз ?», а не «Вы употребляете спиртные напитки ?» Так пациенту будет труднее ответить, что он вообще не пьёт

· Обязательно выяснить, сколько времени пациент проводит за рюмкой и сколько денег тратит на спиртное.

· Количество употребляемого алкоголя следует оценивать в миллилитрах в сутки в пересчёте на чистый спирт.

Основные вопросы

· Когда Вы выпивали последний раз ?

· Нравится ли Вам алкогольные напитки ?

· Сколько Вы выпиваете за день ? За неделю ?

· Что Вы предпочитаете пить ?

· Выпиваете ли по утрам ?

· Завтракаете ?

· Когда в последний раз у Вас было похмелье ?

· С кем предпочитаете пить (с друзьями, родственниками) ?

· Пьёте ли в одиночку ?

· Сколько времени обходитесь без спиртного ?

· Сколько Вам нужно выпить, чтобы опьянеть ?

· Как на Вас действует алкоголь ?

· Не приходилось ли Вам пить ночью, чтобы успокоиться ?

Для успешного использования опросников необходимо доверие и полная откровенность пациента. Большинство опросников основано на Мичиганском скрининговом тесте по выявлению алкоголизма (Michigan Alcoholism Screening Test, MAST), но они трудоёмки.

Четыре вопроса CAGE теста (приложение 1) помогают выявить злоупотребляющих алкоголем в 85-93 % случаев.

Для определения количества употребляемого алкоголя подростками можно использовать опросник АUDIT (первые три вопроса; приложение 2).

Опрос подростка должен носить доверительный характер и демонстрировать своё понимание желания пациента сохранить свою тайну. При обнаружении у подростка признаков злоупотребления алкоголем ему необходимо рекомендовать обратиться к наркологу.

Собеседование

– эффективный метод профилактики алкогольной зависимости. Собеседование - метод воздействия на лиц, злоупотребляющих алкоголем; проводится 3-4 раза с интервалом несколько недель.

• Собеседование обычно эффективно у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками (или находящихся на грани злоупотребления), у которых ещё не возникли серьёзные проблемы, связанные с алкогольной зависимостью. Важно чтобы пациент осознал, что он злоупотребляет алкоголем.

• Собеседование состоит из ответов на вопросы, дискуссией и рекомендацией по уменьшению потребления спиртных напитков до различного уровня.

• Результаты клинического и лабораторного обследования также служат эффективным средством воздействия.

• Если пациент не уменьшил потребление спиртных напитков после собеседования в течении 3 месяцев наблюдения, его необходимо направить к наркологу.

Вопросы, обсуждаемые во время собеседования
Общая оценка ситуации - количество алкоголя, употребляемого еженедельно, его влияние на здоровье, проблемы связанные с употреблением алкогольных напитков во время работы и повышение толерантности к алкоголю.

• Результаты лабораторных исследований (печёночные ферменты и др.).

• Сравнение алкоголя, употребляемого пациентом со средним уровнем его потребления в обществе и уровнем потребления его знакомых или друзей, ведущих здоровый образ жизни.

• Возможная смена круга общения, знакомство с непьющими людьми.

• Заболевания, связанные с употреблением алкоголя - артериальная гипертензия, ожирение, заболевания печени, нервной системы, сексуальные расстройства, головные боли, повышенный травматизм.

• Преимущества снижения дозы алкоголя: снижение толерантности и риска развития алкогольной зависимости, сохранение здоровья, уменьшение расходов

• Способы оценки уровня употребления алкоголя пациентом; пределы за которыми возникают злоупотребление спиртными напитками, методы снижения потребления алкоголя; обеспечение обучающей литературой

• Чёткие ограничения для пациента количества спиртных напитков в течении дня, в неделю, в месяц. Пациент не должен выпивать несколько дней подряд

• Назначить время следующего собеседования через 2 недели. В течении этого времени пациенту рекомендуется вести дневник учёта количество выпиваемого, общего состояния, результатов анализов и возникающих проблем.

Краткий план первого собеседования (5-10 мин).

· Рекомендации снизить употребление алкоголя до безопасного уровня (для мужчин не более 140-280 г в нед. в пересчёте на чистый спирт, для женщин не более 140 г в нед.).

· Описание преимущества отказа от алкоголя.

· Обеспечение обучающей литературой.

· Рекомендация вести дневник.

· Согласование последующего собеседования.

· Лицам с симптомами выраженной алкогольной зависимости предлагается госпитализация (в наркологическое, терапевтическое, психосоматическое отделения).

Клиническая задача №1.

Пациентка И., 62 года. Стаж курения – 42 года. Степень никотиновой зависимости – 6 баллов. Интенсивность курения – 20-30 сигарет в день.

Жалобы на кашель, мокроту, одышку.

• СО выдыхаемого воздуха – 18 ppm, HbCO – 3,7%.

· Мотивация к отказу от курения – 8 баллов.

· На фоне курения проведена проба с бронхолитиком (см. кривую «поток-объем»).

Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести. Никотиновая зависимость.

Тактика:выбрана длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения:

· Никотинзаместительная терапия:

Пластырь Никоретте 10 мг - 1 - 3 недели.

Жевательная резинка Никоретте 2 мг - 3 шт./день

- 3-6 недель: ж/резинка 2 мг - 3-4 шт./день

- 7-9 недель: ж/резинка 2 мг - 1-2 шт./день (по потребности)

- с 10 недели: ж/резинка - 0

· Лечение хронической обструктивной болезни легких:

Форадил - 24 мкг/день

Спирива - 1 вд/день

Флуимуцил - 600 мг

· Симптомы отмены: беспокойство, тревога, раздражительность.

- Афобазол по 1 табл. 3 раза в день

До лечения Через 5 месяцев лечения

Клиническая задача №2.

Пациентка К., 52 лет, инженер, обратилась к врачу с жалобамина периодическую тяжесть в правом подреберье, тошноту и приступы слабости. Из анамнеза известно, что указанные жалобы стали появляться около года назад, часто связаны с приемом алкоголя и погрешностями в диете. Заболевания печени, желтуху в анамнезе отрицает. Периодически употребляет алкоголь, что связывает с частыми стрессовыми ситуациями на работе. Не курит. Объективно. Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета, отмечается небольшая гиперемия лица, отеков нет. Температура тела 36.6. Вес 78 кг. Рост 180 см (ИМТ 24,1). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 140/80. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1 см от края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. При пальпации край ее закруглен, чувствительный, эластичен. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный оформленный.

Вопросы к задаче:

1. Какие исследования необходимо назначить на первом этапе для уточнения причин жалоб:

A. АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин

Б. Общий холестерин, триглицериды, альбумин, протромбин крови

В. КТ брюшной полости

Г. УЗИ брюшной полости

Д. Биопсия печени

При обследовании были получены следующие результаты: Б/х крови: АЛТ - 39 МЕ, АСТ - 47 МЕ, ГГТП - 180 МЕ, ЩФ - 43 МЕ, общий билирубин - 20 мкмоль/л, общий холестерин - 5,1 ммоль/л, триглицериды - 2,3 ммоль/л. Уровень протромбина и альбумина в норме. УЗИ брюшной полости: признаки стеатоза печени (гепатомегалия, «яркая печень»).

2. Какие исследования необходимо дополнительно провести для уточнения диагноза:

A. Направить больную на биопсию печени

Б. Маркеры вирусных гепатитов В и С

В. Провести КТ печени

Г. Оценить количество употребляемого алкоголя

Д. Оценить наличие сопутствующих заболеваний, в т.ч. связанных с алкоголем

Маркеры вирусных гепатитов обнаружены не были. Больная около 10 лет 2-3 раза в неделю употребляла крепкие спиртные напитки (коньяк, виски) в количестве до 200 г на прием.

3. Учитывая наличие признаков стеатоза печени, умеренного повышения уровня АСТ и ГГТП у пациентки, употребляющей алкоголь, при отсутствии маркеров вирусного гепатита и признаков нарушения белковосинтетической функции печени наиболее обоснованным диагнозом является:

A. АБП, алкогольный стеатоз

Б. АБП, цирроз

В. АБП, алкогольный стеатогепатит

Г. АБП, острый алкогольный гепатит

4. Клинический диагноз: АБП.

Отсутствие яркой клинической симптоматики и признаков нарушения синтетической функции печени свидетельствует против наличия цирроза и острого алкогольного гепатита. Хотя точно разграничить простой алкогольный стеатоз печени и алкогольный стеатогепатит возможно только с помощью биопсии. В данном случае возможно обойтись без ее выполнения. Принципиальной разницы в дальнейшей лечебной тактике это не создаст.

5. Больной необходимо дать следующие рекомендации:

A. Прекращение употребления алкоголя

Б. Прием поливитаминов

В. Гипокалорийная и гипохолестериновая диета

Г. Эссенциале форте Н (2 капсулы 3 раза в сутки, 3 месяца)

Д. Полноценная диета с достаточным содержанием белка и витаминов.

Эталон ответа:

У больной легкая форма АБП, которая при адекватной этиотропной и патогенетической терапии может полностью регрессировать. Необходимо н