Интенсивная терапия водно-электролитных нарушений при остром панкреатите

Острый панкреатит воспалительно-некротическое поражение

поджелудочной железы. Различают: 1) острый интерстициальный панкреатит -отек поджелудочной железы; 2) острый деструктивный панкреатит: а)геморрагический панкреатит; б)жировой панкреонекроз; в) гнойный панкреатит (Маят B.C. и др., 1978). При деструктивных формах возможны парапанкреатические флегмоны, некрозы жировой ткани, кровоизлияния в ткани, окружающую железу. Отечная форма острого панкреатита соответствует более легкому клиническому течению (1 степень тяжести). Частичный некроз ткани железы соответствует II степени тяжести течения, тотальный некроз - соответствует Ш степени тяжести. Потери воды и электролитов при остром панкреатите происходят за счет рвоты, депонирования в тканях и полостях, скопления в ретроперитонеальном пространстве. Установлено, что ужев первые часы заболевания ОЦК снижается на 15-20% за счет плазмы. В условиях воздержания от приема воды и пищи и недостаточного восполнения дефицит объема плазмы может достигать 40-50%. Общий дефицит белков плазмы при деструктивном панкреатите может быть очень большим - 50-60 г (Лащевкер В.М., 1982). Альбумин-глобулиновый коэффициент смещается в сторону глобулинов. Гипопротеинемия и, особенно, гипоальбуминемия ведут к снижению коллоидно-осмотического давления плазмы и сдвигам венозно-электролитного равновесия. Следствием потери плазмы является сгущение крови, возрастание гематокрита. При геморрагическом панкреатите уменьшается объем плазмы и глобулярный объем за счет имбибиции кровью поджелудочной железы геморрагического выпота в брюшную полость, геморрагии в желудочно-кишечный тракт. Уменьшается объем внеклеточного пространства, повышается вязкость крови, возникают нарушения в свертывающей системе вплоть до распространенной внутрисосудистой гиперкоагуляции и тромбообразования в различных органах (Дехтярь АЛ., 1972). Содержание натрия, калия и хлоридов особенно уменьшается при деструктивных формах панкреатита. На 2-5-й день заболевания развивается гипокальциемия. Возможно, развитие как метаболического алкалоза, так и метаболического ацидоза. У 70% больных уже при поступлении наблюдается гипофункция сердечно-сосудистой системы в виде снижения МОС, СИ, ЦВД (Селезнев С.А. и др., 1978). Уменьшение ОЦП, объема внеклеточной жидкости наиболее выражено при Ш степени тяжести течения заболевания, развитии шока и острой гиповолемии. Первоочередной задачей при этом является быстрое восполнение ОЦК с помощью полиглюкина, желатиноля и плазмы. Для устранения микроциркуляторных нарушений и предупреждения тромбообразования показано введение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин), которые могут предотвратить переход отечной формы в геморрагическую.

Количественный и качественный состав инфузионных сред может варьировать в зависимости от состояния больного, степени отрицательного водного баланса, осмотического и онкотического состояния крови. В среднем общий объем инфузий составляет 50 мл на 1 кг массы тела в сутки при скорости введения 40-60 капель в 1 минуту. При Ш степени тяжести состояния больного общее количество растворов иногда может достигать 5-7 л/сутки при условии форсированного диуреза. Лечение проводится под контролем ЦВД, показателей водного баланса, осмометрии, КЩС, диуреза. У больных сахарным диабетом при гипергликемии, кетоацидоз показано ограничение введения глюкозы и гидрокарбоната. Большое значение в лечении панкреатита придается осмотическим стабилизаторам (лактосол, раствор Рингера); коллоидным (желатиноль) и белковым (альбумин и протеин) растворам. При гипоальбуминемии показано дробное введение 20% альбуминав общей дозе 100-150 мл или 5% альбумина до 400-500 мл'суг. Контролем может служить концентрация альбумина в плазме, которая должна быть выше 30 г/л. При уменьшении гематокрита Ниже 30% показано введение эритроцитной массы для предупреждения снижения глобулярного объема (ГО). Целесообразно поддерживать гематокрит на уровне 35%. Следует вводить электролитные и глюкозированные растворы глюкозы. За сутки необходимо переливать до 1 -

1,5 л 10-20% р-ра глюкозы с инсулином. К инфузионным растворам

добавляются витамины: аскорбиновая кислота, тиамина-хлорид, пиридоксин.
РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Благодаря совершенствованию методов заготовки и очистки кровезаменителей, тщательному экспериментальному и клиническому испытанию реакции и осложнения на инфузии кровезаменителей встречаются редко. Выделяют 8 групп осложнений:

1.Осложнения технического характера — воздушная эмболия, эмболия инородными включениями, взвешенными в растворах, жировая эмболия.

2.Осложнения волемического характера, в частности перегрузка сердца яри быстром введении больших количеств раствора.

3. Анафилактические реакции.

4. Пирогенные реакции.

5.Осложнения, вызываемые вливаниями инфицированных кровезамещающих жидкостей.

6. Осложнения, зависящие от первичной токсичности растворов.

7. Осложнения, вызываемые приобретенной в процессе хранения токсичностью раствора.

8. Осложнения, связанные с влиянием кровезамещающих растворов на кровь реципиента
(ложная агглютинация, кровоточивость).

Профилактика состоит в тщательном испытании растворов перед выпуском в клинику и строгом соблюдении правил хранения.