Базисная и коррелирующая инфузионная терапия

Исходя из целей применения всех инфузионных растворов выделяются группа базисных растворов, при введении которых в организм больных удается поддержать водно-электролитное равновесие в течение необходимого времени (Хартиг В., 1982). К этой группе относятся лактосол, раствор Рингера, раствор Рингера-Локка, 5 или 10% раствор глюкозы, 5% раствор фруктозы. Они способны компенсировать изотонические нарушения гидроионного равновесия.

Корригирующие растворы предназначены для коррекции нарушений гидроионного и кислотно-щелочного баланса. К ним относятся хлосоль, дисоль, ацесоль и т.п.

Интенсивная терапия в предоперационном периоде:

В предоперационном периоде показано по возможности тщательное обследование больных с целью выявления отклонения функций со стороны всех органов и систем. При подготовке больных к плановым операциям примерно за 12 часов исключается прием воды и соли, поэтому целесообразно возместить эти потери перед началом вводного наркоза или во время операции, которые примерно равны одной трети суточной потребности в воде и электролитах, т.е. 800 мл жидкости, 30-40 ммоль натрия и хлора. У большинства хирургических больных с хроническими заболеваниями наблюдается клеточная дегидратация той или иной степени выраженности, дефицит основных электролитов, уменьшение количества белка плазмы, умеренная гиповолемия. Вместе с тем отмечается умеренная гипергидратация внеклеточного пространства за счет увеличения жидкости в интерстициальном секторе. Операционно-анестезиолгический риск значительно возрастает при анемии и гипопротеинемии. Снижение альбумина плазмы ниже 30 г/л свидетельствует о значительной опасности операции. При подготовке больных к плановой операции необходимо устранить нарушения водного и солевого баланса, а также КЩС; восстановить уровень белка плазмы, дефицит крови. Большую роль при подготовке больных к плановым операциям играет парентеральное питание.

ОПЕРАПИОННЫЙ ПЕРИОД

При плановых операциях при достаточно полноценной предоперационной подготовке объем инфузионных сред обычно не превышает 500 мл/ч. Объем вводимых растворов должен повышать потери на 500-1000 мл. Все потери крови компенсируются объемозамещающими средами. При небольшой кровопотере (менее 10% ОЦК, т.е. до 500 мл крови) обычно не требуется переливания крови при нормальной ОЦК до операции. При большей кровопотере показано переливание крови в целях восполнения глобулярного объема. Во время операции целесообразно использовать электролитные растворы, растворы глюкозы, при кровопотере - плазмозамещающие растворы (плазма, протеин, альбумин), при острой кровопотере - декстраны, желатиноль, кровь. Не показано введение поляризующих коктейлей, содержащих калий.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Под влиянием операционного стресса в первые дни после операции отмечаются задержка жидкостей в тканях, снижение диуреза, задержка натрия. Увеличивается образование эндогенной воды ( до 300-400 мл/сут), возрастают неощутимые потери. Выражена катаболическая фаза белкового обмена, белки становятся источником энергии. Наблюдаются значительные потери плазменного и интерстициального альбумина, возрастание концентрации глобулинов в плазме. В первые дни после операции наблюдаются изменения углеводного обмена, в плазме повышается концентрация свободных жирных кислот, возникает гиперкетонемия. Со 2-го дня после операции увеличиваются потери калия и магния с мочой. Для раннего послеоперационного периода характерен дыхательный, иногда метаболический ацидоз. В крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения и эозинопения.

Инфузионная терапия показана в послеоперационном периоде после больших _f длительных операций, когда потери жидкости и других веществ невозможно ликвидировать путем обычного приема воды и пищи.

Для выбора тактики ведения больных в послеоперационном периоде необходимо соблюдать следующие факторы-условия (В.Д.Малышев, 1985):

1) при некоторых операциях, относящихся к категории непродолжительных и небольших по объему (грыжесечение, аппендэктомия, венэктомия, гастростомия и др.), обычно не требуется назначение инфузионной терапии, поскольку все потери жидкости легко ликвидируются путем обычного приема воды;

2) при более обширных операциях (холецистэктомии, резекция желудка и др.)
обязательно проводят послеоперационную инфузионную терапию;

3) при обширных операциях (реконструктивные операции на желудочно-кишечном тракте, гастрэктомия, экстирпация прямой кишки брюшно-промежностным доступом,
гемиколонэктомия и пр.) необходимы мониторное наблюдение за АД, ЦВД, ЭКГ, пульсом, измерение диуреза и проведение соответствующей инфузионной терапии;

4) если в предоперационном и операционном периодах инфузионную терапию проводили в достаточном объеме и нет сдвигов в водно-солевом балансе, концентрации белка плазмы и гемоглобина, то показано проведение инфузионной терапии с учетом суточной потребности в воде и электролитах, т.е. 2,5-3 л/сут (не менее 1,5 л/м^);

5) при наличии некорригированных балансов воды и электролитов, особенно сохраняющейся гиповолемии требуется увеличение объема инфузий и обязательное включение в программу инфузионной терапии плазмозамещающих сред: плазмы, альбумина, протеина и по показаниям крови. Учитывая, что объемозамещающее действие многих инфузионных сред заканчивается через несколько часов после их введения (реополиглюкин, желатиноль), при разработке плана лечения необходимо предусмотреть соответствующую коррекцию;

6) наибольшие трудности при ведении послеоперационного периода возникают у больных с глубокими нарушениями водного, солевого и белкового балансов в связи с длительными истощающими заболеваниями, сопровождающимися хроническим дефицитом белка, электролитов и энергии, т.е. у больных, которым в дооперационном периоде было показано проведение полноценного парентерального питания. У этих больных необходимо проводить весь комплекс инфузионной терапии, в том числе назначать вспомогательное или полное парентеральное питание;

7) в случае, если в послеоперационном периоде отсутствует возможность энтерального питания, следует возможно раньше начинать парентеральное питание. Показанием к его назначению служит нормализация показателей волемии, гемодинамики, водного и солевого баланса, КЩС. Парентеральное питание прекращают при восстановлении энтерального пути усвоения питательных веществ:

8) для поддержания водно-солевого баланса в послеоперационном периоде наиболее показаны инфузионные электролитные растворы со сбалансированным электролитным составом типа ацесоль, которые вводят в дозе 1,5 л/м^. Введение больших количеств изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера и других растворов, содержащих значительное количество натрия, в раннем послеоперационном периоде может привести к отекам и развитию мозговой симптоматики. Симптомы водной интоксикации в связи с перегрузкой больного растворами, содержащими свободную воду, проявляются обычно в 1-3-й день после операции;

9) поляризующие коктейли, содержащие соли калия и магния, назначают со 2-го дня после операции. Лечение проводят под контролем ионограммы плазмы. При олигурии и почечной недостаточности - калий и магний не назначают;

10) при диабетогенном состоянии обмена веществ следует назначать инсулин, либо не применять глюкозу. Ее заменяют фруктозой или применяют многоатомные спирты (например, сорбитол);

11) обеспечение организма достаточным количеством белка является обязательным условием поддержания белкового баланса. Аминокислоты, вводимые внутривенно или энтеральным путем, в первые 5 дней после операции используются организмом в большей степени для получения энергии, чем для пластических целей.

12) пролонгированная искусственная вентиляция легких показана во всех острых водно-электролитных нарушений, при возможности развития вторичных осложнений, при шоке.