Сколько требуется времени на хорошую консультацию?
• Средняя продолжительность хорошей консультации – 18,3 мин
• Средняя продолжительность консультации врачей, на которых подавали в суд – 15 мин
Пример №2.
Пациентка 75 лет перенесла инсульт, остался гемипарез, что создает сложности с передвижением по квартире и проведение гигиенических процедур.
Эталон ответа:
• Семейный доктор объясняет важность профилактики падений
• Меняется интерьер квартиры, убираются ковры, вместо ванной устанавливается душевая кабинка, а в туалете специальные поручни.
Пример №3.
Женщина 82 лет перенесла операцию в связи с переломом шейки бедра. Операция была выполнена неудачно, развился остеомиелит, требуется повторное оперативное вмешательство. Она с трудом перемещается по дому. Из близких родственников у нее есть только племянник, который может ее навещать один раз в неделю
Эталон ответа:
1.Семейный доктор обращается в социальные службы, которые выделяют социального работника
2. Врач предоставляет документы отборочной комиссии для включения больной в лист ожидания для повторной операции.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача №1.
Больной С., 74 лет предъявляет жалобы на усиление одышки при физической нагрузке (подъем на второй этаж), слабость, боли в области сердца, трижды в течение последних двух недель применял нитроглицерин с хорошим эффектом, сердцебиение, «перебои» в области сердца. Находится на диспансерном учете у терапевта в течение 15 лет по поводу ИБС. Работает инженером-конструктором в научно-исследовательском институте. Объективно: Правильного телосложения, повышенного питания, ИМТ 31,8 кг/м². Кожные покровы чистые, кожных высыпаний нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс 90 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных характеристик. АД 145/90 мм рт.ст. на правом и левом предплечье. Над легкими перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон влажные хрипы, ЧД 22 в 1 минуту. Границы относительной сердечно тупости: левая – на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной лини, правая – правый край грудины, верхняя – 3 межреберье. В сердце аускультативно тоны приглушены, легкий акцент 2 тона над аортой. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Вопросы
1. Выделить синдромы.
2. Сформулировать предварительный диагноз.
3. Составить план диспансерного наблюдения.
4. Провести экспертизу нетрудоспособности.
Эталон ответа:
1. Стабильная стенокардия 11 ФК; Артериальная гипертензия 1 ст.; ХСН 11а, 2 ФК; ожирение 1 ст.
2. ИБС. Стенокардия напряжения 11 ФК. АГ 3 стадии, Риск 4. ХСН 11а, 2ФК. Ожирение 1 ст.
3. Группа диспансерного наблюдения 111а, осмотр 2 раза в год. Ежегодно: общий анализ крови, мочи, глюкоза крови, липидный спектр, ЭКГ (по показаниям), ЭхоКГ, консультация окулиста, невролога. Назначить диету с ограничением животного жира, соли, жидкости до 1500 мл в сутки, фрукты и овощи до 500 грамм в сутки; физическая активность в пределах «умеренной» ежедневно по 30 минут. Медикаментозная терапия должна включать: периндоприл 5 мг, бисопролол 2,5 мг, верошпирон 25 мг, диувер 5 мг под контролем выраженности застоя в малом круге кровообращения, аспирин-кардио 100 мг, аторвастатин 10 мг.
4. Поскольку в настоящее время наступила дестабилизация процесса, необходимо освобождение от работы в связи с временной нетрудоспособностью на 10-14 дней. С учетом того, что больной давно пенсионного возраста, целесообразно прекратить работу. Данных для установления группы инвалидности в настоящее время нет.
Клиническая задача №2.
Женщина 78 лет жалуется на нарушение функции кишечника запоры. Запорами страдала всю жизнь, корректировала стул в основном диетой (капуста, свекла). В последнее время употребляет в основном мясную и молочную пищу, овощи и фрукты ест мало. Пациентка страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет, принимает коринфар, кавинтон, пирацетам. 2 года назад перенесла инсульт, был длительный постельный режим.
При осмотре пациентка удовлетворительного питания, кожные покровы чистые, тургор кожи нормальный. ЧСС 75 уд\мин, АД140\75 мм рт ст, при аускультации тоны сердца ритмичны, акцент 2 тона на аорте, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, незначительная болезненность в нижних отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Диурез не нарушен.
Обследование нервной системы умеренная слабость и усиленные рефлексы в левой руке и ноге.
Общий анализ крови: эр. - 4,9х1012/л, Нв - 130 г/л, цв.п. - 1,0 тромбоциты – 300 тыс, лейкоциты - 6,0х109/г, пал. - 2%, cегм. - 60%, лимф. - 30%, мон. - 8%, СОЭ - 8 мм/час.
Общий холестерин 6.1 ммоль\л
Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 023, белка и сахара нет, лейк. - 0-2 в п/зр. эр. - 1-2 в п/зр., цилиндров нет.
УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено.
Вопросы
1. Каковы причины запоров в старших возрастных группах ?
2. Возможная причина запора у пациентки?
3. Рекомендации по лечению запора у данной пациентки?
4. Какие слабительные и почему не рекомендуются пациентам старших возрастных групп.
Эталон ответа:
1. Социально-бытовые, гормональные, прогрессирование уже существующих заболеваний, заболевания, типичные для пожилого возраста, лекарственные, естественные возрастные.
2. Снижение двигательной активности, низкое содержание клетчатки в пищевом рационе, атеросклероз, приём антагонистов кальция.
3. По возможности увеличить двигательную активность, лёгкий массаж живота, коррекция диеты (курага, чернослив), из медикаментозных препаратов оптимально назначение препарата дюфалак.
4. Слабительные средства, увеличивающим объём содержимого кишечника (мукофальк) приём препаратов этой группы лимитирован, если больной не способен к увеличению потребления жидкости, что чревато развитием обструкции.
Все слабительные с секреторным действием (антрахиноны: кора крушины сена, производные дифенилметана: бисакодил) взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. Все эти средства вызывают кратковременную, а при длительном приеме - постоянную секреторную диарею, что приводит к излишней потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии, аритмии.
Клиническая задача №3.
Больной 65 лет, жалобы на постоянные ноющие боли и тяжесть в подложечной области, неприятный вкус во рту, снижение аппетита, тошноту, отрыжку воздухом, иногда тухлым, неустойчивый стул (до 3-х раз в сутки), вздутие живота, слабость, недомогание, похудание на 3 кг за последние 2 месяца. Последнее время беспокоит ощущение ползанья мурашек в ногах. Страдает аутоиммунным тиреоидитом.
Болен в течение 10 лет, когда впервые появились чувство тяжести в верхней половине живота, отрыжка воздухом, неустойчивый стул. «Дискомфорт» в верхней половине живота, неустойчивый стул возникали периодически, чаще были связаны с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи, алкоголя) и проходили через некоторое время самостоятельно. К врачам не обращался, не лечился. Последние 5 лет диспепсические расстройства стали беспокоить чаще. В поликлинике при исследовании желудочного содержимого, со слов пациента, были выявлены признаки снижения секреторной функции желудка. ЭГДС не проводилась. Лечился но-шпой, ферментными препаратами (мезим-форте, фестал) с кратковременным положительным эффектом. Настоящее ухудшение самочувствия отметил в течение последних 2-х месяцев, когда стали нарастать диспепсические явления, похудел на 3 кг.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, атрофия и сглаженность сосочков языка, отпечатки зубов на боковой поверхности языка, ангулярный стоматит. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД-130 и 80 мм рт.ст. Пульс - 68 уд. в мин., ритмичный. Живот умеренно вздут, при пальпации разлитая болезненность в эпигастральной области, печень и селезенка не увеличены.
При обследовании: Эр=2.4х10\12\л, ЦП=1,2, ретикулоциты=2 %, Лейк.-5,2х10\9. Тромбоциты 123 тыс, обнаружены полисегментоядерные нейтрофилы, СОЭ=7 мм/час. При исследовании кала - проба с бензидином отрицательная. При РН-метрии: базальная секреция 4,5, после стимуляции-3,0. Гастродуоденоскопия: пищевод не изменен, в желудке небольшое количество жидкости, складки слизистой сглажены, слизистая желудка бледная, атрофичная. Взята биопсия слизистой из тела желудка (атрофия железистого эпителия, признаки кишечной метаплазии, минимальные признаки воспаления, НР и антитела к НР не обнаружены).
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назначьте лечение и обоснуйте его.
3. Диспансерное наблюдение
Эталон ответа:
1. Хронический гастрит типа А (аутоиммунный) со сниженной секреторной функцией в фазе обострения. Аутоиммунный тиреоидит. В12- дефицитная анемия.
2. Лечение: стол 1. Заместительная терапия: ферментные препараты (креон, панцитрат). Лечение В12-дефицитной анемии (иньекции цианокобаламина по схеме) .
3. 1 раз в год ЭФГДС с биопсией, общий анализ крови, пожизненно курсовое ежегодно введение цианокоболамина.
Клиническая задача №4.
Назначение какого препарата наиболее целесообразно для лечения артериальной гипертонии (АД 190/100 мм рт. ст., ЧСС 60 в мин) у 73-летнего больного с сопутствующим сахарным диабетом и подагрой?
Вопрос: выберите из предложенного перечня и обоснуйте свой выбор.
А. Клофелин
Б. Кордафлекс
В. Гипотиазид
Г. Анаприлин
Эталон ответа:
Блокаторы кальциевых каналов являются препаратом выбора при лечении артериальной гипертонии с учетом их антиангинального эффекта, способности уменьшить после- и преднагрузку (полный эффект у больных с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью) и отсутствия нежелательного влияния на обмен веществ.
Применения клофелина для постоянной терапии артериальной гипертонии следует избегать, так как этот препарат приводит к резким перепадам артериального давления, к нему быстро развивается толерантность, что требует увеличения доз, а быстрая отмена невозможна из-за опасности развития синдрома отмены. Кроме того, клофелин, так же как и анаприлин, уменьшает частоту сердечных сокращений, что нежелательно для больных пожилого возраста, имеющих исходно тенденцию к брадикардии за счет увеличения тонуса вагуса и снижения чувствительности к симпатическим влияниям. Наличие у больных сахарного диабета и подагры ограничивает применение тиазидных препаратов (гипотиазид) и неселективных бета-блокаторов (анаприлина).
Клиническая задача №5.
Врач вызван на дом к мужчине 85 лет по поводу падения дома. Из анамнеза известно, что за последние 3 месяца падал 8 раз. Утверждает что в большинстве случаев падал утром, несколько раз после обеда. Думает, что сознания не терял, так как помнит, что перед падением кружилась голова, боли в сердце и сердцебиения не было. Самочувствие нормализовалось через несколько минут.
Данные анамнеза: курит до 5 сигарет в день, отмечается редкий кашель с небольшим количеством белой мокроты. Кашлял ли во время падения не помнит. 4 года назад во время рутинного обследования был поставлен диагноз гипертоническая болезнь, были назначены препараты: тиазидный диуретик, доксазозин и бендрофлуазид – давление хорошо контролировалось. 6 месяцев назад был обнаружен повышенный уровень глюкозы натощак, была рекомендована диабетическая диета.
Обьективно состояние удовлетворительное ЧСС 82/мин АД 135/85 мм рт. ст., тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Неврологический статус - незначительно снижена тактильная чувствительность в области пальцев стоп.
Результаты измерения давления: в положении лёжа – 135/85 мм рт ст, стоя – 105/65 мм рт ст.
ЭКГ: синдром слабости синусового узла.
Вопросы
1. Возможные причины падений у пожилых.
2. Причина падения у данного больного
3.Т актика ведения пациента.
Эталон ответа:
1. Постпрандиальная гипотония, позиционная гипотония, неадекватная гипотензивная терапия, диабетическая нейропатия, аритмия, приступы кашля могут также приводить к кашлевым обморокам. Вертебробазилярная недостаточность, вестибулярные нарушения, транзиторные ишемические атаки.
2. Так как по данным ЭКГ имеются признаки поражения синноатриального узла (синдром слабости синусового узла), это может явиться причиной падений. Но наиболее вероятная причина падения позиционная гипотония в результате сочетания a-блокаторов, вызывающих вазодилатацию и мочегонных (по результатам измерения давления лёжа и стоя).
3. Назначить суточное ЭКГ мониторирование, КТ, головного мозга. Необходимо пересмотреть гипотензивную терапию – отменить доксазозин и назначить, например блокатор кальциевых каналов.
Клиническая задача №6.
Пациентка, 68 лет, предъявляет жалобы на тяжесть в эпигастральной области, не связанную с ритмом и характером питания, отрыжку тухлым, поносы до 3-4 раз в сутки, слабость, недомогание. Не обследовалась, нерегулярно принимает ферментные препараты с кратковременным эффектом. При ЭГДС обнаружено: в желудке небольшое количество жидкости, слизистая оболочка бледная, атрофичная, складки слизистой оболочки желудка сглажены. Взята биопсия из тела желудка (резко выраженнаяатрофия желудочного эпителия, признаки кишечной метаплазии), HP не обнаружено. При исследовании желудочного содержимого (рН-метрия) отмечается резкое снижение секреторной функции желудка.
Вопросы:
1. С каким заболеваниями необходимо провести дифференциоально-диагностический поиск?
Эталон ответа:
Хронический гастрит типа А; рак желудка; хронический панкреатит.
Клиническая задача №7.
У 72-летней женщины с нарастающей общей слабостью выявлена анемия (гемоглобин крови 100 г/л). Гематокрит - 28%, ретикулоциты 50%, лейкоциты 7,3х109/л, нейтрофилы 65%, тромбоциты 210х109/л. Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах - 34%, среднее содержание гемоглобина в эритроците - 30 пг/эритроцит. Средний объем эритроцита увеличен до 104 мкм.
Вопросы:
1. Укажите наиболее вероятный диагноз.
2. Назначить дополнительные исследования для его подтверждения.
Эталон ответа:
1. У больной увеличен объем эритроцитов и уменьшено число ретикулоцитов. Железодефицитная анемия сопровождается микроцитозом, а аутоиммунная гемолитическая анемия — ретикулоцитозом. Наличие апластической анемии и острого лейкоза маловероятно, учитывая нормальное число лейкоцитов и тромбоцитов. Таким образом, наиболее вероятен диагноз сидеробластной анемии. Картина периферической крови у больных с сидеробластной анемией отличается разнообразием морфологии эритроцитов: могут наблюдаться микроцитоз и макроцитоз, гипохромия и нормохромия.
2. Для подтверждения диагноза необходимо исследование пунктата костного мозга со специальной окраской (реакция с прусским голубым, окраска Перла).
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Геронтология это:
А) наука, изучающая процессы старения;
Б) наука, изучающая процессы старения, его биологические, медицинские, психологические, гигиенические и экономические аспекты.
2. Гериатрия это:
А) наука, занимающаяся вопросами сохранения здоровья пожилых и старых людей, улучшения их самочувствия на фоне возникающей с возрастом патологии;
Б) наука, занимающаяся обеспечением высокого качества жизни пожилого человека в обществе.
3. Витаукт это:
А)процесс, стабилизирующий жизнеспособность и увеличивающий продолжительность жизни;
Б) нарастающий с возрастом универсальный эндогенный разрушительный процесс.
4. Для определения биологического возраста человека необходимо знать:
А) уровень систолического и диастолического АД;
Б) скорость распространения пульсовой волны;
В) продолжительность задержки дыхания после глубокого вдоха и выдоха;
Г) остроту слуха;
Д) массу тела;
Е) все перечисленное.
5. Согласно классификации ВОЗ средним возрастом считается возраст:
А) от 45 до 59 лет;
Б) от 60 до 74 лет;
В) от 75 до 89 лет;
Г) 90 лет и старше.
6. Согласно классификации ВОЗ пожилым возрастом считается возраст:
А) от 45 до 59 лет;
Б) от 60 до 74 лет;
В) от 75 до 89 лет;
Г) 90 лет и старше.
7. Согласно классификации ВОЗ старческим возрастом считается возраст:
А) от 45 до 59 лет;
Б) от 60 до 74 лет;
В) от 75 до 89 лет;
Г) 90 лет и старше.
8. Согласно классификации ВОЗ возрастом долгожителей считается возраст:
А) от 45 до 59 лет;
Б) от 60 до 74 лет;
В) от 75 до 89 лет;
Г)90 лет и старше.
9. Факторами риска преждевременного старения являются:
А) гиподинамия;
Б) нерациональное питание;
В) вредные привычки (курение);
Г) часто повторяющееся нервное напряжение;
Д) хронические заболевания;
Е) все перечисленное.
10. Особенности фармакодинамики у лиц пожилого и старческого возраста связаны с:
А) изменением числа фармакологических рецепторов;
Б) изменением чувствительности фармакологических рецепторов;
В) нарушением стереоспецифичности рецепторов и сродства к ним молекул лекарственных препаратов;
Г) всем перечисленным.
11. Особенностями течения ИБС у лиц, пожилого и старческого возраста являются:
А) поражение нескольких коронарных артерий, безболевая ишемия, менее яркая эмоциональная окраска приступа стенокардии;
Б) манифестация ИБС острым коронарным синдромом, тяжелое течение стенокардии, полиморбидность.
12. Особенностями фармакотерапии ИБС у лиц пожилого и старческого возраста являются:
А) начинать лечение с более низких доз;
Б) в процессе терапии проводить коррекцию дозировок с учетом их замедленного метаболизма и экскреции;
В) проводить контроль безопасности терапии, своевременно выявляя нежелательные побочные эффекты;
Г) проводить лечение сопутствующих заболеваний;
Д) все верно.
13. Наиболее частыми причинами ОКС у пожилых и старых больных могут стать:
А) перенесенные инфекции или обострения хронических соматических заболеваний, приводящие к дестабилизации ИБС;
Б) нарушение принципов рационального питания и гиподинамия;
В) психо-эмоциональный стресс.
14. Особенностями течения АГ у пожилых является:
А) высокое пульсовое АД;
Б) высокая вариабельность АД;
В) высокая частота ортостатической и постпрандиальной гипотонии;
Г) высокая частота «гипертонии белого халата»;
Д) все верно.
15. Препаратами выбора для лечения АГ у пожилых и старых пациентов являются:
А) диуретики, блокаторы медленных кальциевых каналов;
Б) ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-2;
В) бета-адреноблокаторы, альфа-адреноблокаторы;
Г) диуретики, ингибиторы АПФ.
16. В лечении старческой депрессии необходимо отдать предпочтение:
А) бензодиазепинам;
Б) трициклическим антидепрессантам;
В) селективным ингибиторам обратного захвата серотонина.
17. Снижение абсорбции лекарственных средств в пожилом возрасте связано с:
А) повышением рН желудочного содержимого;
Б) уменьшением всасывающей поверхности слизистой;
В) уменьшением кровотока;
Г) ослаблением моторной функции желудочно-кишечного тракта;
Д) все верно.
18. Наиболее частые осложнения, которые развиваются у пожилых на фоне терапии антагонистами кальция:
А) периферические отеки;
Б) сердцебиение;
В) головокружение;
Г) головная боль;
Д) все верно.
19. Наиболее частые осложнения, которые развиваются у пожилых на фоне терапии тиазидными и петлевыми диуретиками:
А) гипокалиемия;
Б) желудочковые аритмии;
В) дислипидемия, гиперурикемия;
Г) нарушение оттока мочи при доброкачественной гиперплазии предстательной железы;
Д) все верно.
20. Препаратом выбора в лечении пневмонии у пожилых является:
А) лактам-защищенные пенициллины;
Б) макролиды;
В) респираторные фторхинолоны;
Г) цефалоспорины третьего поколения.
21. Цель общей геронтологии:
А) омоложение пожилого и старого населения, не только «добавить годы к жизни, но и жизнь к годам»;
Б) найти социальные меры и возможности сохранить телесную и духовную значимость, свойственную пожилому и старческому возрасту;
В) оба варианта верны.
22.В социальном аспекте геронтология изучает(отметить неправильный вариант):
А) место и положение старых людей в обществе;
Б) социальную политику в отношении старых людей.
В) индивидуальные переживания старых людей;
Г) психологию пожилых и старых людей;