МУЗ ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Методические рекомендации для студентов III курса лечебного факультета

Пермь, 2009 год

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Мотивация

Оперативное лечение является последней ступенью в поддержании здоровья и спасения жизни человека. Необходимо помнить, что необоснованная операция противоречит основному принципу медицины - «не навреди». Однако существует множество заболеваний, лечение которых возможно только оперативным путем. Население земного шара было бы, наверное, на половину меньше, если бы люди не научились оперировать такую экстренную патологию, как острый аппендицит, перфоративная язва желудка и ДПК, различные травмы с угрозой для жизни. Но прооперировать – не значит спасти. После операции больным необходим специальный режим по выхаживанию, подобранный индивидуально. Послеоперационный период по значимости в летальности не менее важен, чем сама операция. Смертность на столе – редкость, а от осложнений в послеоперационном периоде может погибнуть даже блестяще прооперированный больной. Именно поэтому выбор объема операции и тактики послеоперационного ведения больного так важен. Хирургия – не только ремесло, но и стратегия.

Цель обучения

Показать особенности ведения больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде, включая современные аспекты лечения и профилактики послеоперационных специфических и неспецифических осложнений, основанных на нарушении гомеостаза.

Учебно-целевые задачи:

1. Определение и классификация послеоперационного периода по фазам
и видам лечения.

2. Изменения, происходящие в организме в раннем послеоперационном
периоде.

3. Классификация специфических и неспецифических послеоперационных
осложнений.

4. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

5. Техника перкуссионного массажа и дыхательной гимнастики у больных с

постельным режимом в послеоперационном периоде.

Студент должен знать

- правила асептики и антисептики, принципы абластики

- правила посещения операционного блока

- принципы транспортировки больных

- хирургический инструментарий

- десмургию

- технику остановки кровотечения

- принципы ухода за больными в бессознательном состоянии и больными с

постельным режимом

- профилактику послеоперационных осложнений, их диагностику и лечение

Студент должен уметь

- оценить тяжесть состояния больного с учетом возраста пациента,
изменений, вызванных в его организме основным заболеванием и
сопутствующей патологией.

- собрать инструментарий для различных плановых и экстренных операций

- выполнить первичную и вторичную обработку ран, вскрыть гнойный очаг

мягких тканей

- грамотно провести транспортировку больного из операционной в

отделение

- выявить первые признаки послеоперационных осложнений (ТЭЛА, ОИМ,

ОНМК, нагноение ран, кровотечения, гипостатическая пневмония,

пролежни) и оказать первую медицинскую помощь.

Базисные знания

1) Асептика и антисептика, пути метастазирования опухолей.

2) Десмургия.

3) Знания анатомии для выбора оперативных доступов при операциях на

различных частях тела.

4) Знания по патологической физиологии об ОИМ, ОНМК, ТЭЛА,

воспалительном процессе и острой кровопотере.

5) Уход за больными в тяжелом состоянии и их транспортировка.

Список основной литературы

1. Гостищев В.К. Общая хирургия. Учебник с компакт-диском. «ГЭОСТАР-Медиа», 2006 год, С. - 832.

2. Петров С.В. Общая хирургия. Учебник с компакт-диском. «ГЭОСТАР-Медиа», 2006 год, С. - 768.

Содержание темы

Хирургическая операция – это метод инвазивного лечения, сопряженный с риском летального исхода. Является агрессивной терапией «отчаяния», когда консервативные методы терапии заведомо не дадут положительных результатов, а промедление в лечении может привести к гибели больного. Исключением является реконструктивно-восстановительная хирургия, направленная на достижение косметического и функционального эффекта.

Классификация:

По времени

1) экстренная

2) срочная (отсроченная)

3) плановая

По отношению к полостям тела

1) полостная

По травматичности и виду доступа

- «открытый» доступ (травматичная)

- мини-доступ (малотравматичная)

- лапароскопическая (малотравматичная)

2) внеполостная

По применению специализированной аппаратуры

1) с применением высоких технологий медицины (операции на глазах, вшивание сосудов мелкого диаметра, использование аллотрансплантатов и т. п.)

2) обычным инструментарием

По профилю хирургической патологии

1) общехирургическая

2) травматологическая

3) оториноларингологическая

4) офтальмологическая

5) стоматологическая

6) сосудистая

7) нейрохирургическая

8) кардиохирургическая

9) пластическая и реконструктивная

10) гинекологическая

11) урологическая

12) смены пола

По количеству объектов-мишеней

1) с устранением одного заболевания

2) симультантные операции – направлены на устранение основной и сопутствующей патологии (например, холецистэктомия и устранение пупочной вправимой неущемленной грыжи одновременно).

Операция всегда должна производиться с соблюдением правил асептики и антисептики. Началом операции следует считать обработку операционного поля на операционном столе.

Существует этапность в ходе операции:

1) Обработка операционного поля.

2) Доступ

3) Непосредственный этап операции на требуемом органе или полости

4) Дренирование (при необходимости)

5) Ушивание

6) Наложение повязок

Обработка рук всей хирургической бригады производится строго после выполнения следующих действий:

- после надевания стерильных перчаток

- после обработки операционного поля, непосредственно перед разрезом

- после выполнения основного этапа операции на требуемом органе

- после зашивания серозной оболочки полости (брюшины или плевры)

- по необходимости (при проколе или разрыве перчатки, при попадании содержимого полого органа во время операции в брюшную полость и т. п.)

Заканчивается операция наложением повязок.

III.

Оперативные вмешательства условно подразделены на: "чистые" - не связанные со вскрытием органов, содержащих биоценотическую микрофлору;

"условно чистые" - протекающие с нарушением целостности этих органов, но без излияния этого содержимого;

"загрязненные" - проводимые при гнойных процессах, а также при излиянии содержимого полых органов.

Данные классификации не являются универсальными, но вносят элемент объективности в оценку состояния больного.

В результате взаимодействия выше описанных факторов развивается состояние, именуемое "послеоперационной болезнью" и характеризующиеся закономерными функциональными расстройствами и противодействующими им защитными компенсаторными реакциями, направленными на восстановление гомеостаза. Наиболее полное представление о характере биохимических, обменных и эндокринных процессов, сопровождающих адаптационные изменения в организме, дает учение о системной постагрессивной реакции, в течение которой выделяют четыре основные фазы.

Катаболичсская фаза(фаза диссимиляции) сопровождается резким повышением энергозатрат организма в связи с гипервентиляцией,

усилением кровообращения, повышением режима работы печени и почек, обеспечивающих физиологические механизмы защиты. Необходимый излишек энергии получается в результате стимуляции тканевых катаболических процессов, мобилизации углеводных и жировых резервов, а в критических ситуациях - интенсивного распада структурных белковых компонентов отдельных органов и тканей. Продолжительность катаболической фазы зависит от индивидуальных особенностей организма и тяжести операционной травмы, в среднем составляет 3-5 дней.

Переходная фаза(длительность 1-3 дня) отмечается снижением интенсивности метаболических и нарастанием выраженности анаболических процессов в общем тканевом метаболизме. При осложненном течении катаболической фазы переходный период может затягиваться.

Анаболическая фазахарактеризуется явным преобладанием анаболических процессов и восстановлением резервных запасов жиров, углеводов и структурных белков, утилизированных в начальном периоде. Продолжительность этой фазы от 2 до 3 недель и зависит от выраженности предшествующих изменений.

В фазе прибавления массы теланаблюдается восстановление жировых запасов, израсходованных в предыдущих периодах. Начинается эта фаза спустя 3-4 недели после оперативного вмешательства, продолжительность ее индивидуальна.

Если фактор хирургической агрессии не превышает уровня компенсации нарушенных функций организма, системная постагрессивная реакция в рамках послеоперационного периода протекает гармонично и управляется механизмами ауторегуляции (Сачек М. Г. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии. 1986. с.7).

ОСНОВЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Эффективность послеоперационной интенсивной терапии при условии полноценного выполнения хирургического вмешательства определяется как организацией постоянного динамического наблюдения, правильного ухода за больным, так и проведением наиболее рациональных лечебных мероприятий для достижения конечного результата - выздоровление больного. После тяжелых и длительных операций компенсаторные механизмы больного могут оказаться ослабленными или недостаточными, в таких ситуациях комплексная терапия направлена на укрепление защитных реакций организма больного, а при необходимости и на искусственное поддержание или замещение жизненно важных функций.

В основе интенсивного лечения лежит раннее выявление симптомов, свидетельствующих о неблагоприятном течение послеоперационного периода или неадекватных ответных реакций больного на лечебные манипуляции, что позволит предупредить возникновение критических состояний.

При наблюдении за больным следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем, которые должны служить основанием для выявления причин ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи.

В 1992 году были приняты критерии сепсиса, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины – ACCP/SCCM.

Бактериемия	Наличие бактерий в крови.
Синдром системного воспалительного ответа (системная воспалительная реакция)	Наличие двух и более признаков: · температура тела более 38⁰C или менее 36⁰C · ЧСС более 90 ударов/мин · частота дыхания более 20/мин · PaCO2 менее 32 мм рт. ст · лейкоциты более 12x10⁹/л. или менее 4,0x10⁹/л или незрелые формы более 10%
Сепсис	ССВО при наличии потенциального очага инфицирования
Тяжелый сепсис	Сепсис при наличии любого из признаков: · арт.гипотензия, устранимая инфузией · олигоурия · ацидоз · нарушение сознания
Септический шок	Сепсис при наличии артер.гипотензии, неустранимой адекватной инфузией
Артериальная гипотензия	Систолическое АД < 90 мм рт. ст. или снижено> 40 мм рт. ст. от среднего, при отсутствии других причин для гипотонии.
Синдром прогрессирующей органной несостоятельности (СПОН)	Наличие острого поражения функции органов и систем, в результате воздействия системной воспалительной реакции или генерализованной гипоперфузии тканей.

Наличие критериев SIRS (2 и более) позволяет перевести пациента в группу «тяжелых» больных и начать лечить его уже как больного с сепсисом.

Ситуационные задачи

1) Больной К., 20 лет. При срединной лапаротомии во всех отделах брюшной полости, преимущественно в подпеченочном пространстве мутный серозный выпот с примесью желчи. При ревизии органов брюшной полости вывялено перфоративное отверстие на передней стенке луковицы ДПК. Зонд свободно проходит за хону перфорации, стеноза нет. В просвете тонкой кишки кровь отсутствует.

Задание:

1. Поставить диагноз по интраоперационной картине.

2. Какое оперативное вмешательство необходимо выполнить?

3. Какое лечение необходимо больному в раннем послеоперационном периоде?

4. Назначьте стол больному с 1 по 7 сутки.

2) Больная Ж., 57 лет. При ревизии органов брюшной полости на лапароскопии обращает на себя внимание увеличенный и напряженный желчный пузырь багрового цвета. Размеры пузыря около 12х8х5 см. Холедох по УЗИ не расширен, 5 мм в диаметре, конкрементов не содержит. Отека гепатодуоденальной связки и выпота в подпеченочном пространстве нет.

Задание:

1. Поставить диагноз по интраоперационной картине.

2. Какое оперативное вмешательство необходимо выполнить?

3. Какие известны доступы оперативного лечения в данной ситуации?

4. Назначьте стол и режим больной с 1 по 5 сутки.

3) Больной С., 18 лет. При доступе по Волковичу-Дьяконову справа из брюшной полости получено до 20 мл жидкого сероватого гноя с неприятным запахом. При ревизии – имеется парааппендикулярный инфильтрат, состоящий из купола слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки и ее брыжейки, большого сальника. При разделении инфильтрата получено еще 50 мл подобного гнойного отделяемого. Аппендикс с перфорацией на верхушке, черно-багрового цвета, резко утолщен и инфильтрирован. Купол слепой кишки отечен, багровой окраски. В малом тазу до 100 мл мутного серозного выпота.

1. Поставить диагноз по интраоперационной картине.

2. Какое оперативное вмешательство необходимо выполнить?

3. Какой вид дренирования предпочтительнее в данной ситуации?

4. Назначьте комплекс лечения, направленный на профилактику и купирование пареза кишечника.

5. Назначьте режим и стол больному с 1 по 7 сутки.

Программированный контроль

Тестовые задания

1) Началом операции принято считать:

а) укладку больного на операционный стол

б) кожный разрез

в) начало местной или общей анестезии

г) обработку операционного поля

2) Концом операции является:

а) наложение повязок на операционном столе

б) перекладывание больного на каталку с операционного стола

в) конец анестезии

г) пробуждение больного после наркоза

3) Ранний послеоперационный период протекает с:

а) со 2-х по 12 сутки

б) с 1-х по 5-7 сутки

в) с 3-х по 10 сутки

г) с 1-х по 14 сутки

4) Поздний послеоперационный период ограничен интервалом:

а) со 2-х суток до 2 недель после операции

б) с 7-х суток до 2 недель после выписки больного из отделения

в) с 7-х суток до 2-3 недель после операции

г) с 5-х суток по 14 сутки после операции

5) Отдаленная фаза послеоперационного периода отмечается:

а) с 7 суток от операции до выписки больного из стационара

б) с 3-4 недели до восстановления трудоспособности

в) с момента выписки больного из отделения до восстановления трудоспособности

г) с момента снятия швов до выписки из отделения

6) Критерии SIRS являются

а) признаком сепсиса у больного

б) признаком системного воспалительного ответа на инфекционный агент

в) оба перечисленных утверждения верны

7) Критерии SIRS включают в себя:

а) повышение температуры тела более 39°С или ее понижение менее 36°С; повышение лейкоцитов в крови более 12,0х10/9/л или их снижение менее 4,0х10/9/л; наличие незрелых форм лейкоцитов в крови более 10%; частоту дыхания 20 и более движений в минуту; частоту сердечных сокращений 90 ударов в минуту и более; снижение парциального давления углекислого газа в крови РаCO2 менее 32 мм. тр. ст.

б) повышение температуры тела более 38°С или ее понижение менее 36°С; повышение лейкоцитов в крови более 12,0х10/9/л или их снижение менее 4,0х10/9/л; наличие незрелых форм лейкоцитов в крови более 10%; частоту дыхания 20 и более движений в минуту; частоту сердечных сокращений 90 ударов в минуту и более; снижение парциального давления углекислого газа в крови РаCO2 менее 32 мм. тр. ст.

в) повышение температуры тела более 38°С или ее понижение менее 36°С; повышение лейкоцитов в крови более 12,0х10/9/л или их снижение менее 4,0х10/9/л; частоту дыхания 20 и более движений в минуту; частоту сердечных сокращений 90 ударов в минуту и более; снижение парциального давления углекислого газа в крови РаCO2 менее 32 мм. тр. ст.

г) повышение температуры тела более 38°С или ее понижение менее 36°С; повышение лейкоцитов в крови более 12,0х10/9/л или их снижение менее 4,0х10/9/л; наличие незрелых форм лейкоцитов в крови более 10%; частоту дыхания 20 и более движений в минуту; частоту сердечных сокращений 90 ударов в минуту и более.

8) Интерпретация критериев SIRS:

а) за ССВР говорит 2 и более имеющихся признака из вопроса № 7.

б) за ССВР говорит 2 и менее имеющихся признака из вопроса № 7.

в) за ССВР говорит 3 и более имеющихся признака из вопроса № 7.

г) за ССВР говорит 3 и менее имеющихся признака из вопроса № 7.

9) Обработка операционного поля производится:

а) один раз йодсодержащим раствором и один раз спиртом

б) два раза йодсодержащим раствором и один раз спиртом

в) один раз йодсодержащим раствором и два раза спиртом

г) только спиртом 2 раза

10) В зависимости от травматичности разреза при холецистэктомии выделяют:

а) лапаротомный доступ и лапароскопический доступ

б) лапаротомный доступ, мини-доступ и лапароскопический доступ

в) лапаротомный доступ, мини-доступ, доступ через естественные отверстия

и лапароскопический доступ

г) только лапаротомный доступ

11) Дренирование брюшной полости показано при:

а) наличии любой воспалительной жидкости в ней

б) наличии любой воспалительной жидкости в ней, с целью контроля гемостаза

в) наличии любой воспалительной жидкости в ней, с целью контроля гемостаза, при угрозе перфорации полого органа

г) только при наличии гнойного экссудата в брюшной полости

12) К кровоостанавливающим зажимам относятся:

а) зажимы типа Бильрот, Кохер, Микулич, «москит»

б) зажимы типа Бильрот, Шамли, десекторы

в) зажимы типа «москит», Кохер

г) зажимы типа Бильрот, «москит», Шамли

13) К рассасывающемуся шовному материалу относятся:

а) нити «пролен», капрон, лавсан

б) нити «пролен», лавсан, кетгут

в) нити кетгут, викрил, полисорб

г) нити капрон, викрил, полисорб

14) Показаниями для назначения стола № 0 больному после операции на брюшной полости являются:

а) 2 сутки после операции

б) появление перистальтики кишечника

в) отсутствие «сброса» содержимого кишечника по зонду

г) все вышеперечисленное верно

15) Осложнениями раннего послеоперационного периода являются:

а) кровотечения из зоны оперативного вмешательства

б) нагноение раны

в) кровотечения из зоны оперативного вмешательства и нагноение раны

г) кровотечения из зоны оперативного вмешательства и нагноение раны, тромбоэмболии, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения

16) Транспортировка больного из операционной должна производиться:

а) младшим медицинским персоналом в присутствии врача

б) младшим медицинским персоналом

в) средним медицинским персоналом

г) врачебным составом

17) Послеоперационная болезнь состоит из следующих фаз:

а) катаболической, переходной, анаболической и завершающей

б) катаболической, переходной, анаболической и фазы прибавления массы тела

в) катаболической, анаболической и фазы прибавления массы тела

г) катаболической, переходной и фазы прибавления массы тела

18) Задачами ЛФК в раннем послеоперационном периоде являются:

а) содействие быстрому выведению наркотических веществ из
организма; восстановление дооперационных показателей гемодинамики; способствование улучшению периферического кровообращения; активизация функции дыхательной системы; предупреждение осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта; предупреждение застойных явлений в легких; подготовка больного к следующему периоду лечения.

б) содействие быстрому выведению наркотических веществ из
организма; восстановление дооперационных показателей гемодинамики; способствование улучшению периферического кровообращения; активизация функции дыхательной системы; предупреждение застойных явлений в легких; подготовка больного к следующему периоду лечения.

в) содействие быстрому выведению наркотических веществ из
организма; восстановление дооперационных показателей гемодинамики; способствование улучшению периферического кровообращения; активизация функции дыхательной системы; предупреждение осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта; предупреждение застойных явлений в легких

г) восстановление дооперационных показателей гемодинамики; способствование улучшению периферического кровообращения; активизация функции дыхательной системы; предупреждение осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта; предупреждение застойных явлений в легких; подготовка больного к следующему периоду лечения.

19) Дыхательная гимнастика проводится при помощи:

а) повышения сопротивления воздуху на выдохе

б) повышения сопротивления воздуху на выдохе, активными движениями верхних конечностей

в) повышения сопротивления воздуху на выдохе, активными движениями верхних конечностей, сочетается с лечебным массажем

г) повышения сопротивления воздуху на выдохе, активными движениями верхних конечностей, сочетается с лечебным массажем и постуральным дренажем

20) Направлению на санаторно-курортное лечение подлежат:

а) больные после резекции желудка по поводу язвенной болезни

б) больные после резекции желудка по поводу язвенной болезни, больные после холецистэктомии малоинвазивными доступами

в) больные после резекции желудка по поводу язвенной болезни, больные после всех холецистэктомий

г) больные после любого объема операций при язвенной болезни и холецистэктомии

Приложение № 1.

Ответы на программированный тестовый контроль.

1. – г

2. – а

3. – б

4. – в

5. – б

6. – в

7. – б

8. – а

9. – б

10. – б

11. – в

12. – г

13. – в

14. – б

15. – г

16. – а

17. – б

18. – а

19. – г

20. – г

Приложение № 2. Хронокарта.

Этапы практических занятий

1) Контроль исходных знаний

2) Установочный этап (цели, мотивация, задачи)

3) Тренировочный этап (исполнительский)

4) Итоговый контроль

№	Этапы	Средства	Деятельность преподавателя	Деятельность студента	Время
	Организационная часть	Журнал успеваемости	Встреча студентов, выявление отсутствующих	Сбор студентов	5 мин.
	Проверка готовности	Вопросы для самоподготовки	Постановка Вопросов	Письменный отчет или устный ответ	10 мин.
	Коррекция	Наглядные пособия	Вопросы к студенту, выяснение сложных моментов	Устный ответ	10 мин.
	Вводное слово, инструктаж	Методические указания	Формирование мотивации	Восприятие информации	5 мин.
	Посещение операционной	Операционный блок, спец. одежда	Контроль за поведением в операционной, комментарии к операции	Усвоение нового материала, соблюдение правил асептики	45 мин.
	Самостоятельная работа	Наглядные пособия, работа с больными	Обеспечение условий и контроль за деятельностью студентов в клинике	Перенос теоретических знаний на практику	30 мин.
	Решение клинической задачи	Логическое мышление, пройденный материал, полученные навыки на занятии	Формировать клиническое мышление врача на конкретных примерах тематики	Творческий подход к полученным теоретическим знаниям и практическим навыкам	15 мин.
	Подведение итогов	Ответы студентов	Дать оценку деятельности каждого студента	Получение информации о качестве своей работы	5 мин.
	Задание на дом	Тематический план	Озвучить задание с коррекцией по необходимости	Записать задание и рекомендации по подготовке	5 мин.