ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Методические рекомендации для студентов III курса лечебного факультета

Пермь, 2004

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Мотивация

Умение правильно подготовить больного к операции определяет половину успеха при оперативном лечении. В экстренных ситуациях недооценка тяжести состояния и неправильный выбор тактики предоперационной подготовки могут привести к летальному исходу, т.к. борьба с шоком и стабилизация состояния являются первоочередными задачами при экстренной хирургической патологии. Необходимо правильно определять показания для экстренного, срочного и планового оперативного лечения. Особенно актуально это при массовом поступлении больных и раненых, когда фактор времени имеет решающее значение в спасении жизни большого количества человек. При плановом оперативном лечении ошибки обследования в предоперационном периоде угрожают здоровью и жизни пациента не меньше. Примером может служить пропущенная язва ДПК у больного, направленного на холецистэктомию. После операции болевой синдром и основная патология останутся, а психоэмоциональное напряжение и операционная травма могут спровоцировать кровотечение из язвы или ее перфорацию.

Цель обучения

Научить студентов выбору показаний к плановому, срочному и экстренному оперативному лечению; определять тактику предоперационной подготовки, исходя из состояния больного. Определять критерии операционного риска, пути его снижения. Изучить норму и патологию лабораторно-инструментальных данных больного в предоперационном периоде.

Учебно-целевые задачи:

- проанализировать общий анализ крови

- проанализировать общий анализ мочи

- дать расшифровку электрокардиограммы

- проанализировать биохимический анализ крови

- проанализировать коагулограмму

- определить патологию по ультразвуковому заключению

- подготовить операционное поле для обработки

Студент должен знать

- нормы и отклонения в общем анализе крови и мочи, биохимическом анализе крови, коагулограмме

- технику снятия электрокардиограммы

- шкалы оценки тяжести состояния больного (SAPS, APACHE)

- шкалы оценки полиорганной дисфункции/недостаточности (SOFA, MODS)

- критерии шоковых состояний по системам

- алгоритм медицинской помощи при ургентных состояниях

- выбор положения больного на операционном столе

Студент должен уметь

- выбрать тактику подготовки больного к экстренной, срочной и плановой операции

- оценить лабораторно-инструментальные методы обследования больных

- оказать полный объем реанимационных мероприятий при клинической смерти

- организовать транспортировку больного в операционную при стабильном и угрожающем жизни состояниях

Базисные знания

1) Определение группы крови и резус-фактора.

2) Реанимационные пособия при различной ургентной патологии.

3) Знания психологии и деонтологии.

4)Уход за больными в тяжелом состоянии и их транспортировка.

Список основной литературы

1. Гостищев В.К. Общая хирургия. Учебник с компакт-диском. «ГЭОСТАР-Медиа», 2006 год, С. - 832.

2. Петров С.В. Общая хирургия. Учебник с компакт-диском. «ГЭОСТАР-Медиа», 2006 год, С. - 768.

Список дополнительной литературы

1. Буянов В.М. Первая медицинская помощь. 5-е изд. перераб. и доп.- М., Медицина, 1985.

2. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник - М.: Медицина,1998.

3. Руководство по технике врачебных манипуляций / под ред. Г. Чен, Х.Е. Сола, Д. Лиллемо.- Витебск,1996.

4. Лопухин Ю.М., Савельев В.С. Хирургия / Пер. с англ., доп./ - М., 1997.

5. Хегглин Ю. Хирургическое обследование /Пер. с нем., 2-е изд., перераб. И доп./ - М.:Медицина, 1991.

8. Вопросы для самоподготовки

1) Определение предоперационного периода.

2) Виды операций (экстренная, срочная, плановая): определение тактики.

3) Подготовка больного к экстренной операции. Стандартный минимум обследований.

4) Подготовка больного к срочной операции. Стандартный минимум обследований.

5) Подготовка больного к плановой операции. Комплекс обследований.

Содержание темы

Предоперационный период –время от момента поступления (обращения) больного в лечебное учреждение до начала операции.

Цель предоперационной подготовки - изучение нарушенных функций ор­ганизма, создание резервов функциональных возможностей органов и систем для уменьшения риска операции и минимальных возможностей развития по­слеоперационных осложнений.

Этапы предоперационного периода:

1) отдаленный; 2) ближайший; 3) непосредственный.

В зависимости от срочности операции количество этапов может умень­шаться.

Задачи предоперационного периода:

1. Установление диагноза.

2. Проведение дополнительных и специальных диагностических иссле­
дований.

3. Определение показаний и противопоказаний к операции.

4. Определение срочности выполнения операции, её характера
и выбор метода обезболивания (оценка операционно-анестезиологического риска).

5. Предоперационная подготовка.

6. Профилактика эндогенной и экзогенной инфекции.

7. Психологическая подготовка больных.

8. Проведение обязательных и специфических предоперационных меро­
приятий.

9. Проведение премедикации.

10. Транспортировка больного в операционную.

Установление диагноза:

Диагноз ставят на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни, клинических проявлений заболевания, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Обследование больного:

В зависимости от сроков проведения операции (плановая, экстренная или срочная) необходимо выполнение диагностического минимума обследований.

При экстренной операции у больных до 40 лет в диагностический минимум входят:

- общий анализ крови

- общий анализ мочи

- кровь на группу и резусфактор

- осмотр анестезиолога-реаниматолога

При экстренной операции у больных после 40 лет необходимо минимальное обследование в объеме:

- общий анализ крови

- общий анализ мочи

- кровь на группу и резусфактор

- электрокардиограмма

- обзорная рентгенография грудной клетки

- осмотр анестезиолога-реаниматолога

Кроме того, по показаниям производится забор отдельных биохимических показателей (например, сахар крови у больного сахарным диабетом) и проводятся консультации узких специалистов (осмотр кардиолога при хронической сердечной недостаточности). Дообследование по показаниям носит индивидуальный характер и должно быть осуществлено при экстренном оперативном лечении в течение 2 часов.

При плановой операции у всех больных в диагностический минимум входят:

- общий анализ крови

- общий анализ мочи

- кровь на группу и резусфактор

- кровь на маркеры вирусных гепатитов «В» и «С»

- кровь на маркеры ВИЧ-инфекции

- биохимический анализ крови

- коагулограмма

- электрокардиограмма

- обзорная рентгенография грудной клетки (или флюорография)

- кал на яйца глист

- осмотр терапевта

- осмотр гинеколога (у женщин)

- осмотр стоматолога

Больные, поступающие на плановую госпитализацию, должны быть обследованы максимально на догоспитальном этапе на предмет хронической вялотекущей инфекции (гинеколог, стоматолог). Объем инструментальных методов исследования (УЗИ, ректоскопия, колоноскопия и прочее) решается индивидуально в зависимости от патологии.

Объем диагностического минимума при срочном оперативном вмешательстве не должен быть меньше, чем при экстренном. Требуется максимальное обследование в условиях отделения, исходя из медико-экономических стандартов по данной патологии.

Определение показаний к экстренной, срочной и плановой операции. Жизненные показанияк операции возникают при прямой угрозе жизни больного (кровотечения, острые заболевания органов брюшной полости, гной­но-воспалительные заболевания и т.д.)

Абсолютные показанияк операции - когда невыполнение операции или ее длительная отсрочка могут привести к состоянию, угрожающему жизни больного. При абсолютных показаниях лечение заболевания возможно только оперативным путем (злокачественные новообразования, обтурационная желту­ха и т.д.) Длительная отсрочка операции в таких случаях может привести к развитию осложнений заболевания или необратимых изменений со стороны пораженного органа и других систем.

Относительные показанияк операции устанавливаются при заболевани­ях, не представляющих угрозы для жизни больного (варикозная болезнь ниж­них конечностей, доброкачественные опухоли и т.д.) При относительных пока­заниях временный отказ от операции не наносит существенного вреда для здо­ровья пациента.

В соответствии с приведенными показаниями операции по срочности разделяют на:

- неотложные,или экстренные(выполняют немедленно или в первые два часа от момента поступления больного в хирургический стацио­нар),

- срочные(производят в течение 2 суток с момента госпитализа­ции),

- плановые(выполняются в после детального обследования больного в амбулаторных условиях).

Премедикация.

Премедикация - лекарственная подготовка больного непосредственно к обезболиванию и операции.

По времени премедикацию подразделяют на непрямую и прямую. Не­прямая включает прием медикаментов за день или за несколько дней до опе­рации. Прямая премедикация осуществляется непосредственно перед операци­ей.

Задачи премедикации:

1. Седативный и антигистаинный эффект.

2. Потенцирующий эффект.

3. Торможение нежелательных рефлекторных реакций.

4. Уменьшение секреции слизистых оболочек дыхательных путей.

Для достижения седативного и антигистаминного эффекта применяют транквилизаторы и антигистаминные препараты (димедрол).

Потенцирующий эффект достигается применением наркотических аналь­гетиков, что способствует уменьшению потребления анестетиков и усилению их анестетической и анальгетической способности.

Для торможения нежелательных рефлекторных реакций и уменьшения секреции слизистых оболочек дыхательных путей используется ваголитиче-ский эффект атропина.

Ситуационные задачи

1) Больной М., 24 лет поступил в экстренном порядке с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, полуоформленный стул коричневого цвета 2 раза в течение суток. Болен 14 часов. При осмотре положительны симптомы Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Ситковского. Перитонеальных симптомов нет. Лейкоцитоз 14,2х10/9/л, в общем анализе мочи отклонений не выявлено.

Задание:

а) поставить диагноз;

б) выставить показания к операции и к срокам ее выполнения (экстренно, срочно или планово);

в) назначить объем предоперационной подготовки.

2) Больная К., 73 лет поступила в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье в течение 2 суток, тошноту, многократную рвоту с примесью желчи, субфебрильную температуру. Ранее диагностирована желчнокаменная болезнь. При осмотре склеры и кожные покровы физиологической окраски, живот болезненный и ригидный в правом подреберье, где неотчетливо пальпируется желчный пузырь. Симптом Ортнера-Грекова положителен. Перитонеальных симптомов нет. Выявлен лейкоцитоз 11,8х10/9/л. В биохимическом анализе крови АЛТ, АСТ и билирубин не повышены.

Задание:

а) установить диагноз;

б) назначить план обследования в предоперационном периоде;

в) выбрать тактику (наблюдение или операция, в каком порядке – плановом, срочном или экстренном);

г) провести предоперационную подготовку.

3) Больная С., 43 года потупила в плановом порядке с жалобами на периодическое появление округлого образования в паховой области справа после поднятия тяжести, легко вправляющегося в брюшную полость. Отмечает подобные состояния 2 года. При осмотре в правой паховой области расширено наружное паховое кольцо до 1,5х2 см, образований в данной области в положении лежа нет. В положении стоя и при активном выпячивании живота из указанного дефекта появляется округлое мягкое образование около 3х2 см, свободно вправляющееся в брюшную полость. Лейкоциты 5,6х10/9/л, температура 36,4ºС.

Задание:

а) поставить диагноз;

б) выставить показания к операции (экстренно, срочно или планово)

в) назначить предоперационную подготовку.

Программированный контроль

Тестовые задания

1. Сроки выполнения оперативных вмешательств:

а) экстренно, планово

б) экстренно, срочно, планово

в) срочно, планово

2. Укажите время, характерное для предоперационного периода экстренного оперативного вмешательства:

а) до 2 часов

б) до 12 часов

в) до 24 часов

3. Укажите время, характерное для предоперационного периода срочного оперативного вмешательства:

а) до 12 часов

б) до 24 часа

в) до 36 часов

г) до 48 часов

4. Укажите время, характерное для предоперационного периода планового оперативного вмешательства:

а) свыше 24 часов

б) свыше 36 часов

в) свыше 48 часов

г) свыше 3 суток

5. Началом предоперационного периода при экстренной хирургической патологии принято считать:

а) начало заболевания

б) момент поступления больного в стационар

в) время поступления больного в операционную

6. Концом предоперационного периода следует считать:

а) момент укладки больного на операционный стол

б) начало анестезиологического пособия (или местной анестезии)

в) разрез кожного покрова

г) обработку операционного поля

7. Предоперационный период при плановом хирургическом вмешательстве включает в себя:

а) премедикацию, обработку операционного поля

б) психологическую и медикаментозную подготовку накануне операции, премедикацию.

в) сбор анализов, обследований и консультаций узких специалистов, психологическую и медикаментозную подготовку накануне операции, премедикацию.

8. Предоперационная подготовка при срочной хирургической операции заключается в:

а) обследовании, психологической и медикаментозной подготовке больного

б) осмотре узкими специалистами (по показаниям), психологической и медикаментозной подготовке.

в) обследовании, консультации узких специалистов, премедикации, психологической и медикаментозной подготовке.

9. Зонд в желудок в предоперационном периоде необходимо установить больному при:

а) перфоративной язве желудка или ДПК

б) острой кишечной непроходимости

в) при ингаляционном наркозе

г) при всем вышеперечисленном

10. Очистительная клизма в предоперационном периоде показана больному при:

а) операции на толстой кишке и органах малого таза

б) любой операции с общим обезболиванием

в) операции на органах желудочно-кишечного тракта

г) только при операциях на толстой кишке в экстренном и срочном порядке.

11. Стандартный минимум обследования больного до 40 лет перед экстренной операцией включает:

а) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, кровь на группу и резусфактор, осмотра анестезиолога

б) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, кровь на группу и резусфактор, рентгеногафию органов грудной клетки, осмотра анестезиолога

в) общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на группу и резусфактор, осмотра анестезиолога

12. Стандартный минимум обследования больного после 40 лет перед экстренной операцией включает:

а) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, кровь на группу и резусфактор, осмотра анестезиолога

б) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, кровь на группу и резусфактор, рентгеногафию органов грудной клетки, осмотра анестезиолога

в) общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на группу и резусфактор, осмотра анестезиолога

13. Стандартный минимум обследования больного перед плановой операцией включает:

а) общий анализ крови; общий анализ мочи; ЭКГ; кал на яйца глист; биохимический анализ крови; коагулограмму; кровь на группу и резусфактор; кровь на маркеры вирусного гепатита «В» и «С»; ВИЧ-инфекцию; флюорографию (или рентгенографию легких); осмотр терапевта; осмотр анестезиолога

б) общий анализ крови; общий анализ мочи; ЭКГ; кал на яйца глист; биохимический анализ крови; коагулограмму; кровь на группу и резусфактор; кровь на маркеры вирусного гепатита «В» и «С»; ВИЧ-инфекцию; флюорографию (или рентгенографию легких)

в) общий анализ крови; общий анализ мочи; ЭКГ; биохимический анализ крови; кровь на группу и резусфактор; кровь на маркеры вирусного гепатита «В» и «С»; ВИЧ-инфекцию; флюорографию (или рентгенографию легких); осмотр терапевта; осмотр анестезиолога

14. Перед операцией информированное согласие пациента берется:

а) у больных 15-17 лет

б) у крайне тяжелых больных

в) у недееспособных больных

г) во всех перечисленных случаях

15. Лица 15-17 лет имеют право дать свое согласие на операцию в письменном виде:

а) самостоятельно

б) совместно с обоими родителями

в) совместно с одним из родителей

г) не должны подписывать информированное согласие пациента на операцию

16. Информированное согласие пациента на операцию включает в себя:

а) информацию об операции

б) информацию об операции, о методе обезболивания

в) информацию об операции, о методе обезболивания, о консервативной терапии

17. Норма лейкоцитов в крови человека в Пермском крае составляет:

а) 2,0х10/9/л – 8х10/9/л

б) 4,0х10/9/л – 8х10/9/л

в) 3,0х10/9/л – 9х10/9/л

г) 5,0х10/9/л – 7х10/9/л

18. Выбор анестезиологического пособия производится:

а) анестезиологом – реаниматологом

б) врачом – хирургом

в) ответственным дежурным хирургом или заведующим отделения

г) коллегиально

19. Осмотр анестезиолога-реаниматолога в предоперационном периоде производится:

а) у всех пациентов

б) только при экстренных операциях

в) при экстренных и срочных операциях

20. Премедикация включает в себя:

а) промедол + димедрол + атропин

б) промедол + атропин

в) промедол + димедрол

г) все вышеперечисленные варианты

Приложение 1.

Ответы на тесты.

1. – б

2. – а

3. – г

4. – в

5. – б

6. – а

7. – б

8. – в

9. – г

10. – а

11. – в

12. – б

13. – а

14. – а

15. – в

16. – в

17. – б

18. – а

19. – а

20. – г

Приложение 2. Хронокарта.

Этапы практических занятий

1) Контроль исходных знаний

2) Установочный этап (цели, мотивация, задачи)

3) Тренировочный этап (исполнительский)

4) Итоговый контроль

№	Этапы	Средства	Деятельность преподавателя	Деятельность студента	Время
	Организационная часть	Журнал успеваемости	Встреча студентов, выявление отсутствующих	Сбор студентов	5 мин.
	Проверка готовности	Вопросы для самоподготовки	Постановка Вопросов	Письменный отчет или устный ответ	10 мин.
	Коррекция	Наглядные пособия	Вопросы к студенту, выяснение сложных моментов	Устный ответ	10 мин.
	Вводное слово, инструктаж	Методические указания	Формирование мотивации	Восприятие информации	5 мин.
	Самостоятельная работа	Наглядные пособия, работа с больными	Обеспечение условий и контроль за деятельностью студентов в клинике	Перенос теоретических знаний на практику	30 мин.
	Разбор больных и выполненной работы	Методические указания	Оценка работы студентов и работа над ошибками	Устный ответ, письменный контроль усвоенных знаний	45 мин.
	Решение клинической задачи	Логическое мышление, пройденный материал, полученные навыки на занятии	Формировать клиническое мышление врача на конкретных примерах тематики	Творческий подход к полученным теоретическим знаниям и практическим навыкам	15 мин.
	Подведение итогов	Ответы студентов	Дать оценку деятельности каждого студента	Получение информации о качестве своей работы	5 мин.
	Задание на дом	Тематический план	Озвучить задание с коррекцией по необходимости	Записать задание и рекомендации по подготовке	5 мин.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Методические рекомендации для студентов III курса лечебного факультета

Пермь, 2004

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Мотивация

Умение правильно подготовить больного к операции определяет половину успеха при оперативном лечении. В экстренных ситуациях недооценка тяжести состояния и неправильный выбор тактики предоперационной подготовки могут привести к летальному исходу, т.к. борьба с шоком и стабилизация состояния являются первоочередными задачами при экстренной хирургической патологии. Необходимо правильно определять показания для экстренного, срочного и планового оперативного лечения. Особенно актуально это при массовом поступлении больных и раненых, когда фактор времени имеет решающее значение в спасении жизни большого количества человек. При плановом оперативном лечении ошибки обследования в предоперационном периоде угрожают здоровью и жизни пациента не меньше. Примером может служить пропущенная язва ДПК у больного, направленного на холецистэктомию. После операции болевой синдром и основная патология останутся, а психоэмоциональное напряжение и операционная травма могут спровоцировать кровотечение из язвы или ее перфорацию.

Цель обучения

Научить студентов выбору показаний к плановому, срочному и экстренному оперативному лечению; определять тактику предоперационной подготовки, исходя из состояния больного. Определять критерии операционного риска, пути его снижения. Изучить норму и патологию лабораторно-инструментальных данных больного в предоперационном периоде.

Учебно-целевые задачи:

- проанализировать общий анализ крови

- проанализировать общий анализ мочи

- дать расшифровку электрокардиограммы

- проанализировать биохимический анализ крови

- проанализировать коагулограмму

- определить патологию по ультразвуковому заключению

- подготовить операционное поле для обработки

Студент должен знать

- нормы и отклонения в общем анализе крови и мочи, биохимическом анализе крови, коагулограмме

- технику снятия электрокардиограммы

- шкалы оценки тяжести состояния больного (SAPS, APACHE)

- шкалы оценки полиорганной дисфункции/недостаточности (SOFA, MODS)

- критерии шоковых состояний по системам

- алгоритм медицинской помощи при ургентных состояниях

- выбор положения больного на операционном столе

Студент должен уметь

- выбрать тактику подготовки больного к экстренной, срочной и плановой операции

- оценить лабораторно-инструментальные методы обследования больных

- оказать полный объем реанимационных мероприятий при клинической смерти

- организовать транспортировку больного в операционную при стабильном и угрожающем жизни состояниях

Базисные знания

1) Определение группы крови и резус-фактора.

2) Реанимационные пособия при различной ургентной патологии.

3) Знания психологии и деонтологии.

4)Уход за больными в тяжелом состоянии и их транспортировка.

Список основной литературы

1. Гостищев В.К. Общая хирургия. Учебник с компакт-диском. «ГЭОСТАР-Медиа», 2006 год, С. - 832.

2. Петров С.В. Общая хирургия. Учебник с компакт-диском. «ГЭОСТАР-Медиа», 2006 год, С. - 768.