Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП).

Изолированный ДМПП (не сопровождающийся другими видами дефектов) обычно оперируют к школьному возрасту путем реконструкции на выключенном сердце (используется техника прямого ушивания дефекта или применяются различные «заплаты»). Эндоскопические методы закрытия ДМПП находятся еще в стадии разработки, чему мешает, кроме всего прочего, значительная вариация в размерах и локализации дефекта.

Хиругическая смертность при закрытии ДМПП составляет менее 1% в большинстве центров. Если удалось достигнуть полного прекращения лево-правого шунтирования крови, отдаленные результаты превосходные. Размеры сердца после операции обычно уменьшаются до нормальных параметров. Большинство из пациентов, перенесших операцию, не требуют в дальнейшем какого-либо ограничения в активности, включая спорт. Антибактериальную профилактику инфекционного эндокардита проводят пациентам, у которых применялась методика "заплаты", при прямом ушивании дефекта этого не требуется. Риск эндокардита у пациентов без остаточного шунта равен риску в общей популяции. Отдаленное выживание у пациентов с успешно закрытыми атриальными септальными пороками равноценно таковому в общей популяции, при этом серьезные поздние осложнения отмечаются довольно редко.

Резидуальные состояния.

Сохранение сообщения между предсердиями. У некоторых пациентов, подвергшихся катетеризации после операции, выявляется сохранение незначительного сообщения между предсердиями, однако наличие такого небольшого резидуального дефекта в целом не влияет на хорошие отдаленные результаты операции. Для оценки полноты восстановления перегородки вполне могут быть использованы неинвазивные методы обследования, в том числе эхокардиография, поэтому проведение катетеризации в рутинном порядке не целесообразно. Возможно, что персистирующие коммуникации чаще встречаются после прямого ушивания, и реже – при применении пластики, хотя более вероятна зависимость от размеров дефекта до операции.

Увеличение размеров сердца. При изолированном пороке на рентгенограмме грудной клетки размер сердца и перфузия легких обычно возвращаются к норме в течение нескольких месяцев после закрытия дефекта, хотя может оставаться стойкое увеличение сегмента легочной артерии. При сохранении увеличенных размеров сердца в течение более, чем один год после операции, необходимо обследование ребенка на предмет сопутствующих состояний, в том числе, послеоперационная аритмия, сохранение шунтирования крови, недостаточность миокарда.

Сохранение градиента оттока крови из правого желудочка. Систолический шум, характерный для ДМПП, является признаком разности давления в правом желудочке и легочным стволом. Полагают, что после закрытия дефекта градиент давления постепенно исчезнет. Если шум на легочной артерии сохраняется, наиболее вероятными причинами этого состояния могут быть стеноз легочной артерии, сохранение лево-правого сброса через ДМПП, нарушение оттока крови через легочные вены.

Патология митрального клапана. У пациентов, прооперированных по поводу ДМПП, в старшем возрасте довольно часто определяется пролапс митрального клапана, который может быть лишь временным явлением, связанным с развитием ребенка, особенно если до операции ставился диагноз изолированного порока. Выявить пролапс до операции не всегда представляется возможным. Выявление физикальных признаков пролапса митрального клапана в послеоперационном периоде представляет определенную важность из-за наличия предрасположенности к развитию бактериального эндокардита. В связи с этим некоторые кардиологи практикуют периодические осмотры вплоть до взрослого возраста, во время которой тщательная аускультация в стандартных точках позволяет выявить характерный для митральной недостаточности систолический щелчок.

Легочная гипертензия. Легочная гипертензия при изолированном вторичном ДМПП – явление достаточно редкое, и ее появление не зависит от величины лево-правого сброса крови. Если повышение давление в легочных сосудах определяется после хирургического лечения порока, пациент должен быть подвергнут тщательному обследованию.

Последствия .

Последствий, характерных только для операций по поводу ДМПП, как таковых не существует, однако большую проблему составляют состояния, общие для всех операций по поводу ВПС (постперикардиотомный синдром, аритмии, проблемы, связанные с раной) .

Различного рода нарушения ритма после операции по поводу дефекта межпредсердной перегородки отмечаются примерно у пятой части пациентов. При этом частота аритмий возрастает у пациентов с коррекцией в более позднем возрасте. В раннем послеоперационном периоде наиболее часто наблюдаются фибрилляция и трепетание предсердий, пароксизмальная предсердная тахикардия. Зачастую появление аритмий происходит через много лет после операции. Большинство случаев нарушений ритма клинически ничем не проявляются.

Наиболее частым видом послеоперационного нарушения ритма, из тех, что требуют лечения, является синдром слабости синусового узла (причиной является травмирование синоаурикулярного узла или нарушение его кровоснабжения в результате оперативного вмешательства), что может потребовать в дальнейшем имплантации искусственного водителя ритма. Не всегда представляется возможным отдифференцировать, является ли данное нарушение ритма последствием операции, или проявлением патологии проводимости, существующей еще до операции. С учетом данных о возможности отсроченного появления аритмий после операции по поводу ДМПП необходимо длительное диспансерное наблюдение пациентов после операции на предмет сохранности сердечного ритма.

Осложнения

Особых осложнений при выполнении операции по поводу неосложненного изолированного ДМПП не наблюдается, и основной операционный риск связан с обеднением малого круга кровообращения, использованием продуктов крови и наркозом. Поэтому следует отдельно уделить внимание этим проблемам, которые могут возникнуть при хирургическом лечении основных типов порока.

Первичный дефект устья. Данный вариант ДМПП входит в группу так называемых эндокардиальных дефектов. При данном пороке закономерно ожидать наличие патологии митрального клапана, что может незначительно влиять на функцию сердца, а может привести к развитию митральной недостаточности; в случае же прошивания створок клапана со временем может развиться его стеноз. В некоторых случаях тяжесть митральной дисфункции может потребовать транс-плантации клапана, иногда, как части первичного вмешательства. Наиболее распространенным осложнением операции по поводу первичного дефекта устья считается полная атриовентрикулярная блокада вследствие повреждения атриовентрикулярного узла.

Дефект предсердной перегородки в области венозного синуса . Излюбленная локализация этого варианта дефекта – рядом с отверстием верхней полой вены. При проведении атриотомии особое внимание уделяется профилактике повреждения синусового узла, однако, изредка это происходит, преимущественно при прошивании данной области. Ревизия отверстий всех легочных вен является непреложным правилом при выполнении операции вследствие довольно широкого распространения такой аномалии, как впадение одной легочной вены в верхнюю полую вену. Большая частота развития аритмий в послеоперационном периоде вынуждает рекомендовать проведение хирургической коррекции данного варианта ДМПП в более поздние сроки, чем оперируют при небольших вторичных дефектах.