Топографическая анатомия кисти.
Кожа ладонной поверхности плотна, молоподвижна и лишена волосяных луковиц и сальных желез. Эпителий состоит из нескольких десятков рядов. На ладони фиброзные перемычки делят жировую клетчатку на отдельные каналы. В области тенара и гипотенара клетчатка утрачивает свое ячеистое строение. Кожа тыльной поверхности кисти Эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная жировая клетчатка развита слабо и состоит в основном из рыхлой соединительной ткани.
Поверхностная фасция является продолжением фасции предплечья. В области возвышения I и V пальцев фасция представляет собой тонкий листок, покрывающий мышцы тенара и гипотенара. В средней части ладони расположена плотная треугольная пластинка - ладонный апоневроз, который делит среднюю часть ладони на 2 этажа: над- и подапоневротическое ладонное пространство. От лучевого и локтевого краев ладонного апоневроза к глубокой фасции отходят соединительнотканные тяжи, которые делят ладонь на три отдела: область тенара, гипотенара и срединное ладонное пространство. Между дистальным отделом ладонного апоневроза, сагиттальными перегородками и поперечной связкой головок пястных костей образуются комиссуральные отверстия, через которые воспалительные процессы в области ладони могут распространяться на тыл кисти.
Глубокая ладонная фасция (ладонная межкостная фасция) покрывает одноименные мышцы и вместе с ними образует дно кисти. Между глубокой фасцией и сухожилиями сгибателей расположена глубокая клетчаточная щель ладони, которая в 50% случаев через канал запястья сообщается с пространством Пирогова на предплечье. Через канал запястья проходит срединный нерв и сухожилия сгибателей. В дистальном направлении гной из срединной ладонной щели может проникнуть и в межпальцевые промежутки: через глубокую щель проходит глубокая ладонная артериальная дуга. Поверхностная клетчаточная щель ладони расположена между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей, покрытых общей фасциальной оболочкой. В ней располагается поверхностная артериальная дуга ладони и ветви срединного нерва.
На ладонной поверхности кисти различают наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем - располагаются мышцы гипотенара, глубокие ветви лучевой артерии и ветви лучевого нерва, по ходу которых гнойный экссудат может проникать в срединное ладонное пространство. Содержимым наружного фасциального ложа являются образования тенара. Через связочный аппарат запястья гнойно-воспалительный процесс из области тенара может распространиться на предплечье в пространство Пирогова, а в дистальном направлении по каналам червеобразных мышц - на тыл кисти.
На тыльной поверхности кисти расположены две фасции: поверхностная и глубокая. Поверхностная фасция находится между подкожной клетчаткой и сухожилиями разгибателей. Она является продолжением поверхностной фасции предплечья, с лучевого и локтевого краев кисти переходит соответственно в фасцию тенара и гипотенара. Глубокая фасция выстилает пястные кости и межкостные мышцы тыльной поверхности кисти. Кроме сухожилий разгибателей, в клетчаточном пространстве проходят сосуды и нервы тыла кисти.
ПАНАРИЦИЙ
Термин «панариций» используется в медицинской практике для обозначения ряда гнойно-воспалительных заболеваний, при которых развивается острое или хроническое воспаление структур пальцев. Гнойно-воспалительные заболевания кисти, учитывая важность анатомических особенностей органа, принято классифицировать по анатомическому принципу. Подобная систематизация позволяет выбрать наиболее рациональный метод хирургического лечения.
Классификация панариция
(Л. Г. Фишман, 1963; В.А. Попов, В.В. Воробьев,1986)
1. Кожный панариций.
2. Ногтевой панариций:
a) подногтевой;
b) околоногтевой;
c) паронихия.
3. Подкожный панариций.
4. Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит):
a) I и IV пальцев;
b) II, III и IV пальцев.
5. Костный панариций:
a) острый;
b) хронический.
6. Суставной панариций (гнойный бурсит).
7. Костно-суставной панариций.
8. Пандактилит.
По этиологии и патогенезу, клинике и исходам также различают неосложненные (кожный, подкожный, паронихия, подногтевой) и осложненные (сухожильный, суставной, костный, пандактилит) формы заболевания.
Чаще возникает панариций пальцев правой кисти, главным образом I-III, что объясняется их высокой функциональной нагрузкой и более частым травмированием. У большинства больных патологический процесс локализуется в области дистальной фаланги. Почти для каждого случая данного заболевания характерен определенный вид микротравмы. Так, при подногтевом панариции наиболее частой микротравмой является заноза, при паронихии - травма при маникюре и т.д. Определенное значение имеет и характер профессиональной деятельности больных. Особый вид панариция как «профессионального» заболевания, отличающегося острым развитием и тяжелым течением, отмечается у медицинских работников (прозекторы, медицинские сестры, хирурги, бактериологи). Тяжело протекает панариций у лиц, работающих в мясной или рыбной промышленности. Вследствие переохлаждения, длительного воздействия насыщенных солевых растворов, повышенной влажности и других факторов происходит бурное развитие инфекции после микротравмы с выраженным болевым синдромом и быстрым распространением воспалительного процесса на кисть с последующим вялым заживлением раны.
Указанные выше обстоятельства обусловливают важностьпрофилактики панариция,которая включает в себя профилактику микротравматизма и предупреждение развития инфекции при микротравме. Задача медицинского персонала по профилактике травматизма состоит в проведении санитарно-гигиенического анализа и участии в разработке соответствующих мероприятий. Для предупреждения развития инфекции при микротравмах должно быть предусмотрено: правильное оказание само- и взаимопомощи непосредственно после травмы, своевременное обращение пострадавших в пункты первой медицинской помощи, правильное оказание первой медицинской помощи и обеспечение этапной квалифицированной помощи до выздоровления.
Первая медицинская помощи при микротравмах часто предопределяет их исход, поэтому при наличии мелких ссадин, царапин и уколов на кисти и пальцах необходима тщательность и строгая последовательность действий. Первоначально необходимо очистить кожу и провести обработку зоны повреждения антисептиками. Для закрытия мелких ран можно использовать различные клеи медицинского назначения, например БФ-6 или бактерицидный лейкопластырь. После оказания первой помощи необходимо дать рекомендации о дальнейшем режиме и уходе за раной. Проведение мероприятий по выполнению техники безопасности, чёткая организация труда, а также соблюдение правил личной гигиены, умение оказывать само- и взаимопомощь при микротравмах, как правило, обеспечивают действенную профилактику и снижение числа нагноительных заболеваний пальцев кисти.
КОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ
Является наиболее легкой формой гнойной инфекции пальцев кисти, при которой воспалительный процесс локализуется между сосочковым слоем кожи и эпидермисом и чаще всего поражает дистальную фалангу. В 80% всех случаев заболевания воспалительный процесс локализуется на ладонной поверхности пальца.
Клинически заболевание проявляется отслойкой эпидермиса, под которым просвечивает серозный, гнойный или геморрагический выпот. По мере развития воспалительного процесса появляется и нарастает боль в пальце, которая носит постоянный пульсирующий характер. Интенсивность боли определяется давлением экссудата на нервные окончания пальца. Иногда возможно развитие лимфангита, что сопровождается изменениями общего состояния больного. Движения пальца, как правило, не ограничены.
Лечение только оперативное. Для выполнения операции анестезии не требуется. После широкой обработки операционного поля производят иссечение отслоенного эпидермиса с последующей обработкой раневой поверхности и антисептиками. При неосложненном течении послеоперационного периода на 3-4-й день происходит образование здорового эпидермиса в зоне оперативного вмешательства.
НОГТЕВОЙ ПАНАРИЦИЙ
Объединяет три самостоятельные формы заболевания: паронихию, околоногтевой и подногтевой панариций.
Паронихия – заболевание, при котором происходит воспаление валика, окружающего основание ногтя. Наиболее часто возникает при неосторожном выполнении маникюра или образовании заусениц. Различают две формы заболевания: поверхностную (субэпидермальную), представляющую по существу тыльный кожный панариций дистальной фаланги; глубокую - при которой гной скапливается под околоногтевым валиком. При прогрессировании процесса гной распространяется под всю ногтевую пластинку, вызывая ее отслойку, что приводит к развитию подногтевого панариция. Клинические проявления заболевания возникают, как правило, на 3-5-й день после микротравмы и характеризуются появлением гиперемии и отека в области валика ногтя. В последующем воспаленный участок кожного валика отслаивается от подлежащего ногтя и образуется щель, через которую выделяется гной. Боли в начале заболевания незначительны, температура тела чаще нормальная, общее состояние не страдает. Характерным симптомом паронихии является болезненность под ногтевым валиком при надавливании на дистальную часть ногтевой пластинки. При поверхностной форме паронихии нередко происходит самопроизвольное вскрытие гнойника, при этом боли и воспалительные явления стихают. Однако в большинстве случаев самопроизвольное вскрытие не обеспечивает полноценного дренирования гнойной полости, что сопровождается рецидивированием воспалительного процесса. При отказе от хирургического лечения и продолжении консервативной терапии заболевание приобретает затяжной характер. При поверхностной форме паронихии производят отслойку и подрезание эпонихии с последующим промыванием полости растворами антисептиков. У большинства больных воспалительные явления ликвидируются через 2-3 дня.
Околоногтевой панариций - заболевание тыльной поверхности дистальной фаланги пальца, при котором гнойный процесс локализуется в валиках, расположенных у боковых краев ногтевой пластинки. В ранней стадии заболевания на ограниченном участке ногтевого валика появляется гиперемия и отек. Интенсивность боли умеренная. Пораженный край ногтевого валика как бы приподнимается над краем ногтя, под эпидермисом видно скопление гноя. Производят вскрытие абсцесса полуовальным разрезом, отступя от боковой поверхности околоногтевого валика на 1-2 мм, после чего наступает быстрое купирование воспалительного процесса. При несвоевременном лечении процесс может распространяться до надкостницы с развитием костного панариция.
Подногтевой панариций – заболевание, при котором воспалительный процесс, локализующийся под ногтевой пластинкой, может быть ограничен небольшим участком либо вызвает отслойку всей ногтевой пластинки. Причиной развития заболевания в большинстве случаев является первичное инфицирование (занозы или колотые раны) – первичный подногтевой панариций. В некоторых случаях воспалительный процесс развивается как осложнение других форм панариция или в результате нагноения подногтевой гематомы – вторичный подногтевой панариций. Основным симптомом данного заболевания является сильная боль, которая иногда носит пульсирующий характер. Интенсивность боли увеличивается по мере нарастания воспалительного процесса и резко усиливается при надавливании на ногтевую пластинку. Лечение оперативное.
ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ
Заболевание, при котором происходит воспаление подкожной клетчатки пальцев, является наиболее частым воспалительным процессом кисти. В 80-85% случаев подкожный панариций локализуется на ладонной поверхности дистальных фаланг пальцев.
В связи с анатомическими особенностями воспалительный процесс распространяется в глубь тканей, накапливающийся в ячейках экссудат сдавливает нервные окончания, что вызывает сильную боль. Интенсивность болей постепенно нарастает, однако больной, как правило, решается обратиться к врачу только после первой бессонной ночи. При осмотре наблюдается отек пораженной фаланги, при локализации процесса в области основной фаланги - выраженная отечность тыльной поверхности пальца. Больной держит кисть в приподнятом положении, поскольку опускание руки вызывает резкое усиление боли. Кожные покровы ладонной поверхности блестящие с матовым оттенком, кожный рисунок сглажен. По мере прогрессирования заболевания может появиться нерезко выраженная гиперемия. Отек и гиперемия маскируют истинную локализацию зоны воспаления, поэтому для топической диагностики используют пуговчатый зонд, при помощи которого по зоне максимальной болезненности определяют очаг поражения. Общее состояние больных при данном заболевании изменяется незначительно, гипертермия не превышает 38,00 С. При переходе процесса в стадию гнойного воспаления показано оперативное лечение, объем которого обусловлен локализацией воспалительного процесса.