Дополнительные методы обследования
Рентгенография (-скопия) показывает скопление жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина определяется количеством жидкости и ее расположением. При этом затемнение легочного поля нарастает. Скопление жидкости при экссудативном плеврите не имеет горизонтального уровня. При пиопневмотораксе над горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости отмечается слой свободного воздуха.
Торакоскопия – эндоскопический метод визуальной оценки, позволяющий определить объем, характер имеющегося экссудата, а также степень воспалительных изменений париетальной и висцеральной плевры. Данный метод наиболее информативный при свободных экссудативных плевритах.
Пробная пункция плевральной полости позволяет определить характер экссудата и провести бактериологическое исследование.
Лабораторные методы. При исследование крови отмечается увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При микроскопии мочи выявленные изменения не специфичны и характеризуются наличием белка и цилиндров.
ЛЕЧЕНИЕ
Организация и проведение лечебного процесса при эмпиеме плевры должно основываться на следующих принципах :
1 Применение рациональной комплексной антибактериальной терапии. В процессе лечения следует ориентироваться на бактериологический посев с определением состава микрофлоры и антибиотикограммы.
2 Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на коррекцию электролитного кислотно-щелочного состояния крови, дезинтоксикацию, ликвидацию расстройств микроциркуляции, замещение энергетических затрат, коррекция гипопротеинемии, анемии и др.
Основной задачей хирургического вмешательства является устранение и эффективное лечение патологических процессов, способствующих возникновению или дальнейшему развитию эмпиемы плевры. Сюда относится хирургическая обработка раны, ликвидация гемоторакса, удаление инородных тел, вскрытие и дренирование гнойных очагов в других органах и тканях.Основной целью санации является удаление экссудата, расправление легкого и заращение плевральной полости. Санация плевральной полости в зависимости от особенностей процесса производят закрытыми или открытыми методами.
Основным методом лечения эмпиемы является закрытый, при котором не производят вскрытия плевральной полости. При открытом методе выполняют широкий разрез (торакотомия) для удаления экссудата, фибрина и шварт.
Закрытый метод начинают с плевральных пункций. Точку для пункции выбирают по месту наибольшей тупости, типичная точка расположена в седьмом или восьмом межреберье по задней аксиллярной линии. При ограниченных плевритах, небольшом скоплении экссудата точка для пункции намечают с рентгенологом при рентгеноскопии грудной клетки. К пункции готовятся как к операции, а при выполнении манипуляции аспирируют экссудат для создания отрицательного давления, вводят антибактериальные препараты и протеолитические ферменты.
Если после повторных пункций вакуум не создается, легкое, по данным рентгенологического контроля, не расправляется, показаны введение межреберного дренажа с аспирацией экссудата. Для этого, после обезболивания седьмого или восьмого межреберного промежутка на уровне задней аксиллярной линии, троакаром пунктируют плевральную полость, стилет удаляют. Через трубку троакара в полость вводят дренажную трубку. После удаления троакара дренажная трубка герметично подшивается к коже грудной стенки. Дренирование может осуществляться по типу пассивного оттока по Бюлау или с помощью активной аспирации, для чего чаще всего используют водоструйный отсос. Степень разряжения при активной аспирации определяется по эффективности расправления легкого, но она не должна превышать 10-20 мм рт. ст. Чтобы не было пролежней или свищей, через 10-12 дней дренажи вводят в другое место. Достаточно эффективным способом санации при острых гнойных плевритах является выполнение манипуляции с использованием метода торакоскопии. При необходимости используют 2-3 плевральных дренажа, через которые постоянно промывают полость плевры.
Открытый метод применяют при неэффективности закрытых методов и показаниями для его использования являются:
-септические или анаэробные плевриты;
-наличие крупного бронхиального свища, при котором невозможно создать отрицательное давление методом активной аспирации;
-фиксация нерасправившегося легкого спайками,
-множественные абсцессы (гангрена) легкого,
-развитие тяжелых внутриплевральных осложнений (кровотечение) при использовании закрытых методов лечения и др.
Этапы открытого метода хирургического лечения острых гнойных плевритов:
1 Торакотомия.
2 Эвакуация экссудата фибринозных масс.
3 Ревизия плевральной полости.
4 Рассечение сращений между париетальной и висцеральной плеврой (декортикация).
5 Санация и дренирование плевральной полости.
6 Ушивание операционной раны.
При наличии внутриплевральных осложнений операцию дополняют:
- ушиванием бронхиального свища,
- пневмоабсцессотомией (вскрытие абсцесса легкого),
- краевой резекцией легкого,
- сегментарной резекцией легкого,
- лобэктомией,
- билобэктомией,
- пульмонэктомией.
К тяжелым осложнениям острой эмпиемы плевры относят медиастенит, гнойный перикардит, остеомиелит ребер, флегмону грудной стенки, генерализацию инфекции с метастазированием абсцессов в другие органы, сепсис.
Переход острой эмпиемы плевры в хроническую ориентировочно происходит через 8 недель и наблюдается в 10% случаев. При хронической эмпиеме прогрессирует гнойная интоксикация. Периодически обостряется процесс, усиливаются боли в груди, повышается температура, развивается истощение. В связи с интоксикацией и гипоксией утолщаются концевые фаланги пальцев рук, иногда они приобретают вид «барабанных палочек». Нарастают дистрофические процессы в паренхиматозных органах. Для уточнения характера и распространенности процесса, выбора метода лечения необходимо выполнение томограммы, контрастной пневмографии, бронхографии, бронхоскопии.
Возможность излечения хронической эмпиемы консервативными методами нереальна, а цель хирургической операции – удаление гнойного мешка и расплавления легкого. Этому отвечает плеврэктомия с декортикацией легкого. При широко открытой плевральной полости прибегают к торакопластике после предварительной тампонады полости эмпиемы по Вишневскому. При необратимых изменениях в легком выполняется плевропульмонэктомия.
Летальность при эмпиеме плевры составляет от 5,0 до 20,0%
ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Лимфатические сосуды перикарда связаны со средостением, диафрагмой и грудиной, поэтому воспалительный процесс, развивающийся в этих анатомических образованиях, а также в верхнем этаже брюшной полости при прогрессировании вовлекать околосердечную сумку, приводя к возникновению острого перикардита. Возможен также и гематогенный путь инфицирования.
Перикардит, развившийся на фоне какого-либо заболевания, является его осложнением. Воспаление в перикарде может возникнуть изолированно или в сочетании с эндо- и миокардитом.
КЛИНИКА
Симптомы острого перикардита могут быть затушеваны основным заболеванием. Обычно при выраженном перикардите наблюдают кашель, головная боль, тошнота, потеря аппетита. Симптомами, обусловленными сдавлением сердца, являются тяжелая одышка, боли в области сердца, учащение пульса и снижение артериального давления. При значительном по объему выпоте возникают своеобразные нарушения гемодинамики, известные под названиями «парадоксальный пульс» и «парадоксальное давление». На высоте вдоха за счет растяжения перикарда возникает повышение АД, улучшение наполнения и урежение пульса. В момент выдох эти показатели возвращаются к исходному уровню.
При обследовании определяют увеличение границ сердца и ослабление его тонов. Вены шеи набухшие. Печень увеличена. На ЭКГ – уменьшение вольтажа зубцов. При рентгенологическом обследовании – треугольная форма сердца и ослабление пульсации. В крови обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
ЛЕЧЕНИЕ
Проводят прежде всего лечение основного заболевания. Применяют нестероидные противовоспалительные средства, при неэффективности – грюкокортикоидные гормоны. Пункцию перикарда проводят с диагностической и лечебной целью. Наиболее безопасной является пункции по Ларрею или Марфану. Пункция по Ларрею осуществляется через угол, образованный мечевилным отростком и VI ребром слева под местной анестезией. При проведении пункции по Марфану иглу вкалывают у верхушки мечевидного отростка и продвигают косо вверх по задней поверхности грудины до перикарда. Если повторные пункции и промывание полости перикарда не сопровождаются улучшением состояния больного, снижением температуры тела и нормализацией показателей крови, то выполняется открытое дренирование перикарда. Межреберные доступы для вскрытия и дренирования перикарда не показаны, так как узость операционного поля создает опасность повреждения внутренней грудной артерии, вены или плевры, а в послеоперационном периоде не обеспечивает адекватного дренирования. Этих недостатков можно избежать, используя доступы с резекцией одного или нескольких ребер, вскрывая сумку в наиболее низком ее отделе. При констриктивном перикардите показана перикардэктомия. При этом необходимо помнить, что клиническое улучшение возможно не раньше, чем через шесть недель после операции.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
1.Больной К., 45 лет, госпитализирован с жалобами на резкие боли в верхних отделах живота, тошноту. За восемь часов до обращения внезапно появились «кинжальные» боли в эпигастрии, слабость, однократно была рвота съеденной пищей, после которой характер болей не изменился. Принял анальгин и но-шпу, боли несколько уменьшились, но полностью не прошли. Состояние удовлетворительное. Пульс 92 в минуту, АД 120\70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в верхних отделах, где определяется умеренно выраженное напряжение мышщ передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Температура 37,1о С. Лейкоцитоз 12,5х109\л. На обзорной Ro-грамме органов брюшной полости определяется серп газа под правым куполом диафрагмы. Сформулируйте диагноз. Определите тактику лечения.
2.Больная Н.,18 лет, госпитализирована в экстренном порядке через 13 часов от появления болей в животе. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс 84 в минуту, АД 110\70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в нижних отделах, больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах. Сформулируйте диагноз. Определите тактику лечения.
3. Больная Ф., 77 лет, госпитализирована в экстренном порядке через 28 часов от начала заболевания с диагнозом «Ущемленная бедренная грыжа». При поступлении состояние тяжелое. Язык сухой. Пульс 100 в минуту, АД 90\60 мм.рт.ст. Живот не вздут, в акте дыхания участвует поверхностно, резко болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительны. Ниже паховой связки справа определяется грыжевое выпячивание до 3,0 см в диаметре, резко болезненное при пальпации, в брюшную полость не вправляется. В анализе крови – эр. 5,0х1012\л, Нв 156 г\л, Ht 54%, лейкоциты 16,2х109\л . Оперирована через 30 минут от поступления. Срединная лапаротомия. В брюшной полости во всех отделах мутный серозно-геморрагический выпот с пленками фибрина. Тонкая кишка на расстоянии 1 метра от связки Трейца резко раздута, гиперемирована. Ущемляющее кольцо рассечено. Извлеченная петля тощей кишки на протяжении 5,0 см багрово-черного цвета. Сформулируйте диагноз при поступлении. Укажите ошибки в лечении больной на предоперационном этапе. Определите объем оперативного вмешательства. Сформулируйте диагноз после операции.
4. Больной Ф.,37 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение через 7 суток от начала заболевания по поводу внебольничной пневмонии нижней доли справа. Состояние средней тяжести. Температура 37,80 С. В анализе крови – эр. 3,0х1012\л, Нв 86 г\л, лейкоциты 12,2х109\л. Пульс 90 в минуту, АД 110\80 мм.рт.ст. ЧДД 20-22 в минуту. При аускультации дыхание в нижних отделах справа ослабленное, выслушиваются единичные сухие и влажные хрипы. Ro-логически – затемнение нижней доли справа, жидкость в синусе. Больному назначена антибактериальная, инфузионная терапия. Через сутки после госпитализации внезапно ухудшилось, появились резкие боли в грудной клетке. Состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влажные. ЧДД 36 в минуту, дыхание поверхностное. Пульс 120 в минуту, АД 90\50 мм.рт.ст. Ваш предположительный диагноз, тактика обследования и лечения.
Тестовый контроль:
1. По распространенности процесса различают перитонит: а – местный, б – разлитой, в – ограниченный, г – осумкованный, д – генерализованный.
2. Укажите заболевания, которые могут быть привести к развитию перитонита: а – острый аппендицит, б – ущемленная грыжа, в – хронический колит, г – панкреонекроз, д – перфоративная язва.
3. По виду экссудата различают перитониты: а – гнойный, б – желчный, в – серозный, г – каловый, д – некротический.
4. Общие принципы оперативного лечения перитонита: а – устранение источника перитонита, б – резекция большого сальника, в – лаваж брюшной полости, в – дренирование брюшной полости, д- интубация тощей кишки.
5. Перечислите стадии разлитого перитонита: а – начальная, б – реактивная, в – токсическая, г – компенсированная, д – терминальная.
6. Для промывания брюшной полости при перитоните используют: а – изотонический раствор хлорида натрия, б – раствор хлоргексидина, в – антибиотики, г – ферментативные препараты, д – раствор фурациллина.
7. Ферментативный перитонит развивается в результата: а – острого аппендицита, б – перфоративной язвы, в- панкреонекроза, г – повреждения селезенки, д – острой кишечной непроходимости.
8. Оптимальный вид обезболивания при оперативных вмешательствах по поводу перитонита: а – внутривенный наркоз, б – инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому, в – эпидуральная анестезия, г – тотальная внутривенная анестезия с использованием миорелаксантов.
9. Микробиологическая характеристика перитонита (возбудители, имеющие наибольшее этиологическое значение): а – кишечная палочка, б – бифидобактерии, в – бактероиды, г – стафилококки, д – грибы рода кандида.
10. Какие рентгенологические методы исследования могут быть использованы для диагностики перитонита: а – холецистография, б – ирригоскопия, в – обзорная рентгенография брюшной полости, г – пиелография, д – рентгеноскопия желудка.
11. Перечислите наиболее характерные жалобы больных с перитонитом: а – боли в животе, б – одышка, в – тошнота, г -повышение температуры, д – сердцебиение.
12. Перечислите антибактериальные препараты, которые могут использоваться для лечения перитонита: а – стрептомицин, б – олететрин, в – метронидазол, г – ципрофлоксацин, д – рифампицин.
13. Перечислите симптомы, которые являются характерными для разлитого перитонита: а – болезненность при пальпации живота, б – напряжение мышц передней брюшной стенки, в – участие передней брюшной стенки в акте дыхания, г – положительный симптом Щеткина-Блюмберга, д – притупление перкуторного звука в отлогих местах.
14. Осложнения разлитого перитонита: а – формирование абсцессов брюшной полости, б – сепсис, в - парез кишечника, г – гемоперитонеум, д – эвентрация.
15. Изменения со стороны периферической крови, развитие которых характерно для перитонита: а – лейкоцитоз, б - увеличение СОЭ, в – уменьшение гематокрита, г – увеличение гематокрита, д – тромбоцитопения.
16. Факторами развития эндотоксикоза при перитоните являются: а -накопление в кровеносном русле микробных токсинов; б- распад тканей с накоплением продуктов некролиза и аутолиза; в – преобладание процессов анаболизма над катаболизмом; г - преобладание процессов катаболизма над анаболизмом; д - увеличение концентраций промежуточных и конечных продуктов нормального обмена.
17. Эндоскопический метод диагностики перитонита: а – гастроскопия, б – лапароскопия, в – колоноскопия, г – холедохоскопия, д – ректоскопия.
18. Показаниями для лапаростомии являются: а - разлитой перитонит в токсической и терминальной стадии, б – распространенный послеоперационный перитонит, обусловленный несостоятельностью анастомозов, в – анаэробный перитонит, г – флегмона передней брюшной стенки, д – перитонит аппендикулярного происхождения.
19. Этапные санации брюшной полости при токсической и терминальной стадии разлитого перитонита проводятся, как правило, с интервалом: а – 12 часов, б – 12-24 часа, в – 24-48 часов, г – 48-72 часа, д – свыше 48 часов.
20. Варианты завершения оперативного вмешательствапри распространенном перитоните: а - дренирование брюшной полости с глухим швом лапаротомной раны; б – глухой шов лапаротомной раны без дренирования брюшной полости, в - проточный или фракционный перитонеальный лаваж, г - пролонгированная релапаротомия, д - лапаростомия.
21. Ограниченное скопление гноя в плевральной полости называется: а гидроторакс, б- пневмоторакс, в- абсцесс, г- гемоторакс, д -гидропневмоторакс.
22. Причиной развития эмпиемы плевры является: а - абсцедирующая пневмония, б - хронический бронхит, в - бронхиальная астма, г- спонтанный пневмоторакс, д- бронхоэктатическая болезнь.
23. Перечислите методы инструментального исследования при подозрении на эмпиему плевры: а – Ro-графия легких; б – пункция плевральной полости; в – торакоскопия; г – бронхоскопия; д – томография.
24. Перечислите признаки пиопневмоторакса: а – выраженный болевой синдром; б – отсутствие болей в грудной клетке; в – одышка в покое; г – наличие уровня жидкости в плевральной полости при Ro-логическом исследовании; д – снижение показателей гемодинамики.
25. Оптимальный метод лечения хронической эмпиемы плевры: а – плевральные пункции; б – введение в плевральную полость антисептиков; в – физиотерапевтическое лечение; г – ранняя декортикация; д – антибактериальная терапия.